全心衰竭护理查房案例
心衰护理查房范文
心衰护理查房范文一、查房目的。
今天咱们来进行心衰患者的护理查房，主要是为了了解患者的护理情况，看看有没有什么问题需要解决，同时也互相学习一下心衰护理的要点和经验。
二、病例介绍。
# （一）患者基本情况。
咱这个患者李大爷，今年72岁啦。
大爷以前就有高血压病史，都十几年了，就像一个老对手一样一直跟着他。
平常呢，大爷还特别喜欢抽烟，每天都得抽个半包烟，烟瘾可不小。
这次住院就是因为感觉呼吸困难，喘得厉害，就像刚刚跑完马拉松似的，腿也肿得像个小萝卜似的，可把家人吓坏了，赶紧送到咱们医院来。
# （二）诊断。
经过一系列的检查啊，最后确诊为心力衰竭。
这就好比心脏这个发动机开始有点力不从心了，不能很好地把血液泵到全身各处了。
三、护理评估。
# （一）身体状况评估。
1. 生命体征。
体温倒是还比较正常，在36.8℃左右。
但是血压有点高，高压150mmHg，低压90mmHg，毕竟大爷有高血压这个老毛病。
心率呢，比较快，达到了110次/分，就像心脏在着急地说“我忙不过来啦”。
呼吸也很急促，每分钟28次，感觉每一次呼吸都很费劲。
2. 水肿情况。
大爷下肢的水肿比较明显，从脚踝一直到小腿中部，一按一个小坑，就像小酒窝似的，过好一会儿才能恢复。
咱们都知道这是因为心脏功能不好，血液回流不畅，都积在下肢了。
3. 呼吸困难程度。
根据大爷的描述和咱们观察，他现在稍微活动一下就喘得不行，平卧位的时候也会觉得呼吸困难，只能半卧位或者端坐位才稍微舒服点，这就是心衰典型的呼吸困难症状。
# （二）心理状态评估。
大爷刚住院的时候啊，情绪特别低落。
他老是担心自己的病治不好，觉得自己成了家人的累赘。
每天都愁眉苦脸的，话也不多。
这时候咱们就得多多关心他，给他点信心。
四、护理问题及措施。
# （一）气体交换受损。
1. 问题分析。
大爷的心脏功能不好，导致肺部淤血，氧气就不能很好地在肺部进行交换。
就像一个堵塞的管道，空气想进去都困难。
2. 护理措施。
首先呢，咱们要让大爷保持一个舒适的体位，就像我刚刚说的，半卧位或者端坐位，这样能让他呼吸更顺畅一点，就像把堵塞的管道稍微疏通了一下。
心力衰竭的护理查房
(1)呼吸困难护理
① 急性期半卧位或坐位卧床休息。 ② 氧气间断或持续吸入 ,流量2-4 L/min ; ③ 遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物，
输液速度控制在20～30滴/分。 ④ 密切观察呼吸困难和心衰改善情况。
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（2）水肿护理
① 嘱病人多卧床休息，抬高下肢。 ② 饮食。 ③ 定期测体重，记录24小时出入量,
有腹水者每天测量腹围 ④ 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后效
果及药物副作用。
16
饮食
（1）限盐限水饮食 （盐< 5g/日 水< 1.5L/日）
（2）少食多餐、避免过饱 （3）饮食清淡、易消化、有营养 （4）多食蔬菜、水果 （5）戒烟、酒
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尿量较多时：
* 补充含钾丰富食物 （深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）
中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲 不振。②心脏表现：HR< 60次/分，室 性早搏，房室传导阻滞。③神经系统表现： 视物模糊，黄绿视等。
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监测： 严密观察病人使用洋地黄前、中、后反应，问症状、数心
率。必要时监测血清地高辛浓度。 处理：
若HR< 60次/分，或有洋地黄中毒症状， ①立即停用洋地 黄。②通知医生。③做ECG。④必要时补钾，纠正心律失常 ， 禁电复律。 注意事项：
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（3）活动与休息指导
① 评估病人过去和现在的活动能力。 ② 制定合理的活动目标和计划。 ③ 监测活动中反应。 ④ 协助和指导病人生活自理。 ⑤ 出院前修订合理的活动计划。
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休息与活动
体力休息原则
心功能Ⅰ级：不限制一般 的体力活动，积极参加体 育锻炼，要避免剧烈活动 和重体力劳动。
心功能Ⅱ级：适当限制体力活 动，增加午睡时间，强调下午 多休息，可不影响轻体力工作 和家务劳动。
心衰护理的查房
心衰病人护理查房护士长：大家下午好，今天我们讨论的是心衰病人护理该注意的相关问题，借此机会大家学习一下心力衰竭的概念、临床表现等相关知识，从而对该疾病进展有效地护理。
下面先请责任护士xx汇报简要病史。
xx：病人的简要病史如下：患者，xxx，女，74岁，住院号:201202918,以“劳力性胸闷气短两年，加重1月〞之主诉于4月19日入院，精神差，脉律不齐，可扪与早搏，双下肢重度水肿，会阴明显肿胀，口唇中度发绀，口腔黏膜无出血、溃疡。
双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗。
四肢活动自如无畸形，肌X力正常，肌力v级。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图:频发室性早搏。
心电图：ST-T异常。
心脏彩超:符合缺血性心肌病超声改变。
肝、肾功检查正常入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死缺血性心肌病心律失常偶发室性早搏心功能Ⅳj级客观评定D治疗：抗血小板凝集、调脂、扩冠、营养心肌、抑制心室重构、预防感染对症治疗。
病危，Ⅰ级护理。
给予留置导尿。
治疗后情况现患者神志清，精神差，双下肢水肿已明显消退，主诉活动后略感胸闷气短，食纳好，尿管已拔出，排尿正常，大便通畅xx:根据病人情况给予的护理措施：1、保持病室环境安静舒适，保持空气新鲜与适宜的温度、湿度，以利病人休息。
2、绝对卧床休息，衣裤鞋袜松软舒适，经常变换体位，保护好水肿部位皮肤。
3、保持床单位整洁、无碎屑、皮肤清洁、枯燥，防止褥疮发生。
4、输液速度不可过快〔20—40滴∕分〕，不可过多，防止发生急性肺水肿。
5、硝普钠使用前与使用过程中监测血压。
速度开始控制在每分钟5-6滴，5分钟后无不适可增加到每分钟8滴。
药物参加后液体有效时间为8小时。
6、呼吸困难时，给半卧位、低流量吸氧〔2-3L∕min〕。
7、密切监测生命体征、观察病情变化，与时处理并作好记录。
8、准确记录24小时出入量。
9、定时夹闭尿管，每两小时开放一次尿管、注意观察尿量。
全心衰护理疾病查房
主要观察内容
• • • • • • • 循环系统监测 呼吸系统监测 维持内环境的稳定 镇静 肠内外 管道 并发症
此患者在我科住院期间无发生导管 相关血流感染，如何护理？
舒 适
呼吸费力
The best level of sedation
calm
Comfortable
collaborative
不恰当镇静
不足：增加护理工作量
意外拔管风险高
喉头水肿
过度 : 抑制胃肠蠕动消化道出血
抑制心血管系统
抑制呼吸 -坠积性肺炎
如何做好镇静
计 划 镇 静
设计镇静方案
监测与剂量调整
24小时总出入量图
4000 3356 3333 2969 2888 2754 2195 2040 2238.5 1825 1990 2145 1960 1830 1716 1640 2000 1138 929 794 649.7 5 155 0
12.9 12.1 12.11 12.12 12.13 12.14 12.5
气囊压力与容积曲线
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
气道内吸引
• 保持呼吸道通畅， 促进痰液引流 • 正确使用抗生素 • 评估痰的情况 • 听诊肺部呼吸音， 评估咳痰的能力
气道管理
通畅的气道
吸入气的湿化
人工气道气囊的管理
气道内吸引 机械通气监测
24H总入量 24H总出量 负值
停CRRT
微泵补钾注意事项？
心力衰竭病人的护理查房
潜在并发症：心源性休克、猝死。
❖ 恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预 后有关。
❖ 睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。 ❖ 营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸
收差有关
心力衰竭的一般护理
❖ 一般治疗是基础 ❖ 注意休息、充足睡眠 ❖ 根据心功能状态进行锻炼（有氧运动） ❖ 调整生活方式，忌烟酒，作息规律 ❖ 控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、
❖
观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质
平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压
下降等。
（三）皮肤完整性受损：与使用无创呼 吸机面罩，皮肤受压有关
❖ 【护理目标】 ❖ 皮肤破损好转。 ❖ 【护理措施】 ❖ 予以皮肤破损处贴透明贴保护，应用无
创呼吸机辅助呼吸时候，面罩下放置纱布与 皮肤接触，避免直接接触皮肤，按压皮肤。 ❖ 定时观察受压皮肤情况。
入院治疗
入院后遵医嘱予特级护理，病危、流质饮食、 无创呼吸机辅助通气、端坐卧位，心电监护 示窦性心动过速，律齐。留置胃管一根，小 便自解、尿液黄、清，记录24小时出入量。 予“美洛西林舒巴坦钠、甲强龙、多索茶碱、 氨溴索”抗炎、平喘、化痰，及对症等处理。
血气分析
时间
PH 7.35-7.45
根据以上案例
请大家讨论后提出护理问题
（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、肺 部感染及不能有效咳嗽排痰有关
❖ 【护理目标】 ❖ 病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。 ❖ 能做有效咳嗽与咳痰。
❖ 【护理措施】 ❖ 1、协助病人取端坐卧位 ❖ 2、无创呼吸机辅助通气，湿化罐内添加灭菌注射用水持续
湿化。 ❖ 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定
心衰病人的护理查房
目录
六
健康教育
一
病史简介
五
护理措施
四
护理诊断
二
相关检查结果
三
护理评估
病史简介
• 床号：09 • 姓名：杨娥 性别：女 年龄：64岁 • 入院时间：2017年2月15号15:44 • 入院主诉:腹胀4年，进行性加伴气短1月 • 入院体征：T36.6℃、P72次/分、R19次/分、
病史简介
2月15日
2月16日 2月17日 2月18日
2月19日
2月20日
患者神清，精神可，半坐卧位，诉腹胀、气短较前有所好转，仍口 干，进食量较前有所增加，睡眠可，大小便正常。查体：T36.6℃， P76次/分，R18次/分，Bp109/62mmHg。NT-proBNP。甲功九项：TSH＞ 100ulu/ml。腹水：未查到抗酸杆菌，葡萄糖。8小时尿微量白蛋白： UAER 618ug/min；糖化血红蛋白7.6%.给予左旋甲状腺素片25ug 口服 1/日。胸部正位片：双侧胸腔积液，右侧为著。继续给予降糖、抗感 染、补钙、化痰、抑酸、营养神经等对症支持治疗。
入院时心电图提示： 窦性心律，正常心 电图
辅助检查
2.16
2.16
2.16
肾功+离子：
尿素15.49mmol/L 肌酐124umol/L
术前出凝血+D二聚体： 凝血酶时间16.1秒
尿酸505.00mmol/L D-二聚体定量5.84ug/ml
Ca1.73mmol/L
血常规： 中性粒细胞百分比81.5%
心力衰竭护理查房
护理查房
9月3日(术后ICU)
生化：
pH:7.34,PC02:35mmHg,P02:81mmHg, Na+：139mmol/L,K+：4.4mmol/L,Ca++ ：1.26mmol/L,HC03-:18.9mmol/L,BE:6.2mmol/L,Hb:109g/L,Hct:32%， Glu:4.1mmol/L,Lac:0.9mmol/L分析：亚 硝酸盐阴性；尿胆原正常umo/L;PH5.00; 酮体阴性mmo/L胆红素阴性umo/L;白细 胞阴性ce1l/uL;葡萄糖阴性mmol/L;隐血 2+(80)cel1/uL;维生素C+-(0.6)m
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四、心力衰竭相关知识
诱因
感染：肺部感染、上呼吸道感染、 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重
护理查房
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四、心力衰竭相关知识
临床表现
一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少 症状：1.呼吸困难：（主要） 劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状。 夜间阵发性呼吸困难： 最典型 端坐呼吸：最严重
② 协助患者取舒适体位，床上翻身。 ③ 根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注
意监测病人 心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活 动，报告医生。 ④ 进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预 防静脉血栓形成。
护理评价
患者能在床上进行 一定的活动后未出 现心慌胸闷现象
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三、护理问题及措施
既往体健。2007年因“右侧异位妊娠”在曲靖第 一人民医院开腹行右侧输卵管切除术（具体） ，2018年因“左侧输卵管阻塞”在曲靖妇幼保健 院行宫腹腔下输卵管疏通术。服药不正规
心衰病人护理查房
心衰病人护理查房护士长:大家下午好,今天我们讨论得就是心衰病人护理该注意得相关问题,借此机会大家学习一下心力衰竭得概念、临床表现等相关知识,从而对该疾病进行有效地护理。
下面先请责任护士xx汇报简要病史、xx:病人得简要病史如下:患者,xxx,女,７４岁,住院号:2０1902918,以“劳力性胸闷气短两年,加重1月”之主诉于4月1９日入院,精神差,脉律不齐,可扪及早搏,双下肢重度水肿,会阴明显肿胀,口唇中度发绀,口腔黏膜无出血、溃疡。
双肺呼吸动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗、四肢活动自如无畸形,肌张力正常,肌力v级。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出、辅助检查:心电图:频发室性早搏。
心电图:ＳT—Ｔ异常。
心脏彩超:符合缺血性心肌病超声改变。
肝、肾功检查正常入院诊断:冠状动脉硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死缺血性心肌病心律失常偶发室性早搏心功能Ⅳj级客观评定D治疗:抗血小板凝集、调脂、扩冠、营养心肌、抑制心室重构、预防感染对症治疗。
病危,Ⅰ级护理。
给予留置导尿。
治疗后情况现患者神志清,精神差,双下肢水肿已明显消退,主诉活动后略感胸闷气短,食纳好,尿管已拔出,排尿正常,大便通畅xｘ:根据病人情况给予得护理措施:1、保持病室环境安静舒适,保持空气新鲜及适宜得温度、湿度,以利病人休息、2、绝对卧床休息,衣裤鞋袜松软舒适,经常变换体位,保护好水肿部位皮肤。
３、保持床单位整洁、无碎屑、皮肤清洁、干燥,防止褥疮发生、４、输液速度不可过快(20-4０滴∕分),不可过多,防止发生急性肺水肿。
5、硝普钠使用前及使用过程中监测血压。
速度开始控制在每分钟5-6滴,5分钟后无不适可增加到每分钟8滴。
药物加入后液体有效时间为8小时。
6、呼吸困难时,给半卧位、低流量吸氧(2—3L∕min)。
７、密切监测生命体征、观察病情变化,及时处理并作好记录。
8、准确记录２4小时出入量。
９、定时夹闭尿管,每两小时开放一次尿管、注意观察尿量。
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护理措施
5. 焦虑 与担心疾病预后有关 做好病人的心里护理，多鼓励、关心病人，帮助其树立 战胜疾病的信心。说服其积极配合治疗。同时充分发挥病
人的社会支持系统。
护理措施
6 .潜在并发症 洋地黄中毒、休克、心脏骤停 1）预防洋地黄中毒 该药用量个体差异大，老人、心肌缺血
者、重度心衰、低钾等患者相对敏感，应用时注意药物的
护理措施
4.活动无耐力
1）指导患者活动
与心衰致心排量下降有关
若患者生命体征平稳，无明显疼
痛，安静时心率<100次//分，无严重心律失常时可
进行康复训练。同时监测病人心率，血压等，防止
活动致心肌缺血。
2）解释合理活动的重要性 指导病人进行腹式呼吸、
关节主动与主动活动。协助患者洗簌，进餐，并鼓
励病人自行活动。
护理诊断
据以上病史提出以下护理诊断：
1.气体交换受损
3.疼痛：胸痛 4.活动无耐力 5. 焦虑
与左心衰致肺淤血有关
与心肌缺血坏死有关 与心衰致心排量下降有关 与担心疾病预后有关
2.体液过多 与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关
6 .潜在并发症ຫໍສະໝຸດ 洋地黄中毒、休克、心脏骤停
护理措施
据以上护理诊断提出以下护理措施
反应； 该药不能与奎尼丁、胺碘酮等合用；必要时监测 地高辛浓度；用药前数脉搏，低于60次/分或节律不规则
时停用并告知医生。
2）密切观察病情 严密监测血压、脉搏、病人意识等。 3）准备抢救所需物品，以抢救时用。
护理措施
3.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 1）饮食与休息 发病12小时应绝对卧床休息，起病后 4-12h给与流质饮食，随后过度到低脂、低胆固醇清淡 饮食，同时保持环境安静。 2）给氧 鼻导管给氧，2-5L/min，以增强心肌供氧。减 轻缺血和疼痛。 3）适宜的体位 如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位， 以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。 4）止痛 疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用哌替 啶或吗啡。 5）心里护理
护理措施
2.体液过多 与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关 1）休息与体位 休息有利于增加肾血流量，提高其滤 过率，有利于促进水钠排除，减轻水肿。 2）饮食指导 予低盐易消化饮食，少量多餐。 3）病情监测 准确记录24h出入量，监测体重。 4）用药护理 利尿药的护理 遵医嘱正确使用利尿药， 注意药物不良反应的观察和预防。
1.气体交换受损 与左心衰致肺淤血有关
1）休息与活动 据病情取舒适体位，示病情安排活动量。保持室内环境
安静，保暖，避免直接吸入冷空气。 2）病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难情况，监测动脉血气和水
电解质、酸碱平衡情况。
3）氧疗护理 遵医嘱于鼻导管1-2L/min氧疗，以改善呼吸困难症状。 4）用药护理 遵医嘱用抗生素、支气管舒张药应用并观察药物不良反应。 5）指导病人进行呼吸功能锻炼
附属医院
心血管内科 护理查房汇报
全心衰竭
目 录
1）病人病史 2）医疗诊断 3）护理诊断
4）护理措施
病史汇报
24床 张忠学 男 主诉劳力性呼吸气促、胸闷4年， 再发加重20+天。4年前无明显诱因出现活动后气促、胸 闷，伴胸痛、心悸、持续10分钟至半小时不等，休息
或含服“速效救心丸”后可缓解，伴夜间阵发性呼吸
困难，时有双下肢水肿，受凉后加重，无双肩及双上
肢反射痛，无大汉淋漓。20天前受凉后上诉症状加重，
伴咳嗽、咳痰、端坐呼吸，双下肢水肿，为进一步治 疗入院。门诊以“心衰”收入我科，病来精神、饮食、 睡眠欠佳，自诉尿量减少，大小便正常。
医疗诊断
1） 冠状动脉粥样硬化性心脏病
2） 缺血性心肌病
3） 全心衰竭 4） 心功能Ⅲ－Ⅳ级 5） ＣＯＰＤ急性加重期 呼吸衰竭