院感质控检查总结ppt课件
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院感质控检查反馈.pptx
中国（医院感染管理学） 凡住院病人和医院职工因在医院期间
遭遇而引起的任何显示症状的疾病，不论 受害者在医院期间是否出现症状 国际新的趋势
医院相关感染：包括一切与医院或医 疗活动相关的感染，不再强调“医院获得”
医疗护理相关感染：除医院外，还包 括各种提供医疗护理服务的机构如老年护 理院、救护车…
第2页/共23页
第16页/共23页
• 世界在改变 • 感染的对象 • 医疗技术与方法 • 微生物及其入侵途径 • 感染的常见类型、发病机制 • 循证医学的证据
第17页/共23页
创立和推广医院感染“零宽容” 任重道远
我们院感管理人员和医务人员需 要转变观念，改变行为共创医院 “零宽容”。
第18页/共23页
我们的责任 确保病人及医护人员免遭医院感染
辐射台面有碘伏痕迹没有及时擦拭， 4月份空气培养无检测单， 聚血盆失效期书写不规范 。
器械清洁度：个别吸引器管内壁棉签擦拭有少许污迹
输液室 操作前后无洗手 医疗垃圾未放置医疗废物筒内
第12页/共23页
பைடு நூலகம்
总结存在的问题
管理层面：
科室的重视程度不够，重视程度差异，停留在一般监测 上，控制和管理措施推动较少，经济因素制约。
新生 治疗盘里肝素钠和杂物放在同一个无菌巾里 儿室 无菌物品柜有灰尘，个别无菌物品没有定点放置
温奶车有奶汁没有及时清洁。
分娩 处置室防护用品不齐、拖把没有做好标识。 室 仓库物品摆放较乱、一次性用物未拆包装盒放在走廊。
镊子筒没有按时间先后循环使用，容易造成浪费
产前 治疗盘没有及时整理，止血带未做好一人一用一消毒。 病区 检查台臀垫未及时清理有血迹；检查室使用生活垃圾袋不规范
亮点
二病 区
遭遇而引起的任何显示症状的疾病，不论 受害者在医院期间是否出现症状 国际新的趋势
医院相关感染：包括一切与医院或医 疗活动相关的感染，不再强调“医院获得”
医疗护理相关感染：除医院外，还包 括各种提供医疗护理服务的机构如老年护 理院、救护车…
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• 世界在改变 • 感染的对象 • 医疗技术与方法 • 微生物及其入侵途径 • 感染的常见类型、发病机制 • 循证医学的证据
第17页/共23页
创立和推广医院感染“零宽容” 任重道远
我们院感管理人员和医务人员需 要转变观念，改变行为共创医院 “零宽容”。
第18页/共23页
我们的责任 确保病人及医护人员免遭医院感染
辐射台面有碘伏痕迹没有及时擦拭， 4月份空气培养无检测单， 聚血盆失效期书写不规范 。
器械清洁度：个别吸引器管内壁棉签擦拭有少许污迹
输液室 操作前后无洗手 医疗垃圾未放置医疗废物筒内
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பைடு நூலகம்
总结存在的问题
管理层面：
科室的重视程度不够，重视程度差异，停留在一般监测 上，控制和管理措施推动较少，经济因素制约。
新生 治疗盘里肝素钠和杂物放在同一个无菌巾里 儿室 无菌物品柜有灰尘，个别无菌物品没有定点放置
温奶车有奶汁没有及时清洁。
分娩 处置室防护用品不齐、拖把没有做好标识。 室 仓库物品摆放较乱、一次性用物未拆包装盒放在走廊。
镊子筒没有按时间先后循环使用，容易造成浪费
产前 治疗盘没有及时整理，止血带未做好一人一用一消毒。 病区 检查台臀垫未及时清理有血迹；检查室使用生活垃圾袋不规范
亮点
二病 区
院感质控ppt课件
反馈处理
定期对整改情况进行督查，确保问题得到有效解决。
整改跟踪
根据数据分析结果和实际情况，设定明确的院感质控目标。
目标设定
制定详细的工作计划，包括具体任务、责任人、时间节点等。
工作计划
定期对工作计划执行情况进行评估，根据实际效果调整工作策略。
持续改进
THANKS
感谢您的观看。
负责制定院感质控管理方针、政策，审批相关文件，监督执行情况。
领导小组
负责院感质控管理日常工作，组织、协调、监督、检查、考核全院各部门院感质控工作。
管理部门
负责各自专业领域的院感质控标准制定、培训、检查、分析、反馈及整改等工作。
专业技术小组
制定院感质控管理相关规章制度，包括感染防控、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
05
CHAPTER
重点部门风险点识别与防控策略部署
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，对血液透析机、产床等设备进行定期消毒，确保环境安全。
患者筛查
对血液透析患者、产妇等进行感染性疾病筛查，确保患者安全。
医护人员防护
为医护人员配备必要的防护用品，如手套、口罩等，降低职业暴露风险。
06
CHAPTER
清洗消毒设备配置
清洗消毒操作规范
清洗消毒效果评价
追溯体系建设
抽查医务人员清洗消毒操作过程，包括器械分类、预处理、清洗、消毒等环节是否符合规范要求。
定期对清洗消毒后的医疗器械进行质量检查，包括外观、功能等方面，确保清洗消毒效果达标。
建立完善的医疗器械清洗消毒追溯体系，记录清洗消毒过程的关键信息，实现全程可追溯。
03
手卫生知识培训
定期开展手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。
定期对整改情况进行督查，确保问题得到有效解决。
整改跟踪
根据数据分析结果和实际情况，设定明确的院感质控目标。
目标设定
制定详细的工作计划，包括具体任务、责任人、时间节点等。
工作计划
定期对工作计划执行情况进行评估，根据实际效果调整工作策略。
持续改进
THANKS
感谢您的观看。
负责制定院感质控管理方针、政策，审批相关文件，监督执行情况。
领导小组
负责院感质控管理日常工作，组织、协调、监督、检查、考核全院各部门院感质控工作。
管理部门
负责各自专业领域的院感质控标准制定、培训、检查、分析、反馈及整改等工作。
专业技术小组
制定院感质控管理相关规章制度，包括感染防控、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
05
CHAPTER
重点部门风险点识别与防控策略部署
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，对血液透析机、产床等设备进行定期消毒，确保环境安全。
患者筛查
对血液透析患者、产妇等进行感染性疾病筛查，确保患者安全。
医护人员防护
为医护人员配备必要的防护用品，如手套、口罩等，降低职业暴露风险。
06
CHAPTER
清洗消毒设备配置
清洗消毒操作规范
清洗消毒效果评价
追溯体系建设
抽查医务人员清洗消毒操作过程，包括器械分类、预处理、清洗、消毒等环节是否符合规范要求。
定期对清洗消毒后的医疗器械进行质量检查，包括外观、功能等方面，确保清洗消毒效果达标。
建立完善的医疗器械清洗消毒追溯体系，记录清洗消毒过程的关键信息，实现全程可追溯。
03
手卫生知识培训
定期开展手卫生知识培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。
院感质控(共13张PPT)
第二页，共13页。
院感质控内容(nèiróng)
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、
压力容器、清洗(qīngxǐ)后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程
第十页，共13页。
每月考核(kǎohé)
1、日常考核(kǎohé)占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%
）。
第十一页，共13页。
一票否决项
1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标(dá biāo)； 3、手卫生正确率及依从性不达标(dá biāo)； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字
1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性（门诊、病房）；
2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊
级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐
药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放(cúnfàng)、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问
第六页，共13页。
重点(zhòngdiǎn)科室院感质控
手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理 ；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科 手术切口预防性用药时机；无菌操作
产科：外科手卫生；产房空气监测；产床 (chǎn chuánɡ)及物表的沙门菌监测；一次性 物品的全程管理；
血透室：透析用水、透析液的微生物监测、 内毒素监测；感染病人与非感染病人分区 透析；一次性透析器全程使用；
院感质控
院感科xxx
第一页，共13页。
院感质控标准(biāozhǔn)
院感质控内容(nèiróng)
1.组织制度 ：院感质控小组、院感相关制度 2.科室布局：布局流程合理， 3.手卫生 ：洗手、卫生手、外科手正确率、依从性 4.医院感染监测：医院感染病例监测、物表、空气、手、
压力容器、清洗(qīngxǐ)后内镜、医疗用水 5.抗菌药物：预防性抗菌药物使用时机、品种选择、疗程
第十页，共13页。
每月考核(kǎohé)
1、日常考核(kǎohé)占70%； 2、培训占10%； 3、现场提问占20%（医疗、护理各占10%
）。
第十一页，共13页。
一票否决项
1、院感病例的漏报、迟报； 2、病原学送检率不达标(dá biāo)； 3、手卫生正确率及依从性不达标(dá biāo)； 4、院感质控不到位；（科主任、护士长签字
1、重点查看手卫生的正确率及手卫生的依从 性（门诊、病房）；
2、医院感染病例诊断 上报及漏报 3、病原学送检率（非限制级、限制级、特殊
级） 4、消毒隔离：消毒液、一次性耗材、多重耐
药菌病人的隔离、登记本； 5、医疗废物：分类、存放(cúnfàng)、交接 6、查看培训课件、签到、考试卷、提问
第六页，共13页。
重点(zhòngdiǎn)科室院感质控
手术室：外科手卫生；外科手术器械的管理 ；空气监测、外科手的化脓菌监测；外科 手术切口预防性用药时机；无菌操作
产科：外科手卫生；产房空气监测；产床 (chǎn chuánɡ)及物表的沙门菌监测；一次性 物品的全程管理；
血透室：透析用水、透析液的微生物监测、 内毒素监测；感染病人与非感染病人分区 透析；一次性透析器全程使用；
院感质控
院感科xxx
第一页，共13页。
院感质控标准(biāozhǔn)
医院感染与检验质控 PPT课件
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11
二、医疗废弃物管理
五大类
– 感染性废物 – 病理性废物 – 损伤性废物 – 药物性废物 – 化学性废物
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12
医疗机构对医疗废物的管理职责
建立健全管理责任制，
明确负责人 ——法定代表人或主要负责人
成立医疗废物管理机构
——总务后勤为主，护理部门协助，院感办监督
规程情况， ⑷使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭，更
换频次， 容器更换频次，容器灭菌， ⑸感染性敷料是否密闭放置并消毒处理。
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20
消毒隔离考评内容
(五)医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医 疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器 具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和 用品必须达到消毒要求。
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8
一次性用品管理
3.库存时要求专室存放、专人管理，离地、离墙上架， 标识清楚。
4. 有验收、发放、回收登记制度且各种记录完整。
5.一次性用品用后由卫生行政部门指定的单位统一收 回处理，不得有流失。
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9
对所购进的一次性物品进行登记造册， 登记内容包括
• 每次到货时间 • 生产厂家、 • 供货单位、 • 产品名称、 • 数量、规格、单价、 • 产品批号、 • 消毒或灭菌日期、 • 失效期、出厂日期、 • 卫生许可证号、 • 供需双方经办人姓名等
确定保证其管理机制正常运行的监控部门或专（兼）职
人员
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13
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14
医疗废弃物
• 容量达3/4时必须及时扎紧或密封，暂存于 专用周转箱内；
医院感染管理质控年终总结PPT
试验结果合理选用抗菌药物，提高治疗效果。
建立抗菌药物使用评价和奖惩机制
03
定期对医务人员的抗菌药物使用情况进行评价和奖惩
，激励其规范用药行为。
建立多部门协作机制，形成合力
加强医院感染管理委员会 建设
成立医院感染管理委员会，明确各部门职责 和任务分工，形成多部门共同参与医院感染 管理的良好氛围。
建立定期沟通和协调机制
部分医务人员对医院感染认识不足
缺乏医院感染防控意识
部分医务人员对医院感染的重要性认 识不足，缺乏防控意识，可能导致感 染风险增加。
培训不足
医务人员接受医院感染相关培训不足 ，对感染防控措施掌握不够全面，影 响防控效果。
医院感染监测体系有待完善
监测手段单一
当前医院感染监测手段相对单一 ，缺乏多元化的监测方法，可能 漏掉一些潜在感染病例。
开展医院感染预防与控制培训
加强医务人员培训
01
针对不同岗位和专业的医务人员，开展医院感染预防与控制知
识培训，提高医务人员防控意识和能力。
患者及家属健康教育
02
通过开展健康讲座、提供宣传资料等方式，对患者及家属进行
医院感染防控知识教育，提高患者自我保护意识。
新员工岗前培训
03
对新入职员工进行医院感染防控知识岗前培训，确保新员工掌
数据分析不足
对监测数据的分析不够深入，难 以及时发现感染趋势和危险因素 ，影响防控策略的制定。
抗菌药物使用管理存面存在不规范行为，如超量使用、不按时使用 等，可能导致耐药菌的产生。
监管不到位
对抗菌药物使用的监管力度不够，缺乏有效的评估和反馈机制，使得管理漏洞 难以得到及时纠正。
提高预警和应急处理能力
建立医院感染预警机制，及时发现并处理医院感染暴发或流行趋势，保障患者安全。
建立抗菌药物使用评价和奖惩机制
03
定期对医务人员的抗菌药物使用情况进行评价和奖惩
，激励其规范用药行为。
建立多部门协作机制，形成合力
加强医院感染管理委员会 建设
成立医院感染管理委员会，明确各部门职责 和任务分工，形成多部门共同参与医院感染 管理的良好氛围。
建立定期沟通和协调机制
部分医务人员对医院感染认识不足
缺乏医院感染防控意识
部分医务人员对医院感染的重要性认 识不足，缺乏防控意识，可能导致感 染风险增加。
培训不足
医务人员接受医院感染相关培训不足 ，对感染防控措施掌握不够全面，影 响防控效果。
医院感染监测体系有待完善
监测手段单一
当前医院感染监测手段相对单一 ，缺乏多元化的监测方法，可能 漏掉一些潜在感染病例。
开展医院感染预防与控制培训
加强医务人员培训
01
针对不同岗位和专业的医务人员，开展医院感染预防与控制知
识培训，提高医务人员防控意识和能力。
患者及家属健康教育
02
通过开展健康讲座、提供宣传资料等方式，对患者及家属进行
医院感染防控知识教育，提高患者自我保护意识。
新员工岗前培训
03
对新入职员工进行医院感染防控知识岗前培训，确保新员工掌
数据分析不足
对监测数据的分析不够深入，难 以及时发现感染趋势和危险因素 ，影响防控策略的制定。
抗菌药物使用管理存面存在不规范行为，如超量使用、不按时使用 等，可能导致耐药菌的产生。
监管不到位
对抗菌药物使用的监管力度不够，缺乏有效的评估和反馈机制，使得管理漏洞 难以得到及时纠正。
提高预警和应急处理能力
建立医院感染预警机制，及时发现并处理医院感染暴发或流行趋势，保障患者安全。
医院感染管理工作总结PPT
加强消毒设备管理
对医院内使用的消毒设备进行定期检查和维护，确保其正常运转，提高消毒效果。
规范操作流程
对消毒隔离操作制定详细的流程规范，包括消毒剂的选用、消毒时间、消毒方法等，确保 医务人员能够正确执行。
加强抗菌药物使用监管和培训工作
建立抗菌药物使用管理制度
制定抗菌药物使用管理规定，明确抗菌药物的选用、使用剂量、使 用时间等要求。
医院感染管理工作总 结
目录
CONTENTS
• 引言 • 医院感染管理工作概况 • 医院感染监测与报告 • 预防措施与执行情况 • 存在问题及原因分析 • 改进措施与建议
01 引言
目的和背景
01
02
03
提升医疗质量
通过加强医院感染管理， 降低医院感染发生率，提 高医疗质量，保障患者安 全。
应对疫情挑战
数据收集
建立规范的数据收集流程，确保 数据的准确性和完整性。
数据整理
对收集的数据进行清洗、分类和 整理，为后续分析提供基础。
数据分析
运用统计学方法，对感染监测数 据进行深入分析，发现感染发生 的规律、危险因素和防控重点。
报告制度及流程优化
01
报告制度
建立医院感染病例的报告制度，明确报告时限、报告内容和报告流程。
临床用药指导规范
医院制定了抗菌药物临床用药指导原则，规范了抗菌药物 的适应症、剂量、疗程等，避免了抗菌药物的滥用和不合 理使用。
监测与评估机制建立
医院建立了抗菌药物使用情况的监测与评估机制，定期对 临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，及时发现问 题并采取措施进行干预和改进。
05 存在问题及原因分析
消毒隔离制度不完善
部分科室消毒隔离制度不健全，缺乏具体的操作流程和规范。
对医院内使用的消毒设备进行定期检查和维护，确保其正常运转，提高消毒效果。
规范操作流程
对消毒隔离操作制定详细的流程规范，包括消毒剂的选用、消毒时间、消毒方法等，确保 医务人员能够正确执行。
加强抗菌药物使用监管和培训工作
建立抗菌药物使用管理制度
制定抗菌药物使用管理规定，明确抗菌药物的选用、使用剂量、使 用时间等要求。
医院感染管理工作总 结
目录
CONTENTS
• 引言 • 医院感染管理工作概况 • 医院感染监测与报告 • 预防措施与执行情况 • 存在问题及原因分析 • 改进措施与建议
01 引言
目的和背景
01
02
03
提升医疗质量
通过加强医院感染管理， 降低医院感染发生率，提 高医疗质量，保障患者安 全。
应对疫情挑战
数据收集
建立规范的数据收集流程，确保 数据的准确性和完整性。
数据整理
对收集的数据进行清洗、分类和 整理，为后续分析提供基础。
数据分析
运用统计学方法，对感染监测数 据进行深入分析，发现感染发生 的规律、危险因素和防控重点。
报告制度及流程优化
01
报告制度
建立医院感染病例的报告制度，明确报告时限、报告内容和报告流程。
临床用药指导规范
医院制定了抗菌药物临床用药指导原则，规范了抗菌药物 的适应症、剂量、疗程等，避免了抗菌药物的滥用和不合 理使用。
监测与评估机制建立
医院建立了抗菌药物使用情况的监测与评估机制，定期对 临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，及时发现问 题并采取措施进行干预和改进。
05 存在问题及原因分析
消毒隔离制度不完善
部分科室消毒隔离制度不健全，缺乏具体的操作流程和规范。
院感总结ppt课件
• 完善各项规章制度，专人回收，登记。对科室医务人员及保洁人 员进行医疗废物管理知识培训，使科室医护人员提高认识。医疗 废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。
11
9
五、院感培训及考核
每季度进行一次医院感染知识培训及考核。全科医护人员必须参加 。培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原 则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)、③医疗 废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读 二甲医院院感有关标准。
10
六、加强医疗废物的管理
• 每月进行环境卫生学监测：医院每月会对我科室的空气进行监测 ，每季度对物体表面、工作人员的手进行监测，并将监测结果进 行汇：对治疗室的紫外线灯管进行检测及科室空气消 毒机定时清洗检测。 • 对科室的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审 核产品的相关证件。 • 对科室医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标 准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记
7
• 多重耐药菌的监测：由科主任组织对科室医护人员进行多重耐药 菌知识的培训，医院会不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重 耐药菌感染，及时通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离 措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。
8
四、沉着积极应对突发事件
• 针对我院和我科相继出现的一些传染病进行登记，转诊。及时发 现消毒、灭菌、隔离等。做好终末处理。同时加强医疗废物分类 和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发。
4
• 强化卫生洗手：每周抽查科室医护人员手卫生情况。手部清洁与 人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员 及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务 人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手 质量，减少了院内感染。
11
9
五、院感培训及考核
每季度进行一次医院感染知识培训及考核。全科医护人员必须参加 。培训内容为：①院感基础知识培训，②抗菌药物临床应用指导原 则、解读多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)、③医疗 废物的处理，④医院感染病例的诊断标准、手卫生标准预防，解读 二甲医院院感有关标准。
10
六、加强医疗废物的管理
• 每月进行环境卫生学监测：医院每月会对我科室的空气进行监测 ，每季度对物体表面、工作人员的手进行监测，并将监测结果进 行汇：对治疗室的紫外线灯管进行检测及科室空气消 毒机定时清洗检测。 • 对科室的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，审 核产品的相关证件。 • 对科室医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标 准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记
7
• 多重耐药菌的监测：由科主任组织对科室医护人员进行多重耐药 菌知识的培训，医院会不定时了解致病菌检测结果, 如发现多重 耐药菌感染，及时通知科室主任、护士长并签名，要求采取隔离 措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。
8
四、沉着积极应对突发事件
• 针对我院和我科相继出现的一些传染病进行登记，转诊。及时发 现消毒、灭菌、隔离等。做好终末处理。同时加强医疗废物分类 和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发。
4
• 强化卫生洗手：每周抽查科室医护人员手卫生情况。手部清洁与 人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员 及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务 人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手 质量，减少了院内感染。
院感质控的PDCAPPT课件
25
第五、质量管理其他指标及阈值
1
重点环节、重点人群与高危因素的具体 预防控制的落实；
2 一次性物品和消毒的无菌物品合格率
100%；
3 传染病的相关制度完善和组织落实；
4
医疗废物、污水管理制度与处理规范 、、、、、、、
院感质控的PDCA
26
体会
• 1、院感专职/兼职人员之间需要更多 的交流和学习平台，紧跟学科发展动 态，不断提高业务水平；
4
理念一： “零发病”+ “零宽容”
• 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足 于这个层面，而是要朝“零发病”努力。
• 对待每一例医院感染均要认为是不应该发生， 一旦发生，则要进行追因分析。
• 医院感染“零”宽容是： 医院抓质量的决心 一种文化 一种追求 一种目标
院感质控的PDCA
5
世界在改变
难落实
效果达不到，防控措施难落实 苦口婆心说破嘴，上上下下跑断腿
院感质控的PDCA
3
医院感染管理的传统做法
广泛消毒 充满消毒剂味的场所
隔离
到处看到戴口罩的工作人员 对所有传染病人都进行隔离
空气、手和物体表面的培养
每月大量常规监测环境微生物
医院感染病例报告
到病案室查阅上月的全部出院病例 统计漏报率
院感质控的PDCA
医院感染非常重要 加大人力财力投入
院感制度有章可循 防控措施执行到位
临床医护技人员
熟练掌握知识技能 规范开展医疗活动
院感质控的PDCA
12
标 准 预 防 措 施
院感质控的PDCA
13
D
运用“控制理论”
变全面管理→重点控制
对组织的整体控制做到面面俱到是不可 能的，要选择那些对全局影响大的重点 因素，重点部分或关键环节进行控制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 18.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与 有关部门沟通、反馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、 反馈扣1分。
.
13
质控检查标准
18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集 性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总 结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员以 医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能 力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。
.
3
工作依据
• 2011 • 《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》 • 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》 • 《导管相关血流感染预防与控制技术指南》
• 2010《血液净化标准操作规程》
.
4
工作依据
2009
• 《医院消毒供应中心：管理规范、操作规 范、监测标准》
.
15
质控检查标准
19.2（6分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查 看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣15分；（此项 最多扣15分；
19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求， 重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣15分； （此项最多扣15分）
.
16
存在问题
• 部分医疗机构手术室布局流程不合理，无 感染手术间；
民营医院感染质控 检查总结
.
1
主要工作依据
• 小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评 价要求 GB/T 30690-2014
• 《医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333- 2013）》
• 2012《医疗机构消毒技术规范》
.
2
主要工作依据
• 2012《医院空气净化管理规范》 • 2012《医院消毒卫生标准》
• 手术器械包装、标识不规范。 • 敷料、弯盘等在同一灭菌包内。 • 器械清洗不干净，有锈渍和油污。
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17
质控检查标准
• 20.复苏室的医院感染管理（5分）（此项最 多扣10分）
• 20.1（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院
感染控制要求，一项不符合扣1分；
• 20.2（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求， 一项不符合扣1分；
❖ 手术室（15分）
❖ 复苏室（5分）
❖重症监护室 ICU (30分)
❖ 产房（8分）
❖消毒供应中心 CSSD (20分)
❖ 口腔科（5分）
❖ 血透室（20分）
❖内镜室 (10分）
❖ 感染性疾病科（5分）
❖ 普通病房（10分）
❖ 采血室（5分）
❖ 洗衣房（2分）
.
10
质控检查标准
▪ 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预 防和控制医院重点部门、重点环节的医院 感染
• 21.1（3分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措 施，无制度和措施，扣30分； 21.2（3分）建筑布局及工 作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合 扣30分；
• 《医院隔离技术规范》 • 《医院感染监测规范》 • 《医务人员手卫生规范》 • 《血源性病原体职业接触防护原则》 • 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
.
5
工作依据
• 2006《医院感染管理办法》 • 2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操
作规范》 • 2004 《内镜清洗消毒技术操作规范》 • 2003 《医疗废物管理条例》 • 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2002 《消毒技术规范》 《消毒管理办法》
• 20.3（1分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不 合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1
人不合格扣10分；（此项最多扣10分）
.
18
质控检查标准
• 21.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理 情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30 分）(此项最多扣60分)
▪ 18.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划 或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问 题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分；（此 项最多扣60分）
.
12
质控检查标准
• 18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发 现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5 分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和 《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格， 扣0.5分；
等
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6
消毒工作依据
• 中华人民共和国传染病防治法 • 疫源地消毒总则GB19193-2003 • 消毒技术规范（2002版）
.
7
术语和定义
消毒disinfection
• 杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使 其达到无害化处理。
灭菌sterilization
• 杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处 理。
18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培 训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要 求，每发现1处扣0.5分。
.
14
质控检查标准
• 19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等 过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）
19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器 械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个 扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要 求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当符 合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）
▪ 18.建立医院感染管理组织，并有工作制度； 独立设置医院感染管理机构，配备专职人 员；医院感染的监测、控制与管理工作符 合《医院感染管理办法》的要求。
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11
质控检查标准
• 18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的 相关规章制度；不合格扣15分；
▪ 18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管 理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣30分， 配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人）， 不合格，扣30分；（此项最多扣120分）
.
8
• 疫源地消毒：
对存在或曾经存在传染源的物品和场所 进行的消毒。
• 随时消毒：由传染源存在时对其排出的病
原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。
• 终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻
底消毒。
• 预防性消毒：
对可能受到病原微生物污染的物品和场 所进行的消毒。
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9
医院感染重点科室
❖ 感染管理科（15分)
.
13
质控检查标准
18.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集 性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总 结，无相应记录，扣3分（如无相关记录，请检查人员以 医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能 力）；现场考核医院感染管理部门处置不当扣2分。
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3
工作依据
• 2011 • 《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》 • 《外科手术部位感染预防与控制技术指南》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》 • 《导管相关血流感染预防与控制技术指南》
• 2010《血液净化标准操作规程》
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4
工作依据
2009
• 《医院消毒供应中心：管理规范、操作规 范、监测标准》
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15
质控检查标准
19.2（6分）抽查腔镜或心脏手术灭菌包2个，仔细查 看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣15分；（此项 最多扣15分；
19.3（3分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求， 重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣15分； （此项最多扣15分）
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16
存在问题
• 部分医疗机构手术室布局流程不合理，无 感染手术间；
民营医院感染质控 检查总结
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1
主要工作依据
• 小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评 价要求 GB/T 30690-2014
• 《医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333- 2013）》
• 2012《医疗机构消毒技术规范》
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2
主要工作依据
• 2012《医院空气净化管理规范》 • 2012《医院消毒卫生标准》
• 手术器械包装、标识不规范。 • 敷料、弯盘等在同一灭菌包内。 • 器械清洗不干净，有锈渍和油污。
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质控检查标准
• 20.复苏室的医院感染管理（5分）（此项最 多扣10分）
• 20.1（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院
感染控制要求，一项不符合扣1分；
• 20.2（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求， 一项不符合扣1分；
❖ 手术室（15分）
❖ 复苏室（5分）
❖重症监护室 ICU (30分)
❖ 产房（8分）
❖消毒供应中心 CSSD (20分)
❖ 口腔科（5分）
❖ 血透室（20分）
❖内镜室 (10分）
❖ 感染性疾病科（5分）
❖ 普通病房（10分）
❖ 采血室（5分）
❖ 洗衣房（2分）
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质控检查标准
▪ 认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预 防和控制医院重点部门、重点环节的医院 感染
• 21.1（3分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措 施，无制度和措施，扣30分； 21.2（3分）建筑布局及工 作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合 扣30分；
• 《医院隔离技术规范》 • 《医院感染监测规范》 • 《医务人员手卫生规范》 • 《血源性病原体职业接触防护原则》 • 《医院感染暴发报告及处置管理规范》
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工作依据
• 2006《医院感染管理办法》 • 2005《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操
作规范》 • 2004 《内镜清洗消毒技术操作规范》 • 2003 《医疗废物管理条例》 • 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2002 《消毒技术规范》 《消毒管理办法》
• 20.3（1分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不 合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1
人不合格扣10分；（此项最多扣10分）
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质控检查标准
• 21.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理 情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（30 分）(此项最多扣60分)
▪ 18.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划 或总结，扣15分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问 题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣5分；（此 项最多扣60分）
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质控检查标准
• 18.4（1分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发 现问题采取的改进措施；未开展扣1分，无改进措施扣0.5 分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和 《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格， 扣0.5分；
等
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消毒工作依据
• 中华人民共和国传染病防治法 • 疫源地消毒总则GB19193-2003 • 消毒技术规范（2002版）
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术语和定义
消毒disinfection
• 杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使 其达到无害化处理。
灭菌sterilization
• 杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处 理。
18.7（1分）抽查2015年医院开展医院感染管理知识全员培 训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要 求，每发现1处扣0.5分。
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质控检查标准
• 19.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等 过程符合规范。（15分）（此项最多扣30分）
19.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器 械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个 扣15分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要 求，不符合要求，每个扣15分；灭菌方法、灭菌效果应当符 合有关要求，不合格每个扣15分；（此项最多扣15分）
▪ 18.建立医院感染管理组织，并有工作制度； 独立设置医院感染管理机构，配备专职人 员；医院感染的监测、控制与管理工作符 合《医院感染管理办法》的要求。
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质控检查标准
• 18.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的 相关规章制度；不合格扣15分；
▪ 18.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管 理部门、职责明确；未设立，扣4分；职责不符合医院实际，扣30分， 配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人）， 不合格，扣30分；（此项最多扣120分）
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• 疫源地消毒：
对存在或曾经存在传染源的物品和场所 进行的消毒。
• 随时消毒：由传染源存在时对其排出的病
原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。
• 终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻
底消毒。
• 预防性消毒：
对可能受到病原微生物污染的物品和场 所进行的消毒。
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医院感染重点科室
❖ 感染管理科（15分)