中心静脉置管术_【PPT课件】
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《中心静脉置管》PPT课件
6
导管维护
ACL三步曲
❖ A-Assess 导管功能评估 ❖ C-Clean 冲管 ❖ L-Lock 封管
7
A-Assess 导管功能评估
❖ 1.输液速度降低 ❖ 2.无法回抽回血 ❖ 3.冲封管困难
推10ml生理盐水轻松，回抽3ml血轻松。OK！
8
C-Clean 冲管
（1）冲管的定义：
用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管，并较少药物之间的配伍禁忌。
9
C-Clean 冲管
（3）冲管的目的： ➢ 保持血管通畅 ➢ 避免残留药液沉淀在导管内 ➢ 避免药物 之间的反应
10
冲管操作
冲管方法：脉冲式冲管（推一下，停一下） 在导管内形成小漩涡，将附着在导管和血管壁药液冲 洗干净。
普通式冲管
脉冲式冲管
11
L-LOCK封管
1. 封管的定义： 用稀释肝素液或生理盐水，注入中心静脉导管内，
5
置管长度及保留时间
颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置 管长度为：14cm～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造 成血、气胸，置管长度为12cm～15cm。 股静脉穿刺穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓， 适用于短期置管患者，一般置管长度：20cm～25cm。 导管留置时间原则上不超过2周，最长不能超过3个 月。提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大 意义。
19
中心静脉导管的维护
2.保持通畅 ➢ 静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回
血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压 推注。 ➢ 正确冲封管 ➢ 维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用 输液泵匀速输液。 ➢ 经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后， 要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。 ➢ 24h持续输液，必须保证每日冲管一次。
导管维护
ACL三步曲
❖ A-Assess 导管功能评估 ❖ C-Clean 冲管 ❖ L-Lock 封管
7
A-Assess 导管功能评估
❖ 1.输液速度降低 ❖ 2.无法回抽回血 ❖ 3.冲封管困难
推10ml生理盐水轻松，回抽3ml血轻松。OK！
8
C-Clean 冲管
（1）冲管的定义：
用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺 激局部血管，并较少药物之间的配伍禁忌。
9
C-Clean 冲管
（3）冲管的目的： ➢ 保持血管通畅 ➢ 避免残留药液沉淀在导管内 ➢ 避免药物 之间的反应
10
冲管操作
冲管方法：脉冲式冲管（推一下，停一下） 在导管内形成小漩涡，将附着在导管和血管壁药液冲 洗干净。
普通式冲管
脉冲式冲管
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L-LOCK封管
1. 封管的定义： 用稀释肝素液或生理盐水，注入中心静脉导管内，
5
置管长度及保留时间
颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置 管长度为：14cm～18cm。 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造 成血、气胸，置管长度为12cm～15cm。 股静脉穿刺穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓， 适用于短期置管患者，一般置管长度：20cm～25cm。 导管留置时间原则上不超过2周，最长不能超过3个 月。提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大 意义。
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中心静脉导管的维护
2.保持通畅 ➢ 静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回
血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压 推注。 ➢ 正确冲封管 ➢ 维持静脉输液的速度不低于5ml/h,建议使用 输液泵匀速输液。 ➢ 经中心静脉输血、营养液、高浓度液体之后， 要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次。 ➢ 24h持续输液，必须保证每日冲管一次。
中心静脉置管术ppt课件
△穿刺：
先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连
接 注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头
端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。
针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
2.贴近锁骨后缘
锁骨下进路发展
锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中、外1/3交点处下缘，
肝病病人
血小板减少者
肝素化及凝血机制异常者
穿刺置管途径
常用
锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉
可选用
贵要静脉 颈外静脉
颈内静脉穿刺置管术
● 解剖特征
颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸
锁乳突肌（SCM）覆盖
上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉 前外方，右侧较左侧粗直，故为首选
3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，
也适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3～4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角
肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 ， 然后向内下跨越前斜
角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉 △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨 下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5 1.0cm。 ～
避免空气进入
a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节
颈内静脉置管适应症
成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下
中心静脉置管(全)ppt课件
• 锁骨上途径：
膈神经麻痹 血胸 气胸 胸腔积液 动静脉瘘 臂丛神经损伤 空气栓塞 心律失常 肺动脉撕裂
.
6
概述 术前准备
➢ 物品准备：
a. 中心静脉置管包 b. 1%利多卡因 c. 无菌注射用水 d. 肝素钠盐水 e. 消毒敷料 f. 消毒用物 g. 手术包 h. 静脉输注液体及输液管 i. 敷贴 j. 垫肩小枕
➢ 术者准备：
a. 洗手 b. 穿无菌衣、戴无菌手套、 c. 口罩、帽子
➢ 患者准备：
锁骨上途径优点：
a. 锁骨下静脉和颈内静脉的结合部“目标”很大。 b. 进针方向远离胸膜，朝向纵隔。 c. 可避开锁骨骨膜，所以疼痛程度较轻。 d. 与锁骨下途径技术相比，皮肤与静脉之间距离较
短。
e. 避免了第一肋和锁骨之间的间隙。 f. 导管置入适合部位的成功率较高。误入颈内静脉
的几率较小。
g. 置管时患者可取坐位。.对不能平卧者更为有用。 45
由SCM覆盖。 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙 内 ，颈总动脉前外方
在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉
.
14
颈内静脉穿刺置管术
.
15
颈内静脉穿刺置管术
➢ 适应证：
a. 高营养支持 b. 应用升压药物 c. 中心静脉测定和监测 d. 快速冲击使用大量液体 e. 插入颈内静脉起搏器 f. 插入Swan-Ganz导管 g. 外周静脉无法开通. 患者建立静脉通路 16
颈内静脉穿刺置管术
➢ 禁忌证：
a. 激动和不合作的患者 b. 肥胖、肩带肌创伤、纤维化改变、胸壁畸形、既
往外科手术和锁骨骨折造成解剖标志扭曲
中心静脉穿刺置管术ppt课件
37
股静脉穿刺术
2、能摸到股动脉博动时，手指感觉摸实动脉的走行 线，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺 点；胖人穿刺点下移1-2cm；
3、右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重 要），针体与皮肤成30-45度角。胖人角度宜偏大。
4、沿股动脉走行进针，一般进针深度2-5cm，持续负 压。
2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干 与皮肤（冠状面）呈30°～ 45°角，针 尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处 前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静 脉。
19
中路穿刺法
1、胸锁乳突肌下端胸 骨头和锁骨头与锁骨 上缘组成一个三角， 称胸锁乳突肌角，颈 内静脉正好位于此三 角的中心位置。
中心静脉置管术
1
中心静脉置管
经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静 脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静 脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心 房连接处，即右心耳处
我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、 外周（PICC）
2
适应证
1. 外周静脉穿刺困难 2. 长期输液治疗 3. 各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌 陷，脆弱又需大量快速补液 4. 胃肠外营养治疗 5. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6. 血液透析、血浆置换术
24
颈内静脉置管要点
误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状， 应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿
穿刺点不要离开三角区 开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺
激会引起血管痉挛
25
锁骨下静脉穿刺法
解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有 颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与 锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安 全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和 肺组织
股静脉穿刺术
2、能摸到股动脉博动时，手指感觉摸实动脉的走行 线，以股动脉内侧0.5cm与腹股沟皮折线交点为穿刺 点；胖人穿刺点下移1-2cm；
3、右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重 要），针体与皮肤成30-45度角。胖人角度宜偏大。
4、沿股动脉走行进针，一般进针深度2-5cm，持续负 压。
2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干 与皮肤（冠状面）呈30°～ 45°角，针 尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处 前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静 脉。
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中路穿刺法
1、胸锁乳突肌下端胸 骨头和锁骨头与锁骨 上缘组成一个三角， 称胸锁乳突肌角，颈 内静脉正好位于此三 角的中心位置。
中心静脉置管术
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中心静脉置管
经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静 脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静 脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心 房连接处，即右心耳处
我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、 外周（PICC）
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适应证
1. 外周静脉穿刺困难 2. 长期输液治疗 3. 各种原因引起的大出血，休克，四肢血管塌 陷，脆弱又需大量快速补液 4. 胃肠外营养治疗 5. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6. 血液透析、血浆置换术
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颈内静脉置管要点
误入颈总动脉，则回血鲜红，呈喷射状， 应立即拔除并压迫5分钟，避免形成血肿
穿刺点不要离开三角区 开始时可用细针试穿，定好位，多次强刺
激会引起血管痉挛
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锁骨下静脉穿刺法
解剖：较浅表粗大，常处于充盈状态，有 颈固有筋膜固定不易塌陷，有颈内静脉与 锁骨下静脉相交处的静脉角，选右侧较安 全，静脉角后0.5cm为肺尖，易刺破胸膜和 肺组织
中心静脉穿刺置管术 ppt课件
界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
ppt课件
39
3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁 开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点， 穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走 向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。
4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机 会较多。
ppt课件
12
禁忌症
（二）股静脉
会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的
ppt课件
13
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
ppt课件
6
CVP BP
原因
处理原则
低 低 血容量严重不足
充分补液
低 正常 血容量不足
适当补液
高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒
高 正常 容量血管过度收缩
舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足
补液试验*
* 补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入。如血压
ppt课件
36
颈内静脉穿刺点的选择
ppt课件
37
路径
前路 中路 后路
ppt课件
38
（一）前路穿刺法
1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开
约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。
2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈
30°～ 45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交
ppt课件
39
3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁 开0.5 ～ 1cm,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点， 穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走 向一致进针，针干与皮肤呈30°～40°角。
4、此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机 会较多。
ppt课件
12
禁忌症
（二）股静脉
会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的
ppt课件
13
准备工作
谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位
锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧
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6
CVP BP
原因
处理原则
低 低 血容量严重不足
充分补液
低 正常 血容量不足
适当补液
高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药物，纠正酸中毒
高 正常 容量血管过度收缩
舒张血管
正常 低 心功能不全或血容量不足
补液试验*
* 补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10分钟内经静脉注入。如血压
ppt课件
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颈内静脉穿刺点的选择
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37
路径
前路 中路 后路
ppt课件
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（一）前路穿刺法
1、平卧，头略偏向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开
约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总静脉。
2、确定胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈
30°～ 45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交
中心静脉穿刺置管术ppt课件
目前中心静脉置管已是急救复苏、 危重病人、大手术中监测与治疗必不可 少的技术。
4
（二）适应证
• 外周静脉穿刺困难 • 长期输液治疗 • 大量、快速扩容通道 • 胃肠外营养治疗 • 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） • 血液透析、血浆置换术 • 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 • 放置起搏器电极
5
一般选用中路穿刺。因为此点可直 接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉， 误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静 脉较浅，穿刺成功率高。
。
12
ห้องสมุดไป่ตู้
后路法：SCM外侧缘中、下1／3交 点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）针干 呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄 上窝
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 颈总动脉，甚至穿入气管内。
13
（三）穿刺方法（中路法）
• 病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧；
• 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头 及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌 三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为 穿刺点；
• 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可 以初步判定穿刺方向及进针深度；
14
• 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针 尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入
36
7
（一）颈内静脉的解剖
• 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内 和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM） 覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中 段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段 位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内， 颈总动脉前外方。
前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉， SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）， 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈 30°~45°，针尖指向同侧乳头。
4
（二）适应证
• 外周静脉穿刺困难 • 长期输液治疗 • 大量、快速扩容通道 • 胃肠外营养治疗 • 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） • 血液透析、血浆置换术 • 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 • 放置起搏器电极
5
一般选用中路穿刺。因为此点可直 接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉， 误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静 脉较浅，穿刺成功率高。
。
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ห้องสมุดไป่ตู้
后路法：SCM外侧缘中、下1／3交 点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）针干 呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄 上窝
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 颈总动脉，甚至穿入气管内。
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（三）穿刺方法（中路法）
• 病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧；
• 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头 及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌 三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为 穿刺点；
• 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可 以初步判定穿刺方向及进针深度；
14
• 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针 尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入
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7
（一）颈内静脉的解剖
• 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内 和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM） 覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中 段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段 位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内， 颈总动脉前外方。
前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉， SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）， 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈 30°~45°，针尖指向同侧乳头。
中心静脉置管ppt课件
治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性
肿瘤化疗、血液净化、造血干细胞治疗中具有不可
取代的地位。并成为临床医生的基本技能之一。
4
哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其 在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救
命的导管。
因为此操作存在着高风险，一些医院只有麻醉医生 能进行此项技术。但是，从提高各临床科室医生的基本 技能、提高抢救重危病人成功率出发，急诊科医生、内 科医生、外科医生、妇产科医生、儿科医生、血透室医
美国昆顿 / 前端阶梯式
美国巴德 / 前端分裂式
美 国 泰 科 / 前 端 螺 旋 式
17
3.
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在
于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用 时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液/透析通道。
18
完全埋置于皮下的导管装置透析时连接图
皮下球型泵的穿刺针工作原理示意图: 左侧，使用14号穿刺针，球型泵 穿刺前弹簧夹关闭，连接通道错位并断开；右图：穿刺针插入球型泵后弹簧 阀门开放，连接口下移、通道接通。这种设计保证病人未透析时通路关闭， 可以防止出血和感染。 钱嘉厚提供图片
b) 协助超声心动图完成先天性心脏病的诊断和鉴别诊断
，并了解其分流水平、分流量、心功能状态。
c) 测定肺毛细血管契压，结合左心室压等测量判断心功
能情况。
d) 先心病介入治疗术前提供血流动力学依据1. 穿刺局部皮肤破损、感染 2. 凝血功能障碍 3. 广泛上腔静脉或下腔静脉血栓形成 4. 不合作、躁动不安的病人
14
③ 腹膜透析患者由于漏液、感染或疝气等必须停止腹
膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血 液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管。
《中心静脉置管术》PPT课件【59页】
锁骨下1 ～2cm。
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
❖首选右侧穿刺置管 ❖病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位
或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头 偏向对侧、头后仰）
❖进针点：
正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
穿刺针与胸锁乳 突肌后缘成 15°~30 °角， 指向胸骨骨 指向胸锁乳突肌三角
高位中路（1） 形成的三角 之顶点或稍下 下方、针体与冠状面
方
成20°~30 °
低位中路（1） 胸锁乳突肌三角之中央
与中线平行指向下向 后,或向内与矢状线 成10°~15 °
股静脉
❖ 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜
腔、髂动脉
经皮穿刺中心静脉置管方法
导引钢丝外置管法Seldinger
❖细针穿刺：损伤小，减少误穿
动 脉引起的出血，血肿。
❖置入 J 型导引钢丝：插至胫静
脉右房口前。
❖外套法置入中心静脉导管。
锁骨下静脉置管术的进展
1.穿刺置管路的发展
颈内静脉置管适应症
❖成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 ❖短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨
下静脉
❖严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用
股静脉穿刺置管术
1.技术要点
❖病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° ❖进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟
韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针
2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作
❖首选右侧穿刺置管 ❖病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位
或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头 偏向对侧、头后仰）
❖进针点：
正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方(作者) ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
穿刺针与胸锁乳 突肌后缘成 15°~30 °角， 指向胸骨骨 指向胸锁乳突肌三角
高位中路（1） 形成的三角 之顶点或稍下 下方、针体与冠状面
方
成20°~30 °
低位中路（1） 胸锁乳突肌三角之中央
与中线平行指向下向 后,或向内与矢状线 成10°~15 °
股静脉
❖ 周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜
腔、髂动脉
经皮穿刺中心静脉置管方法
导引钢丝外置管法Seldinger
❖细针穿刺：损伤小，减少误穿
动 脉引起的出血，血肿。
❖置入 J 型导引钢丝：插至胫静
脉右房口前。
❖外套法置入中心静脉导管。
锁骨下静脉置管术的进展
1.穿刺置管路的发展
颈内静脉置管适应症
❖成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 ❖短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨
下静脉
❖严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用
股静脉穿刺置管术
1.技术要点
❖病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° ❖进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟
韧带下1 ~ 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针
中心静脉置管术 ppt课件
预防
• • • • • 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性
ppt课件
38
手部清洁
• 1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进 手部清洁能够显著减少各种感染并发症
Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312 ppt课件
JAMA 2001,ppt 286: 700-7 课件
42
每日评估留置导管的必要性
• 将评估拔除插管必要性作为每日检查目 标的一部分 • 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生 进行决策
ppt课件
43
并发症----神经和淋巴管损伤
* 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂
丛神经
* 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎
ppt课件 26
并发症---- 气胸
大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%
表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊
处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗
ppt课件
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并发症---- 气栓
导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头
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12
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右侧颈内静脉优于左侧
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
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15
穿 刺 法
中心静脉置管 PPT课件
置管深度（Байду номын сангаас颈内静脉）
• • • • • • • • • • • 患儿体重（kg) 2-2.9 3-4.9 5-6.9 7-9.9 10-12.9 13-19.9 20-20.9 30-39.9 40-49.9 50-59.9 置管深度（cm） 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
• X光检查－－锁骨下静脉和颈内静脉插管 成功后，常规做放射线检查，以明确导 管尖端的位置。
三种置管的比较
• 风险性 • 固定 • 感染发生率
中心静脉置管并发症
• 急性并发症
– 空气栓塞
– 心包填塞 – 导管断裂形成栓子
• 留置期并发症
– 导管相关性感染
– 导管相关性血栓形成
– 胸腔积液、血管损伤
– 穿刺进入动脉
– 心律失常 – 神经损伤 – 导管位置放置错误 – 气胸、血胸
急性并发症的预防及处理（1）
•
导管断裂 形成栓子
•穿刺点液体渗漏； •心肺表现，如气短； •ECG异常； •导管功能不正常。
1. 2.
插管失败时，将导 管连同穿刺针同时 拨出； 用 10ml 以上注射器 清除导管内血栓。
中心静脉置管
主要内容
• • • • • 一、置管适应症与禁忌症 二、置管解剖 三、置管过程 四、置管并发症 五、置管后的护理
概述
中心静脉：在右心房上下5厘米以内的上下腔
静脉统称为中心静脉
概述
中心静脉置管：经皮穿刺将导管经颈内静
脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,或用较长的导
管经股静脉插入下腔静脉
深静脉穿刺置管术
适应范围
一、治疗：
a. 外周静脉穿刺困难
b. 长期输液治疗
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❖ 历史 ❖ 1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压 ❖ 1905年 Bleichroder首先用于人体 ❖ 1929年Forssman对急救给药意义 ❖ 1952年Awbaniac首次报告SCV ❖ 1962年Wilson 介绍监测CVP ❖ 1966年HermosuraColleagues首先报告IJV
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节
颈内静脉置管适应症
❖成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 ❖短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下
静脉
❖严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用
锁骨下静脉穿刺置管术
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，
盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中 ）
体位
a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
消毒、铺巾
局麻定位 a. 0.5% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
b 急救用药
相对禁忌症
❖ 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免 进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉 引起局部大血肿
❖ 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 ❖ 广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避
免行颈内及锁骨下静脉穿刺 ❖ 不合作，燥动不安病人
特别提醒注意
❖ 危重病人 ❖ 急性左心衰 ❖ 肝病病人 ❖ 血小板减少者 ❖ 肝素化及凝血机制异常者
机会高，故临床较少应用。
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指(约3~5cm) b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁 骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端
中路优势
❖ 此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总 动脉，故误伤动脉的机会较少。
下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5
～
1.0cm。
周围解剖关系
❖前方:锁骨 ❖后方：前斜角肌、膈神经、锁
骨
下动脉、臂丛、胸膜顶、
胸导管（左侧）
❖锁骨下静脉内段位于锁骨、第
一 肋和前斜角肌之间。
锁骨下静脉穿刺方法
❖ 锁骨下径路 ❖ 锁骨上径路
穿刺方法
一、锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫
穿刺置管途径
❖ 常用
锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉
❖ 可选用
贵要静脉 颈外静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直 线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿刺方法： 1.前路法 2.后路法 3.中路法 前路法及后路法相比不易定位、动脉损伤
也适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3～4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角 肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 ， 然后向内下跨越前斜 角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管，深度因人而异，摄片为准。
固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行
● 注意事项
进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿
掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅
2.贴近锁骨后缘
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。 ❖锁骨中、内1/3交点处下缘。 ❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。 ❖锁骨中、外1/3交点处下缘，
锁骨下1 cm。
❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下1 ～2cm。
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方 ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘 ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 △皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连 接 注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头
端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
❖ 此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 ❖ 应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，
为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针 试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正 式进行穿刺。
● 操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包 b.深静脉套管 c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d . 肝素稀释液:（肝素15－20mg 加入100ml生理
概念
❖ 中心静脉置管术是一种以特制的硅胶管经皮 肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈 内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管 腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并 进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输 液途径，为各种治疗提供直接便利途径。 ――同时是重症病房、大手术和救治危重病 人不可缺少的手段。
适应症
b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、
刺激性）
a. 危重病人抢救和大手术 期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 急救
f. 血液透析、血浆置换术
a. 放置起搏器电极
g.其它（各种介入治疗）
❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。
避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节
颈内静脉置管适应症
❖成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 ❖短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下
静脉
❖严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用
锁骨下静脉穿刺置管术
1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，
盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中 ）
体位
a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
消毒、铺巾
局麻定位 a. 0.5% lidocaine 3~4ml
b.试穿，探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，
b 急救用药
相对禁忌症
❖ 血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免 进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉 引起局部大血肿
❖ 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 ❖ 广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避
免行颈内及锁骨下静脉穿刺 ❖ 不合作，燥动不安病人
特别提醒注意
❖ 危重病人 ❖ 急性左心衰 ❖ 肝病病人 ❖ 血小板减少者 ❖ 肝素化及凝血机制异常者
机会高，故临床较少应用。
中路法：
定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上
缘2~3横指(约3~5cm) b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁 骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端
中路优势
❖ 此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总 动脉，故误伤动脉的机会较少。
下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5
～
1.0cm。
周围解剖关系
❖前方:锁骨 ❖后方：前斜角肌、膈神经、锁
骨
下动脉、臂丛、胸膜顶、
胸导管（左侧）
❖锁骨下静脉内段位于锁骨、第
一 肋和前斜角肌之间。
锁骨下静脉穿刺方法
❖ 锁骨下径路 ❖ 锁骨上径路
穿刺方法
一、锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°肩后垫
穿刺置管途径
❖ 常用
锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉
❖ 可选用
贵要静脉 颈外静脉
选择RIJV穿刺优于LIJV
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直 线
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿刺方法： 1.前路法 2.后路法 3.中路法 前路法及后路法相比不易定位、动脉损伤
也适宜于长期留管或用于大静脉营养。
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3～4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角 肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形 ， 然后向内下跨越前斜 角肌，在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨
压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不
能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管，深度因人而异，摄片为准。
固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行
● 注意事项
进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，
被推扁后贯穿
掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅
2.贴近锁骨后缘
锁骨下进路发展
❖锁骨中点下缘。 ❖锁骨中、内1/3交点处下缘。 ❖锁骨中点外侧下缘。 ❖第2前肋与锁骨中线交点。 ❖锁骨中、外1/3交点处下缘，
锁骨下1 cm。
❖锁骨中点外侧0.5～1cm，
锁骨下1 ～2cm。
❖进针方向：
▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角 后方 ▲ 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角 上缘 ▲ 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸 骨上窝、喉结
小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 △皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤
上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可
△穿刺：
先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连 接 注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头
端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位
❖ 此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 ❖ 应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，
为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针 试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正 式进行穿刺。
● 操作方法
物品准备
a.静脉穿刺包 b.深静脉套管 c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d . 肝素稀释液:（肝素15－20mg 加入100ml生理
概念
❖ 中心静脉置管术是一种以特制的硅胶管经皮 肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈 内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管 腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并 进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输 液途径，为各种治疗提供直接便利途径。 ――同时是重症病房、大手术和救治危重病 人不可缺少的手段。
适应症
b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、
刺激性）
a. 危重病人抢救和大手术 期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 急救
f. 血液透析、血浆置换术
a. 放置起搏器电极
g.其它（各种介入治疗）
❖穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻
按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。
❖置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉
与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。