2016临床护理质量评价标准

9、护理措施有效，落实到位，正确记录。
3
5
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
包括管道、卧位、皮肤、肢体、气道、口腔及药物应用等护理护理措施落实到位，符合护理常规，记录有专科特点
临床护理质量评分标准（2016）
护理文书书写质量
2
25
临床护理质量评分标准（2016）
1、及时完成入院、转科评估单，各种风险评估单。疼痛评估单及专科护理评估单。
三短（胡须、指、趾甲）
3
2
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
面部清洁，口腔无异味。头发、皮肤、手足、会阴部及床单位清洁，指/趾甲清洁，已修剪。
临床护理质量评分标准（2016）
3、患者穿患者衣且佩戴腕带，护士正确识别患者身份，转科患者及时更换腕带，出院患者及时去除腕带
3
1
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
健康教育
2
10
临床护理质量评分标准
（2016）
1、入院患者，及时进行宣教，患者知晓安全知识，病区环境，相关制度及科主任、主管医师，护士长，责任护士姓名
3
2
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
2、患者或家属了解相关药物的作用、副作用及注意事项
3
2
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
3
1
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
及时巡视，主动观察，出现并发症处理正确
临床护理质量评分标准（2016）
危重患者护理质量
2
40
临床护理质量评分标准（2016）
1、危重患者卧位舒适，符合病情需要，有安全防护措施，遵医嘱使用约束具，保持肢体功能位，有预防下肢静脉血栓的措施
3
3
实地查看3名卧床患者，一处不符合要求扣1分
3
3
查看3名患者护理文书，一处不符合扣0.5分
入院/转科8小时内完成入院/转科评估单及专科护理评估单，首次风险评估入院8小时内完成，轻度危险及以上均要建立风险评估表，入院后行急诊手术者，手术返回后及时完成风险评估，应每周评估1-2次，项目齐全
临床护理质量评分标准（2016）
2、评估符合患者病情，病情变化随时评估，各评估单填写完整，首次评估与再次评估及时准确。
3
1
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
8、医嘱执行及时，谁执行谁签字。抢救患者后6小时内据实补录口头医嘱并及时签字。
3
1
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
9、护理记录使用医学术语，及时、准确，有连续性，内容全面、语句通顺，准确评价效果，与护理计划相一致，体现专科护理特点
3
2
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
提问单楣栏（入院时间，日期，住院天数，手术后或产后天数、提问绘制时间、内容记录）填写正确，40度-42度之间的应栏内填写内容正确，在相应栏内准确记录呼吸，血压，体重，大小便次数及出入水量。
临床护理质量评分标准（2016）
7、入临床路径的患者，护理路径及时跟进，护理措施与病情、医嘱路径相符
卧位舒适，符合病房要求，意识不清或模糊患者应使用床档，定时协助患者翻身，床上移动及有效咳嗽。约束具，种类、约束部位、约束时间，记录开始，放松及结束时间，评估约束部位皮肤，血液循环情况，约束期间满足患者喝水、进食、入册等要求，长期卧床患者保持肢体功能位置。
临床护理质量评分标准（2016）
2、高危患者入院有风险评估并记录，病情变化动态评估，评估结果符合患者病情，床头有风险警示标识，预防措施落实到位，风险发生后华师处理方法正确。
3
10
查看3名患者，一处不符合要求扣1分
危重患者各项治疗，护理措施落实到位，措施有效，关注患者心理状况，手术患者手术交谈记录单填写完整正确，按要求及时完成术前准备（皮肤、饮食、病人衣、尿管、胃管等），术后根据患者病情及术式采取相应的有效的治疗及护理措施，体现专科特点及个体化护理。
临床护理质量评分标准（2016）
3
2
抽查一名护士，一处不合格要求扣1分
临床护理质量评分标准
6、护士张熟悉病房情况，每天对危重患者查房。
3
2
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
临床护理质量评分标准
（2016）
7、责任护士知晓所分管患者病情，巡视及时。
3
3
临床护理质量评分标准（2016）
8、针对危重患者，手术期患者及有创操作患者的病情变化进行评估及护理，评估及时，体现专科特点，符合患者病情。
4、管道标识粘贴规范，床头有标识，护理措施到位，中心静脉导管，PICC,留置针等及时维护，记录规范
3
5
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
各种引流管、导管位置正确，无打折，无移位，标识清晰，粘贴至管道连接处，保持通畅，妥善固定，定时更新，准确及时记录
临床护理质量评分标准（2016）
5、有专科并发症的预防措施，对存在的问题有处理措施
3
3
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
3、入院告知书，各种书面知情书；患者、护士签字及时、完整、有效。
3
1
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
入院告知书：患者、护士签字及时、完整，替患者本人签字须注明与患者关系
临床护理质量评分标准（2016）
4、以评估结果制定符合病情的全面、系统、个性化得护理计划，切实可行，无重复遗漏等情况，根据患者病情有适时的护理计划停止、增加及修正
临床护理质量评分标准（2016）
4、护理级别与患者病情、生活自理能力及医嘱相符
3
1
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
临床护理质量评分标准（2016）
5、护士按护理级别的要求护理患者
3
1
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
临床护理质量评分标准（2016）
6、各种床头表示正确、清晰、规范整洁。
3
1
3
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准
（2016）
3、由陪护进行护理操作
3
实地查看，此项不合格者扣5分
临床护理质量评分标准（2016）
4、未根据病情及时进行风险评估或专科评估、制定护理计划，护理记录与实际情况不符，未体现专科特点
3
查看3名患者护理文书，此项不合格者扣5分
临床护理质量评分标准（2016）
5、病危病重、手术及有特殊情况的患者未进行护理记录
3
查看3名患者护理文书，此项不合格者扣5分
临床护理质量评分标准（2016）
6、重点患者无安全防护措施，存在严重的安全隐患或由于护理措施不到位，出现护理安全（不良）事件隐瞒不报，如压疮、冻疮、烫伤、管道滑脱等严重护理并发症
临床护理质量评分标准（2016）
3、患者或家属了解患疾病的名称及主要治疗方法，了解相关疾病防治知识，特殊检查，有创护理操作及治疗的注意事项并予以配合
3
2
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
4、健康宣教内容与评估、计划相符合（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器检查、疼痛，活动等）
3
3
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
护理计划具体、用词规范，使用医学术语，责任护士帮助患者及其家属了解病情及护理的重点内容。
临床护理质量评分标准
5、住哪可护理指标具有专业特点可测量。
查看3名患者护理文书，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准
（2016）
6、体温单录入及绘制符合电子文书书写规范要求，体温单原始记录至少保留一周，发热、围手术期及特殊患者按规定加测，护理周程记录及时准确
2
3
实地查看3名高危患者，一处不符合要求扣1分
包括压疮，跌倒，走失，自杀，烫伤等，外出检查及时评估风险。
临床护理质量评分标准（2016）
3、掌握专科护理常规，并根据专科特点规范实施气道管理、管道狐狸、疼痛护理等
3
5
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
专科护理措施规范落实
临床护理质量评分标准（2016）
3
1
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
重点扣分项
2
临床护理质量评分标准（2016）
1、未进行健康教育或健康教育无效，患者对护士开展各项健康教育工作态度及效果不满意
3
现场访谈3名患者，一处不符合要求扣0.5分
临床护理质量评分标准（2016）
2、超过5人不穿患者衣服或不佩戴腕带者，床头卡内容与患者基本信息（姓名、性别、年龄等）不一致
2016临床护理质量评价标准
标准名称
指标名称
级别
分值
检查方法
备注
临床护理质量评分标准（2016）
病房基础管理
2
5
如同一问题多次出现，可在该二级目录内重复扣分。该检查方法适用于整个临床护理评价标准。
临床护理质量评分标准（2016）
护理人处不符合要求扣0.5分，以此类推。
临床护理质量评分标准（2016）
10、遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务
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2
实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分
以书面医嘱为准，飞抢救患者一律不准执行口头遗嘱
临床护理质量评分标准（2016）
11、严格三查七对，药品名称、用法、用量、浓度、时间、给药途径准确，输液畅通，无外诊，口服药发放规范。
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实地查看3名患者，一处不符合要求扣1分