病历质量检查总结分析2015
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。
病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。
为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。
一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。
通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。
3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。
4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。
通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。
二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。
有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。
这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。
因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。
2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。
例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。
这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。
为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。
3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。
在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。
2015年第二季度医疗质量分析及改进措施
2015年第二季度医疗质量检查分析及改进措施综合各科室的医疗质量问题，总结如下：一、存在问题：（一）出院病历上交归档不及时，临床路径开展不力，这是一个普遍存在的现象。
（二）抗菌药物的应用不合理。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
（四）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
二、整改措施：（一）积极督促出院病历在7天内归档.积极开展各科室相关的临床路径。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。
进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。
进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
病历质量审查工作总结
主要问题
病历内容不真实：少部分病历 存在虚假病史、诊断错误等情 况，严重影响了患者就诊体验 和医院医疗形象。
改进措施
改进措施
对病历书写规范性要求更加严格，尤其 是在字迹、文字对齐等方面。 重视病历记述完整性，对行医记录进行 更加详尽的描述。
病历质量审查 工作总结
目录 绪论 主要问题 改进措施 结论
绪论
绪论
本次病历质量审查工作旨在对医院 病历书写规范性、完整性、真实性 等方面进行检验，为下一步工作提 供有力的支持和保障。
本次审查共针对100份病历进行了 全面的检查，对其中存在的问题进 行了详细记录与汇总。
主要问题
主要问题
病历书写不规范：部分病历存在笔迹不 清、字迹模糊、文字不对齐等情况，影 响了信息记录的准确性和清晰度。
改进措施
对病历真实性要求更高，避免虚假 病史和诊断错误的存在。
结论
结论
本次病历质量审查工作发现了存在的问 题和不足，但也为下一步工作提供了重 要的参考意见和建议。
医院将根据具体情况，采取相应的措施 和步骤，努力提高病历质量，确保医疗 服务的专业性和质量。
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检查病历年度总结(3篇)
第1篇一、引言为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，确保医疗质量和医疗安全，医教科、质控科于1月4日对全院第三季度所有出院归档病历及部分运行病历进行了全面的质量控制检查。
现将评估总结如下：二、存在问题1. 部分病历书写不规范，存在涂改现象，如处方、病历、门诊登记表等。
2. 部分病历主诉与现病史不相符，发现新的疾病未及时补充诊断。
3. 上级医师查房记录过于简单，缺乏具体措施和疗效分析。
4. 辅助检查结果与病名不相符合，未及时请会诊。
5. 中西医鉴别诊断欠妥，缺乏严谨性。
6. 部分病历缺上级医师签字，长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。
7. 电子病历管理不到位，存在错字、漏字、多字等现象。
8. 病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。
三、整改意见1. 加强病历书写规范培训，提高医护人员病历书写水平。
2. 严格执行主诉与现病史相符的原则，及时补充诊断。
3. 加强上级医师查房质量，确保查房记录完整、具体。
4. 及时处理辅助检查结果，对异常检查结果须及时作出处理。
5. 加强中西医鉴别诊断，提高病历的严谨性。
6. 规范病历签字制度，确保长期医嘱、临时医嘱有上级医师签字。
7. 加强电子病历管理，确保病历信息准确无误。
8. 完善病程记录，提高病程记录的完整性和指导意义。
四、总结本次病历质量评估发现了我院病历书写中存在的问题，针对这些问题，我们将采取切实有效的整改措施，进一步提高病历质量，确保医疗质量和医疗安全。
同时，也希望全体医护人员高度重视病历书写工作，共同为提高我院医疗服务水平而努力。
第2篇一、前言病历是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息。
为了确保病历质量，提高医疗质量，我院于本年度对全院病历进行了全面检查。
现将检查情况总结如下：二、检查背景近年来，随着医疗技术的快速发展，病历质量在医疗服务中的重要性日益凸显。
为了提高我院病历质量，确保医疗安全，我院医务科联合病案室于本年度对全院病历进行了全面检查。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
病历质量检查总结分析
病历质量检查总结分析病历是医疗机构进行临床医学工作的基本记录，是医务人员进行诊治工作的依据。
良好的病历质量对于临床医学工作的规范化发展和协同配合具有重要意义。
为了确保病历质量符合医疗要求，医疗机构普遍开展病历质量检查。
本文将对病历质量检查进行总结分析，旨在提高医疗机构的病历记录水平，优化病患治疗效果。
检查内容及方法病历质量检查的内容主要包括以下几个方面：病历书写规范性、信息完整性、数据准确性、医学用语的正确性等。
病历质量检查可以采取定期抽查和随机抽查相结合的方法，确保抽查的对象具有代表性。
检查发现根据病历质量检查的结果，我们发现了一些常见问题。
首先，一部分病历存在书写不规范的问题，如字迹潦草、横线未划直等。
其次，部分病历的信息不完整，如个人信息缺失、疾病史与用药史遗漏等。
此外，数据准确性也是一个存在的问题，例如实验室检查数据填写错误或缺失。
另外，医学用语的正确性也是一个需要重视的问题，一些医务人员在病历记录中使用了不规范的缩写或术语，不利于沟通与理解。
分析原因以上问题存在的原因主要与以下几个方面有关。
首先，个别医务人员对病历书写规范性的重要性认识不足，缺乏相关培训和引导。
其次，医务人员工作量大，导致时间不够充裕，影响了病历的书写质量。
另外，部分医务人员的医学知识储备不足，导致在病历中使用错误的医学用语。
改进措施为了提高病历质量，我们提出以下改进措施。
首先，加强医务人员的培训，提高其对病历书写规范性的重视度。
培训内容可以包括病历书写规范要求、信息的完整性要求、医学用语的正确使用等方面。
其次，合理分配医务人员工作量，确保他们有足够的时间来认真填写病历。
此外，医院可以建立病历质量监督小组，定期检查病历质量，并向医务人员提供改进建议和指导。
效果评估为了评估改进措施的效果，可以定期抽查病历进行质量检查。
通过与之前的检查结果对比，可以看到改进措施是否取得了预期的效果。
此外，还需要定期收集医院内部和患者的反馈意见，以全面了解改进措施的实际效果。
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析
2015年第二季度终末病历质量检查总结分析本季度检查终末病历1824份，缺陷例数201份，缺陷比11.0%，比上季度有所上升。
主要存在共性问题如下：一、1、用笔颜色不合要求2、身份证空3、入院病情未填写4、医师手签名未签5、出院医嘱执行护士未签名与时间6、住院医师、质控护士、质控医师空二、手术科室存在问题：1、手术分级空2、手术记录手术者未签名3、外伤原因未填写或者不规范4、漏填门诊诊断5、无病情评估单或漏签名6、病理结果未及时归档7、会诊医师未签名三、非手术科室存在问题1、中毒外因未填2、出院医嘱医师未签名3、编码错误、漏编码4、漏填写门诊诊断5、皮试时间与医嘱用药时间不符6、路径表单医师未签名缺陷原因分析：一、病案书写规范培训不到位科室对低年资的医师未进行严格书写培训，也未指定带教医师认真带教，一些没有资质的医师填写首页，书写病程，以致出现书写规范的基本要求都出错。
二、信息系统不完善身份证漏填最突出科室是骨科，原因是第一时间到住院处办理入院手续，如果身份证未带未刷卡，到科室后科室完善保存不了。
三、监管不到位无论是院级质控还是科级指控都未起到约束作用，病历缺陷频发。
四、法律意识淡薄医师重视程度不够未意识到及时按规范书写病历是医师依法执业的表现，也是基本要求。
改进措施及建议：一、加强规范化培训科室定期开展病历书写培训，做到人人掌握规范。
二、加强专科培训科室定期举行多种形式的业务学习，详细介绍本科室相关疾病的特点及注意事项，使低年资医师在将来的工作中能够有的放矢。
三、加强病案质控力度院级质控应不定期进行抽查与协调，形成长效问责机制，科室改变质控理念，重视环节质控，及时发现问题及时纠正。
四、完善信息信息部门应力求把信息做完整，方便临床应用。
病案室2015年7月5日。
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病历质量检查总结分析
2015年2月抽查9份病历：
病历质量检查内容：
1、病案首页信息
2、病程记录及相关病案文书
3、三级医师查房制度
存在问题
1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、医患沟通病人及医师无签名。
4、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
6、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
质量分析
1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知
单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：
整改措施：
1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题，责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。
结果评价：
加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。