病历点评总结
病历质量评估总结
病历质量评估总结医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要实时完成。
8、严格医嘱查对制。
12011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要题目1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
24、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要实时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。
现总结如下：三、存在的主要题目1、病历首页不完整，漏填项目较多。
病历评审工作总结
病历评审工作总结
病历评审工作是医院医务人员日常工作中非常重要的一部分。
通过对病历的评审，可以及时发现和纠正医疗错误，提高医疗质量，保障患者的安全。
在过去的一段时间里，我们医院的病历评审工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。
在此，我对病历评审工作进行总结，希望能够提出改进的建议，进一步提高医疗质量。
首先，我们医院在病历评审工作中，注重发现问题，但对于问题的整改和改进
措施不够及时有效。
有些问题被发现后，医务人员没有及时采取措施加以改进，导致问题反复出现。
因此，我们需要在病历评审工作中，不仅要发现问题，更要注重问题的整改和改进措施的落实，确保问题不再出现。
其次，病历评审工作中存在着一些评审标准不够明确、不够统一的情况。
不同
的医务人员对于同一份病历可能会有不同的评审意见，导致评审结果的不一致。
因此，我们需要在病历评审工作中，建立统一的评审标准，明确评审的要点和重点，确保评审结果的客观和公正。
另外，病历评审工作中，医务人员的参与度和积极性也需要进一步提高。
有些
医务人员对于病历评审工作并不重视，导致评审工作的效果不够显著。
因此，我们需要通过加强培训和教育，提高医务人员对于病历评审工作的认识和重视程度，鼓励他们积极参与评审工作，共同提高医疗质量。
总的来说，病历评审工作是医院医务人员的一项重要工作，对于提高医疗质量、保障患者的安全具有重要意义。
我们需要在病历评审工作中，注重问题的整改和改进措施的落实，建立统一的评审标准，提高医务人员的参与度和积极性，共同努力，进一步提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写质量分析评价总结整改措施
病历书写质量分析评价总结整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视相同；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的熟悉：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素养不1、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不睬想；四、病历质控目标的改变：由单一型向多元化改变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患单方权益。
诊断中心出院病历点评
诊断中心出院病历点评背景介绍该病历是一例在诊断中心住院治疗的患者的出院病历，患者是一名32岁的女性，主要病情为持续性头痛和视力模糊，经过一周治疗后症状有所缓解。
主述患者病情患者首次来诊时，主述头痛已有三个月之久，呈慢性持续性。
头痛程度轻重可变，初期多为轻度，日后逐渐加重。
并自述视力渐渐模糊，尤其在看近处物体时明显。
患者在来院之前曾自行服用过止痛药物，但效果不佳。
体格检查未发现异常，神经系统检查显示双眼视力6/12，视野正常，病理反射未见异常。
实施治疗方案根据患者的主述和初步检查结果，诊断中心决定为其实施以下治疗方案：1. 头痛治疗：患者被要求停止使用自行购买的止痛药，并根据头痛的程度和类型，开具相应的药物来缓解疼痛。
2. 视力问题处理：为了进一步了解患者的视力问题源于何处，医生建议患者接受眼科检查。
检查结果显示患者视力问题并非由眼疾引起，可能需要进一步检查中枢神经系统。
3. 随访：安排患者两周后再回诊，以评估治疗效果。
治疗效果与结论在住院治疗期间，患者按要求采取了相应的治疗措施。
经过一周的治疗，患者主诉的头痛有所减轻，灵敏度有所恢复，显著改善了近视力。
在随访检查中，患者头痛程度进一步缓解，视力进一步恢复，无明显不适感。
根据上述的治疗效果，结合初步的体格检查和神经系统检查结果，推测患者的头痛和视力问题可能是由于中枢神经系统功能障碍导致的。
对于这种情况，初步的治疗效果是积极的。
然而，进一步的检查和随访仍然是必要的，以充分了解病情，为患者提供更全面和有效的治疗方案。
后续治疗建议根据患者目前病情和治疗效果的观察，诊断中心提出以下后续治疗建议：1. 继续治疗：根据头痛程度和视力恢复情况，医生可以调整药物剂量和方案，以进一步改善患者的症状。
2. 进一步检查：鉴于初步的神经系统检查结果无异常，建议患者进行进一步的神经科检查，以明确中枢神经系统异常的位置和性质。
3. 康复训练：对于长期头痛和视力模糊症状的患者，诊断中心建议进行康复训练课程，通过适当的物理治疗和认知行为疗法，帮助患者减轻症状并恢复功能。
病历点评上半年工作总结
随着2023年上半年的结束，我院在病历点评方面取得了一定的成绩，现将上半年病历点评工作总结如下：一、工作回顾1. 组织开展病历点评活动上半年，我院共组织开展了5次病历点评活动，涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等多个科室。
通过随机抽签、科室推荐等方式，选取了20份病历进行点评。
2. 专家组成员阵容强大每次病历点评活动，我们都邀请了各科室主任、资深医师、病历质控专家等组成专家组，确保点评活动的专业性和权威性。
3. 病历点评内容全面点评内容涵盖了病历书写规范、病历内涵质量、合理检查、合理治疗等方面，旨在提高病历质量，保障医疗安全。
4. 问题反馈与整改针对点评中发现的问题，我们要求相关科室及时进行整改，并将整改情况上报医务科。
医务科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
二、工作成效1. 提高病历质量通过病历点评活动，我院病历质量得到了明显提升。
各科室医师对病历书写规范有了更深入的了解，病历书写更加规范、完整。
2. 保障医疗安全病历质量提升有助于保障医疗安全。
上半年，我院未发生因病历质量问题导致的医疗纠纷。
3. 增强医师责任感病历点评活动使医师更加重视病历质量，增强了他们的责任感。
在今后的工作中，医师将更加注重病历书写规范，提高病历质量。
4. 促进科室间交流病历点评活动为各科室提供了一个交流平台，有助于提高科室间协作水平。
通过相互学习、借鉴，各科室在病历书写方面取得了共同进步。
三、下半年工作计划1. 持续开展病历点评活动，确保病历质量持续提升。
2. 加强对医师的培训，提高病历书写规范水平。
3. 完善病历质控体系，确保病历质量得到有效保障。
4. 定期对病历质量进行检查，及时发现和解决存在的问题。
总之，上半年病历点评工作取得了一定的成效。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
病例点评总结范文
病例点评总结范文一、引言病例点评是医学教育中的一项重要环节，通过对病例的详细分析和讨论，可以帮助医学学生提高临床思维和问题解决能力。
本文就一位患有高血压的病人进行点评，总结病因、诊断、治疗等方面的经验和教训。
二、病例描述患者男性，50岁，既往有高血压病史。
近期出现头痛、眩晕、心悸等症状，血压测量结果为150/100mmHg。
身体检查发现双下肢水肿，心脏听诊可闻及S4音。
三、病因分析1. 高血压：根据患者的高血压病史以及血压测量结果，可以初步确定高血压是导致症状出现的主要原因。
2. 心力衰竭：双下肢水肿和心脏听诊可闻及S4音提示了可能存在心力衰竭。
高血压引起的心脏负荷过重可能导致左心室肥厚和舒张功能受损，最终导致心力衰竭。
3. 心律失常：心悸是心律失常的常见症状，可能与高血压导致的心肌电活动异常有关。
四、诊断思路根据病例描述和病因分析，下一步可以进行以下检查和评估：1. 血液生化指标：包括心脏肌钙蛋白等心脏功能标志物的检测，以评估心肌损伤程度。
2. 心电图：用于检测心律失常和心肌缺血的征象。
3. 超声心动图：评估心脏结构和功能，判断是否存在心室肥厚和舒张功能受损。
4. 血压监测：进行24小时血压监测，了解血压的日内变化及其对心脏的影响。
五、治疗方案根据诊断结果，制定以下治疗方案：1. 抗高血压治疗：选择合适的抗高血压药物，如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等，降低血压达到标准范围。
2. 心力衰竭治疗：应用利尿剂、洋地黄类药物等，减轻水肿症状，改善心功能。
3. 心律失常治疗：根据心电图结果，采取相应的治疗措施，如心律转复药物、心脏起搏器等。
4. 生活方式干预：饮食控制、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善血压控制和心血管健康。
六、疗效评估与随访根据治疗方案进行治疗后，定期进行病情评估和随访，包括血压测量、症状缓解情况、心功能评估等，调整治疗方案以达到最佳疗效。
七、教训与经验1. 高血压患者需定期监测血压并积极控制，以减少心血管事件发生的风险。
2023年住院病历点评总结
2023年临床用药安全监测总结为加强我院合理用药的规范化，我科依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）及国内外最新指南等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取2023年全年各科病例2350份，着重对抗菌药物、1类切口病历抗菌药物、重点监控等药品使用合理性进行点评，同时对围手术期预防使用抗菌药物病历，使用抗肿瘤药物、PPI抑制剂、糖皮质激素类药物的病历进行专项点评。
现将结果报告如下：一．抗生素方面：1.1骨科的围手术期抗生素使用时机不合理16例和围手术期预防使用时间偏长14例问题比较突出，以及更换抗生素病历中未说明1例，左氧氟沙星bid 使用频次不合理2例、头孢曲松Q12h频次使用不合理1例。
1.2外二科更换抗生素未做说明4例。
左氧氟沙星q12h频次使用不合理2例。
1.3急诊二科2例抗生素使用时机不合理，术前未用术后用。
1.4内一科更换抗生素未在病历说明2例；左氧氟沙星的使用频次不合理4例；1.5内二科更换抗生素未在病历说明1例；1.6内三科更换抗生素未在病历说明1例；二．质子泵抑制剂方面：2.1外二科的质子泵抑制剂不合理用药方面比较突出。
5例患者饮食正常，质子泵抑制剂无使用指征（限有禁食医嘱或吞咽困难患者）。
1例口服雷贝拉唑同时使用注射用泮托拉唑。
1例预防性使用质子泵抑制剂剂量偏大。
1例患者半流质饮食，质子泵抑制剂使用时间偏长。
2.2急诊科及急诊二科的问题在于：急诊科1例雷贝拉唑钠肠溶片20mg bid使用频次不合理以及1例雷贝拉唑40mg qd使用频次不合理。
急诊二科1例雷贝拉唑口服后又注射使用泮托拉唑。
2.3内一科7例注射用泮托拉唑日剂量偏大；2.4内二科患者正常饮食，注射用泮托拉唑使用无指征2例。
泮托拉唑日剂量过大2例。
2.5内三科有4例无指征使用注射用泮托拉唑。
一例口服雷贝拉唑后又注射泮托拉唑，属重复用药。
注射用泮托拉唑的日剂量偏大4例。
三．化疗药物方面：外二科1例格拉司琼仅用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。
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一月份住院患者抗菌药物使用调查报告
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：
.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。
2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。
3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。
4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。
加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。
要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。
调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。
药剂科
2014年2月8日。