CKD伴蛋白尿患者血压管理新思考
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
ckd管理实施方案
ckd管理实施方案
慢性肾脏疾病（CKD）是一种常见的慢性疾病，其管理实施方案对
于患者的治疗和预防具有重要意义。
本文将就CKD的管理实施方案
进行详细介绍，包括预防、治疗和监测等方面，希望能够为医护人
员和患者提供一些参考和帮助。
首先，预防是CKD管理的重要环节。
预防CKD的发生，首先要引
起人们对于肾脏健康的重视，提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
此外，定期体检也是非常重要的，及时发
现和治疗潜在的肾脏问题，可以有效减少CKD的发生率。
其次，针对已经患有CKD的患者，治疗是至关重要的。
首先要根据
患者的病情制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、营养支持、适
当的运动等。
此外，对于晚期CKD患者，透析和肾移植等手段也是
必不可少的治疗手段，可以有效延缓疾病的进展，提高患者的生活
质量。
最后，对于已经患有CKD的患者，监测是治疗过程中不可或缺的一环。
定期检查肾功能、血压、血糖等指标，可以及时发现疾病的变化，调整治疗方案，避免疾病的进展。
此外，患者本人也要对自己
的病情有所了解，定期复诊，积极配合医生的治疗方案，也是非常
重要的。
综上所述，CKD的管理实施方案包括预防、治疗和监测三个方面。
通过科学的管理实施方案，可以有效减少CKD的发生率，提高患者的生活质量。
希望医护人员和患者都能够重视CKD的管理，共同努力，为预防和治疗CKD做出更大的贡献。
高血压+糖尿病+蛋白尿的降压治疗
ROAD Study: 次要终点分析
Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889
ROAD Study: 结论
* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的
CKD患者的肾脏保护作用相仿
* 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加 RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改 善肾脏预后硬终点 * 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在2～4期
100
73
100 80
80 患者 (%) 60 40 20
1
患者 (%)
65 34
60 40 20 0
洛汀新/氨氯地平(n=149) 氨氯地平(n=146) 洛汀新(n=148)
38
38
28
0
1
有效率
达标率
有效率:与基线相比收缩压下降幅度≥10%
J Clin Hypertens. 2005;7:641-646
180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治 疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发
现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治
疗。 • 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见 好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg
联合治疗与单药治疗
联合治疗血压达标率(SBP≤140mmHg)为65.1%，优于氨氯地平或洛 汀新®单药治疗(28%和33%)。 P<0.0001
JNC-7指南
• 当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目 标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗 • 糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种 以上降压药物联用
目标血压<130/80mmHg
Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
CKD患者的血压管理
指南对血压控制目标值的建议
- K/DOQI
• K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients - 透析前血压 <140/90mmHg - 透析后血压<130/80mmHg respectively (C)
• K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines - 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
随访时间（月）
Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84
血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低
收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低
对 数 转 换 风 险 比
不同收缩压降低值 mmHg
共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示， eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2% 心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡
James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.
透析高血压患者的降压目标值
- 2011K/DOQI
2011KDOQI透析充分性指南推荐： 透析前：＜140／90mmHg 透析后： ＜130／80mmHg
证据等级：C
Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.
Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.
我国透析患者的高血压控制率同样不理想
最新从最新指南更新看CKD合并高血压
7
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年JNC8推荐CKD降压目标值为 <140/90mmHG
• 年龄≥18岁的CKD患者，起始 药物治疗时SBP ≥ 140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg的降压目 标为SBP<140mmHg和DBP
17
治疗方案及效果
• 目前治疗方案：
✓ 非洛地平缓释片 5mg qd+缬沙坦80mg/氨氯地平5mg bid 降压， ✓ 苯溴马隆50mg qd+SB 1.0g tid 降尿酸， ✓ 辛伐他汀20mg qn 降血脂；
• 治疗效果：
✓ 2013年11月20号复查血压140/75mmHg,下肢浮肿减轻，腰酸改善， ✓ 尿蛋白+－，尿红细胞3－5个/HP，尿白细胞0－2个/HP， ✓ 血肌酐95umol/L，尿素氮5.9mmol/L, 尿酸390umol/L
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
5
目录
CKD合并高血压指南更新要点
✓ CKD是重要的心血管危险因素 ✓ CKD的降压目标值调整
CKD合并高血压临床病例探讨
CKD合并高血压治疗之临床实践
6
2013年ESH指南对肾脏疾病降压目标值回升
68.2
高血压控制 高血压未控制
高血压未控制
23
与其他类别的降压药相比， CCB类显著降低亚洲人群24小时动态血压
22
CKD合并高血压患者高血压控制率仅31.8%
蛋白尿在慢性肾脏病进展中的新认识
3.2 蛋白尿与补体激活 蛋白尿可以激活肾小管腔内的补体[26]，并且
在蛋白尿性肾病模型中，抑制补体或缺乏补体成 分具有抗纤维化作用[27]，表明补体激活可导致肾 小管间质损伤。
补体过敏毒素C3a是肾小球和肾小管间质损伤 的重要介质，可诱导PTEC向上皮间充质转化[28]。 而上皮间充质转化可直接促进肾小管间质纤维化 中成纤维细胞的积累[29]，这可能是导致肾纤维化 的重要机制。
CKD进展中的作用，对延缓CKD进展及研究CKD
收稿日期 (Date of reception)：2020–04–28 通信作者 (Corresponding author)：吴红赤，Email: 2674724077@ 基金项目 (Foundation item)：黑龙江省教育厅科学技术研究项目 (12541264)。This work was supported by the Science and Technology Research Project of Heilongjiang Department of Education, China (12541264).
1406
治疗新靶点至关重要。
CKD患者的血压管理策略
・
１ ４・ ２
实 用 医技 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １月 第 ｌ 第 １期 ＪＭＴ ，Ｊｎａｙ．２ ０ Ｖｏ ． ５， ５卷 Ｐ ａｕ ｒ ０ ８， １ １ Ｎｏ． １
Ｃ Ｄ 患者 的血 压 管理 策略 Ｋ
林 正 均
（ 雅安 市 中医医院 ， 四川 雅安 ６ ５ ０ ） ２ ０ ０
别 提 出 Ｃ Ｄ 病 人 饮食 钠 的 摄 入 量 应 ＜ ． Ｋ ２ ４
（０ ｍｍｏ ａ ， １０ ｌ） ／
在 药物 治疗 方 面 ， 南 认 为 ，无 论 Ｃ Ｄ 病 因 为 何 ，都 应 将 指 Ｋ
Ｃ Ｄ 患 者 视 为 Ｃ Ｄ 最 高 危 人 群 并 按 照 指 南 建 议 予 药 物 治 Ｋ Ｖ
Ｃ １ 强 力 推荐 Ａ Ｂ。 南 还对 利 尿 药 ， 氢 吡 啶类 钙 离 子 拮 Ｅ 时 Ｒ 指 二
指南 ２０ ０ ５修订 本 》 Ｃ Ｄ 患 者 高 血 压 治 疗 作 了 阐 述 。 结 合 对 Ｋ 现 相 关 内容 归 纳 整理 如下 。
１ ＣＫ 患 者 高血 压 定 义 Ｄ 以上 三个 指 南 均 按 高 血 压 水 平 进 行 了分 级 ． 国 ２ ０ 我 ０５ 年 指南 强 调 按 高 血 压 水 平进 行 分级 （ ） ／ Ｏ 度 ， Ｄ Ｑ１ 英 国 肾 脏 Ｋ 与
或 Ａ Ｂ 应 用 时 机 ， 测 和 间 隔 时 间 ， 量 调 整 ， 用 机 制 进 行 Ｒ 监 剂 作 了 详 细 阐 述 ， Ｃ Ｉ Ａ Ｂ 在减 少 蛋 白尿 和 降 压 方 面 疗 效 与 Ａ Ｅ 和 Ｒ
加 ， 内尚无 关 于 Ｃ Ｄ 指 南发 表 ．／ Ｏ 国 Ｋ Ｋ Ｄ Ｑ１ 南 将一 般 人 群 研 指
［ 关键词】 Ｉ ）血压 ； ｃ（ ； Ｉ 管理策略
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伴蛋白尿患者早期血压达 标，获益更大
早期达标为无蛋白尿的CKD患者带来更多获益:
• 早期达标有利于延缓肾病进展 • 早期达标有利于减少心血管事件 • 早期达标有利于改善患者依从性
page10
高血压是肾脏病进展的首要危险因素
肾损害
蛋白尿 高血压
蛋白尿
GFR下降 高血压
肾衰竭
其他
其他
K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290
page14
血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低
收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低
对 数 转 换 风 险 比
不同收缩压降低值 mmHg 共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示， eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2% 心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡
.BMJ. 2013 Oct 3;347:f5680.
ACTION研究回顾性分析： 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少
一级有效性终点
全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中 。顽固性心绞痛，外周血管重建术
任何心血管事件
因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛， 外周血管重建术，PTCA，CABG，致残 性卒中
欧洲心脏病学会
2007年ESC/ESH高 血压防治指南
中国高血压防治指南委员会
中国高血压防治指南
1级高血压
临床并发症（冠心病、
肾病等）或合并糖尿病
很高危
2级高血压很高危来自3级高血压很高危
1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Zhang L, et al. 2012;379:815-822.
page4
高血压是CKD患者常见合并症 高血压的患病率随CKD的进展而增加
患病率(%)
无
1期
2期
3期
4期 CKD分期
美国国家居民健康与营养调查：纳入1999-2004年20岁以上的14213例参与者， 了解高血压、CKD等疾病的治疗与控制情况。
CKD伴蛋白尿患者血压管理新思考
兵团医院肾内科 王骏
目录 Contents
CKD患者降 压治疗有 重要意义
伴蛋白尿患 者早期血压 达标，获益
更大
拜新同®早期 达标，是
CKD患者优 选降压药
page2
CKD患者降压治疗有 重要意义
page3
中国CKD患病率达10.8% CKD严重程度越高，蛋白尿发生率越高
1. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 2. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72) 3.Kidney International Supplements 2012 Dec;2(5)
page7
国际最新指南再次强调： 降压带来的获益主要是血压降低本身
降压治疗降低CKD患者，尤其是伴蛋白尿CKD 患者的肾功能衰竭风险
严格控压 更好
标准控压 更好
*严格血压控制组目标值与标准控制组的血压目标值因研 究不同而不同
纳入比较更低的血压目标值能否带来获益的11个研究共5308例CKD患者，进行 meta-分析，结果显示，更严格控制血压*可降低CKD患者肾功能衰竭风险，尤 其是伴蛋白尿CKD患者严格控压后肾功能衰竭风险更低
2012《ESC心血管事 件预防指南》5
2011《中国心血管事 件预防指南》6
高血压是肾病进展和心血管事件的主要危险因素之一； 血压管理是CKD防治的重要部分
1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 3. K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-29.
Lv J, et al.CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57.
page12
早期达标为有蛋白尿的CKD患者带来更多获益:
• 早期达标有利于延缓肾病进展 • 早期达标有利于减少心血管事件 • 早期达标有利于改善患者依从性
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合并肾病的高血压患者是心血管风险很高危人群
.
4.Kidney International Supplements (2012) 2, 337–414
page6
CKD高血压患者降压达标有重要意义
K/DOQI
JNC72
慢性肾病高血压指南1
KDIGO CKD血压管理指南3
CKD患者血压管理的需求
✓ 严格控制血压 ✓ 保护肾脏，延缓肾病进展 ✓ 降低心血管疾病发病风险
心肌梗死
致残性卒中
SBP <118 mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- < 148mmHg SBP >148 mmHg
Am J Nephrol 2009;30:44–54
page5
指南推荐血压管理是CKD防治的重要部分
高血压指南
肾病指南
心血管事件预防指南
2010《中国高血压防 治指南》1
2013《ESC/ESH高血 压指南》2
2004《KDOQI血压管 理指南》3
2012《KDIGO 慢性肾 病患者血压管理指南》4
JNC8高血压指南1
高血压治疗的主要目的是达到 并维持血压目标值
2013ESH高血压指南2
1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
降压药物带来的获益主要是血 压降低本身，降压外的特殊获 益只占很少的比重
GFR(mL / min / 1.73 m2)
5期 <15 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
患病率 0.03％ 0.1％ 1.6％ 33.0％ 65.2％
蛋白尿发生率 56.6％ 34.3％ 21.1％ 10.3％ 8.7％
2009-2010年，中国13个省市具有代表性样本的横断面调查，纳入47204名CKD患者，根据 肾功能情况将CKD分为1-5期，评价不同分期及各期蛋白尿的患者比例。