附表孕产妇随访个体化健康教育记录表图文稿
附表孕产妇随访个体化健康教育记录表
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
日期：
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
门诊个体化健康教育记录表
门诊个体化健康教育记 录表 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
门诊个体化健康教育记录 姓名：编号□□□-□□□□□ S病人主诉：“自上次来医院看病和咨询后，我知道我需要低盐饮食并控制体重，才能让血压降下来”；“我的饮食控制不好，所以血糖控制不好”，“但我坚持不好，没按饮食计划进行”。“我希望医生和再给我好的建议的方法”O客观体检指标：今天的血压是180/110mmHg，提示需要服药。身高1.58cm，体重65kg，提示BMI>24，空腹血糖12.4mmol/L。 A问题评估：血压控制不佳。回想起摄入的食物，在烹饪中使用的盐、酱油等调味品比较多，并在早餐经常食用腌制的小菜。没按糖尿病膳食计划执行，要求记录一周的饮食记录，只计了2天，其余5天没记录。 P干预方案：继续按照指导按时服药；耐心地记下每天饮食和锻炼的书面记录（每天让社区卫生服务站护士打电话咨询）；按照糖尿病饮食计划安排自己的饮食；远离腌制食品；李女士同意了此计划。提议参加这周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”；鼓励她参加“社区居民健康饮食俱乐部”和“糖尿病自我管理小组”，1周后再来检查血压和血糖。 一周后李女士到中心来复诊： 病人主诉：根据上次门诊建议，“我按时服药，并在烹饪中少放盐，还在家人的监督下完全戒除吃腌制食品”；“我还参加了社区健康教育讲座，觉得很有收获”，“除2天走亲戚，没记录饮食，其他5天都记录了”，“糖尿病自我管理小组”组长和我联系了，我争取从下周开始参加他们的活动。 客观体检：今天测血压为170/96mmHg。空腹血糖11.0mmol/L，体重与上次相同。
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
孕产妇产产后随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表 姓名：联系方式： 填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话 孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日 既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□ 个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□ 妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□ 辅助检查血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常□ 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/ 转诊 1无 2有□原因：机构及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名
孕产妇健康管理服务规范
孕产妇健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内居住的孕产妇。 二、服务内容 （一）孕早期健康管理 孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。 1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。 2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。 （二）孕中期健康管理 孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。 （三）孕晚期健康管理 1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合
高血压个体化健康教育记录表doc资料
精品文档 精品文档高血压病患者个体化健康教育记录表 姓名 性别年龄电话 工作方式 1.门诊□ 2.家庭□档案编号 症状1无症状□ 2头痛头晕□ 3恶心呕吐□4眼花耳鸣□ 5呼吸困难□6心悸胸闷□ 7鼻衄出血不止□8四肢发麻□ 9下肢水肿□ 个体化健康教育内容： 高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。大 多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害，出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。目前高血压病没有根治办法，但有效控 制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。高血压的治疗分药物治疗和非药 物治疗两个方面： 一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用 1.良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。 2.运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行___________________每周______次， 每次______分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗 ____________________________________________________________________________ 3.合理膳食： 1） 2）低盐，成人每日盐摄入量小于5g，少吃咸菜，腌腊制品和炒货 3）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日 4） 5） 6）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml4.控制体重：体重 控制在_______kg，腰围控制在_______cm（______尺） 二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律 合理用药。应该争取把血压控制在________________________ 你现在服用的药物____________________________________________________________ ________________________________________________ 现血压是___________________ 建议________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 三、加强监测：建议你每天都要进行自测1-2次血压，如果血压平稳可改成2-3天或者 一周一次。若你在高血压病的自我监测和用药过程中碰到任何问题，可及时到我单位就诊，我单位还为你提供每年一次免费体检和每季度一次的免费血压监测，并有工作人员 每季度通过电话，面访等形式，了解你的血压控制情况等。 特别医嘱：
附表14老年人随访个体化健康教育记录表
附表14 单位名称: 何决定； 7.自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ； 律；⑤饮食结构不合理 ； ⑥长期吸烟 眠不足；⑩缺乏运动 ； 8.环境因素1.自然环境①无 ； ②空气污染 ②需要他人提示或指引 ； ③不能做任 ②高盐饮食；③肥胖；④饮食无规 ； ⑦酗酒；⑧生活无规律；⑨睡 ； ③噪声污染；④水污染 ； A 评估：1.日常生活：能力完好 ;轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 贵州省健康教育服务资料 随访个体化健康教育记录表 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号： A 询问：1.血压：正常口；高血压I 级口；高血压n 级 ；高血压川级口 2.体育锻炼：①每天口； ②每周一次以上口； ③偶尔口 ；④从不口 3. 吸烟：①从不吸烟 口；②吸烟 支/天，烟龄 年口；③已戒烟 口 4. 饮酒：①从不 ；②偶尔口；③经常口；④每天口 ③④平均日饮酒量 两 5. 日常生活能力：①自理 ：②需要帮助口；③全靠他人口； 10. 生物遗传因素①无；②有家族史；③疫水接触史 11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ； ②有 ___________ 2. 精神状态：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 3. 感知觉与沟通：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ； 重度受损 A 建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡, ⑤及时就医；⑥自我管理；⑦定期检查； A 帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导 A 安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充 足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持 健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医； ⑥自我管理；⑦定期检查； ⑧ 中医药保健健康管理 6.决断与认知：①独立，合理并一贯性 9.社会环境①无；②有
门诊个体化健康教育记录表
门诊个体化健康教育记录 姓名：编号□□□-□□□□□ S 病人主诉：“自上次来医院看病和咨询后，我知道我需要低盐饮食并控制体重，才能让血压降下来”；“我的饮食控制不好，所以血糖控制不好”，“但我坚持不好，没按饮食计划进行”。“我希望医生和再给我好的建议的方法” O 客观体检指标：今天的血压是180/110mmHg，提示需要服药。身高，体重65kg，提示BMI>24，空腹血糖L。 A 问题评估：血压控制不佳。回想起摄入的食物，在烹饪中使用的盐、酱油等调味品比较多，并在早餐经常食用腌制的小菜。没按糖尿病膳食计划执行，要求记录一周的饮食记录，只计了2天，其余5天没记录。 P 干预方案：继续按照指导按时服药；耐心地记下每天饮食和锻炼的书面记录（每天让社区卫生服务站护士打电话咨询）；按照糖尿病饮食计划安排自己的饮食；远离腌制食品；李女士同意了此计划。提议参加这周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”；鼓励她参加“社区居民健康饮食俱乐部”和“糖尿病自我管理小组”，1周后再来检查血压和血糖。 一周后李女士到中心来复诊： 病人主诉：根据上次门诊建议，“我按时服药，并在烹饪中少放盐，还在家人的监督下完全戒除吃腌制食品”；“我还参加了社区健康教育讲座，觉得很有收获”，“除2天走亲戚，没记录饮食，其他5
天都记录了”，“糖尿病自我管理小组”组长和我联系了，我争取从下周开始参加他们的活动。 客观体检：今天测血压为170/96mmHg。空腹血糖L，体重与上次相同。 问题评估：血压降低。与减少钠摄入量有紧密关系。知道药物的名称和剂量。了解高钠食品标识。掌握了烹饪过程少放盐并保持一定口味的技巧。记录了5天饮食日志。 干预计划：巩固结果。继续每周检查血压。社区卫生服务站电话随访。
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表 孕产妇姓名： 年龄：岁 现住址：区（县） 现住址居住时间：个月 户口所在地：省区县 建册日期：年月日 第一次随访日期：年月日 随访医生： 健康管理机构（签章）:
第1次产前随访服务记录表
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》 体重过低<18.5 kg/m2 体重正常18.5～23.9 kg/m2 超重24.0～27.9 kg/m2 肥胖≥28 kg/m2 11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表
高血压个体化健康教育记录表
高血压病患者个体化健康教育记录表 个体化健康教育内容： 高血压病是由多重因素引起的动脉血压持续升高而引起一系列临床症状的综合征。大 多数人早期因为没有明显症状而被忽略，长期高血压可造成人体心脑肾等重要器官损害， 出现心梗，心衰，脑中风，肾衰等严重并发症。目前高血压病没有根治办法，但有效控制血压就能控制并发症的发生，从而保证机体的健康。高血压的治疗分药物治疗和非药物治疗两个方面： 一、非药物治疗：在高血压的治疗中有非常重要的作用 1. 良好的生活方式：生活有常，按时作息，劳逸有度，心理平衡。 2. 运动：根据个人情况选择运动方式，建议你进行_____________________ 周_______ ， 每次 ______ 分钟〖运动量自测：运动后心率（次/分）等于170-年龄（岁）〗 3. 合理膳食： 1）低盐，成人每日盐摄入量小于5g,少吃咸菜，腌腊制品和炒货 2）低脂：尽量不吃动物油和动物内脏，植物油20-30g/日 3）戒烟限酒：每日白酒小于50g，葡萄酒小于100ml，啤酒小于300ml 4. 控制体重：体重控制在_______ kg,腰围控制在 _________ c m（____ ） 二、药物治疗：以最小量的药物控制最理想的血压为目标，在医生指导下坚持长期规律 合理用药。应该争取把血压控制在 ___________________________ 你现在服用的药物 ____________________________________________________________ 现血压是 建议三、加强监测：建议你每天都要进行自测1-2次血压，如果血压平稳可改成2-3天或者一周一次。若你在高血压病的自我监测和用药过程中碰到任何问题，可及时到我单位就诊，我单位还为你提供每年一次免费体检和每季度一次的免费血压监测，并有工作人员每季度通过电话，面访等形式，了解你的血压控制情况等。 特别医嘱: 医生签名______________ 日期_____ 患者签名________________ 日期 ___ 金狮社区卫生服务中心 24
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓 ^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖 章） 姓名 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题
2018年基本公共卫生服务规范(孕产妇部分)
（孕产妇健康管理部分） 一、判断题（50题） 1、孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎、婴儿提供全程系列的医疗保健服务。（） 2、孕产妇保健的服务对象为辖区居住的准备妊娠夫妇。（） 3、对怀孕的妇女（包括流动人口）要求在孕12周前建立孕产期保健册。（） 4、孕早期健康管理的服务对象是怀孕12周+6天前的妇女。（） 5、孕产妇健康管理服务规中的孕产妇是指从怀孕开始到产后42天这时期的妇女。（） 6、开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。（） 7、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇及异常产妇做产后健康检查。（） 8、产妇到原分娩医疗卫生机构做产后42天健康检查。（） 9、地市级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区的孕产期保健工作管理。（） 10、县级以上医疗保健机构应当根据本机构的服务能力和围，开展危重症孕产妇的抢救工作。（） 11、孕晚期健康管理容包括开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、人工喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。（） 12、从事孕产妇健康管理服务工作的人员可以未取得执业资格，只需接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。（）13、孕早期健康管理的容包括孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。（） 14、孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。（） 15、孕早期健康管理的容包括孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前检查。（） 16、孕早期健康管理中应告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。（） 17、第1次产前检查免费体检项目包括：血常规、尿常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙型肝炎。（） 18、第1次产前检查中发现的具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，应及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周随访转诊结果。（） 19、孕晚期健康管理中，应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。（） 20、孕产妇健康管理中，仅需在孕早期时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。（） 21、孕产妇健康管理全程需在有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构完成。（） 22、有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访，没有助产服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。（） 23、孕早期重点筛查胎儿畸形。（） 24、第2-5次产前随访服务，没有助产服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。（） 25、分娩期基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能。孕期未进行血型、肝肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测者，可以放弃检查。（） 26、孕产妇健康管理指妇女从孕前、孕期全程到产后42天都可享受到健康管理。（） 27、孕产妇健康管理服务容就是孕早期、孕中期和孕晚期健康管理。（）
产妇第 次产前随访服务记录表
附件2 第2～5次产前随访服务记录表 项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期 孕周(周) 主诉 体重（kg） 产科检查 宫底高度 （cm） 腹围 （cm） 胎位 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 其他辅助检查* 分类1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 指导1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监测 6.分娩准备 7.母乳喂养 8其他 转诊1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无 2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
孕产妇随访表
国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表
国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 附件3填表说明 1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。 2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。 5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。 9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。 10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。
国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表 附件4填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。 3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。 8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。 9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其XX。 第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
孕产妇随访服务记录表
第 1 次产前随访服务记录表 编号□□□－□□□□□ 姓名： 下次随访日期年月日随访医生签名
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5 次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。