302.华法林抗凝治疗药学监护与体会
华法林临床应用中开展药学监护和用药教育的重要性探讨
家共识》 对于心脏瓣膜病合并房颤 的患者推荐 给予 华法林 抗凝
治疗 【 “ 。
菜、 蛋黄 、 酸奶酪 、 大 豆油 、 鱼肝 油、 海藻类 等维生素 Ｋ含量较 高 的食物 和水果 ， 会降低华法林 的抗凝血效果 。
２ ． ３ 华 法 林 出血 处 理 一 旦 发 生 出 血并 发症 ， Ｉ Ｎ Ｒ 无 论 正
血栓梗死不 良事件 。 探讨在房 颤患者应用华法林抗凝治疗 中开 展药学监护和用药教育的重要性 ，为提高患者 的用药依从性 ，
保障临床用药 的有效性 和安全性提供参考。
１ 病 史 摘 要
等严重不 良事件的发生。 结论 在房颤 患者抗凝治疗 中开展 药
学监 护 和 用 药 教 育 ， 有 助 于提 高 患 者 用 药 依 从 性 ， 保 障 用 药 的
Ａ ＨＡ ／ Ａ Ｃ Ｃ ／ ＨＲ Ｓ （ （ ２ ０ １ ４年心房颤动患者治疗指南》 对 非瓣 膜 病房颤患者 则要 对血栓栓 塞进行风险评估 ， 确定其 是否需要 实 施抗凝治疗 ， 防止发生脑卒 中。欧洲心脏病学会（ Ｅ Ｓ Ｃ ） ２ ０ １ ２年房
估， 由药师制 定个体化的 药学监护与 药物使 用教 育 ， 评 价应 用 效果。结果 通过 对房颤 患者血凝情 况进行监 测 ， 并依此进行
华 法林 给 药 方 案 的调 整 ， 同 时 辅 以 用 药教 育 ， 可避免 血栓栓塞
物、 饮食与遗传等诸多因素的影 响【 】 １ 。 现通过 １ 例风湿性心脏病 二尖瓣换瓣 术后应用华法林抗 凝治疗 ， 未进行 血凝监测 ， 出现
２ 分 析讨 论
作 者简介 ： 周孟 能， 男， 大专 ， 主管药师。 １ １ ４
的￣ ２ ０ １ ４年心 房颤 动患者治 疗指南 》 ， 基 于不 同的瓣膜病 变所 致栓塞风 险不同 ， 而不是单纯 依据瓣膜解 剖或功 能异常 ， 进行
长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护探讨
·内科研究·SYSTEMS MEDICINE系统医学系统医学2019年5月第4卷第10期目前临床常见的口服抗凝药物是华法林,其具有价格低廉或适用症较广等优势,因此在血管栓塞性疾病患者中被广泛应用,但治疗期间受多项因素的影响,患者因治疗窗狭窄或药物食物等相关作用影响,导致其术后服药期间极易发生出血或血管栓塞等并发症,使得最终的治疗效果欠佳。
有学者证实,对血管栓塞性疾病患者围术期间采取抗凝治疗措施与药学监护方法能有效降低血栓发生风险,为其抗凝治疗的DOI:10.19368/ki.2096-1782.2019.10.039长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护探讨王晓明1,李诗文21.包头市第四医院,内蒙古包头014030;2.包头市昆都仑区医院,内蒙古包头014000[摘要]目的研究长期服用华法林患者围手术期抗凝治疗与药学监护措施。
方法取2017年1月—2018年8月该院收治的长期服用华法林患者12例作为研究对象,所有患者均采取围手术期抗凝治疗与药学监护措施,详细评估患者的风险,给予其侨联抗凝治疗,观察所有患者治疗期间INR 水平检查次数、华法林使用时间、停止抗凝时间与并发症率。
结果经该次研究发现,所有患者出院共开展INR 检查120次,均受控且控制水平达到与预期的目标,患者并未出现血管栓塞或大出血等并发症,但出现皮下瘀斑有1例,牙龈出血有3例,选取其中1例患者监测APTT,监测次数是11次,均受控。
术后观察患者病情,初始联合华法林时间是(15.42±3.35)d,停止抗凝时间是(19.45±5.32)d。
结论对长期服用华法林患者加强药学监护措施能有效降低并发症率,合理指导其定期服用华法林能为抗凝治疗的安全性提供可靠性保障,避免术后机体产生血管栓塞或大出血等并发症,具有时效性与可靠性。
[关键词]华法林;围手术期;抗凝;药学监护[中图分类号]R969[文献标识码]A[文章编号]2096-1782(2019)05(b)-0039-03Perioperative Anticoagulant Therapy and Pharmaceutical Monitoring in Patients with Long-Term WarfarinWANG Xiao-ming 1,LI Shi-wen 21.Baotou Fourth Hospital,Baotou,Inner Mongolia,014030China;2.Kundulun District Hospital,Baotou City,Baotou,Inner Mongolia,014000China[Abstract]Objective To study the perioperative anticoagulant therapy and pharmaceutical monitoring measures for long-term use of warfarin patients.Methods A total of 12patients with long-term use of warfarin admitted to our hos⁃pital from January 2017to February 2018were enrolled.All patients underwent perioperative anticoagulant therapy and pharmaceutical care measures.To assess the patient's risk,they were given anticoagulant therapy.And the number of INR examinations,warfarin use time,anticoagulation time and complication rate were observed in all patients during treatment.Results According to the study,all patients were discharged from the hospital for 120INR examinations,all of which were controlled and the control level reached the expected target.The patient did not have complications such as vascular embolism or major bleeding,but there was a case of subcutaneous ecchymosis.There were 3cases of bleeding gums.One of them was selected to monitor APTT,and the number of monitoring was 11times,all of which were controlled.The patient's condition was observed postoperatively.The initial combined warfarin time was (15.42±3.35)d,and the anticoagulation time was (19.45±5.32)d.Conclusion Strengthening pharmaceutical care measures for patients taking long-term warfarin can effectively reduce the complication rate.Reasonably guidance for regular use of warfarin can provide reliability guarantee for the safety of anticoagulant therapy,avoiding complications,such as vascu⁃lar embolism or hemorrhage after operation.It is time-sensitive and reliable.[Key words]Warfarin;Perioperative period;Anticoagulation;Pharmaceutical monitoring[作者简介]王晓明(1984-),女,四川达州人,本科,主管药师,研究方法:药学。
华法林抗凝治疗的观察与护理
华法林抗凝治疗的观察与护理华法林是一种常用的抗凝血药物，主要用于预防和治疗心脏病、血栓性疾病等相关疾病。
在使用华法林进行抗凝治疗时，患者需要严格遵守医嘱，并进行定期的监测和护理。
下面将就华法林抗凝治疗的观察与护理进行详细的介绍。
一、华法林的作用原理华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K的活性，使凝血因子的合成受到影响，达到抗凝的效果。
它主要用于预防和治疗因血栓形成引起的心脏病、脑血栓、静脉血栓等疾病，以及抗凝术后的预防。
二、华法林抗凝治疗的观察1. 凝血功能监测：患者在服用华法林期间，需要定期监测凝血功能指标，包括国际标准化比值（INR）和凝血时间（PT/APTT）。
INR值是判断患者是否处于适当抗凝状态的重要指标，医生会根据INR值来调整华法林的剂量。
2. 不良反应观察：华法林的常见不良反应包括出血、皮肤瘀斑、血尿等，如果患者出现这些情况，应及时就医。
3. 相关疾病观察：患者在华法林治疗期间需要密切观察身体状况，特别是出现感染、发热、腹泻等症状时，需要及时就医，因为这些情况可能会影响华法林的代谢和排泄，从而影响药效。
1. 定期监测INR值：患者需要按照医生的建议定期到医院进行INR检测，一般情况下，初始治疗时每周检测1-2次，稳定后每个月检测1次。
2. 合理饮食：在服用华法林期间，患者需要控制维生素K的摄入量，避免大量摄入维生素K含量高的食物，如菠菜、芹菜、苋菜等，以免影响华法林的抗凝效果。
3. 注意药物相互作用：患者需要避免与影响华法林抗凝效果的药物同时使用，如抗生素、解热镇痛药、维生素K衍生物等。
4. 遵守用药规定：患者需要按照医生的建议严格控制华法林的剂量和用药时间，不得擅自增减用药，更不可停药或更换其他药物。
5. 患者教育：护士需要对患者进行相关知识的宣传和教育，包括药物的作用原理、不良反应的观察、饮食禁忌等，增强患者的用药依从性。
通过以上的观察和护理，可以有效地提高华法林抗凝治疗的安全性和有效性，降低患者出现不良反应的风险，达到理想的治疗效果。
药师抗凝的临床实践与体会(楼伟建2014)
State : A functional range of similar INR values that are treated in similar manners(i.e target, far low , far high) Priority : the goal is to contact patients who do not have a dose , and then work down the list of abnormals , rather than doing normals prior to the far highs &far lows.
二、常用的抗凝药物
肝素 低分子肝素 维生素Ｋ拮抗剂：华发林 凝血酶抑制剂：达比加群酯 凝血因子Ｘａ抑制剂：磺达肝葵钠班 利伐沙班
三、关于华发林
华发林：．．．．．． 华发林的未来：新型口服抗凝药在瓣膜性 房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术的应用 尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍 应选择剂量调整的华法林。在我国华法林 仍然具有重要的临床地位和广泛应用价值
INR adjustment
Complications:unexpected bleeding or clotting event
in-patients on anticoagulation therapy
Hemorrhagic classifications:
Minor bleeding Significant bleeding Major bleeding( life threatening /fatal)
药师抗凝的临床实践与体会
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 楼伟建
2014.5
华法林抗凝治疗的护理体会
ｊ ｕ ｓ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｄ ｏ ｓ ａ ｇ ｅ ｎｄ ａ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｕｉ ｇ ｄ ｎｃ ａ ｅ ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ： Ｉ ｔ ｉ ｓ ｓ ａ ｆ ｅ ｎｄ ａ ｒ ｅ ｌ ｉ ａ ｂ ｌ ｅ ｆ ｏ ｒ ｈｅ ｔ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｗ ａ ｆ ｒ ａ ｒ ｉ ｎ ｉ ｎ ｈｅ ｔ
［ 关键词］华法林； 护理； 服 药指导 ［ 中图分类号］Ｒ ４ ７ ３ ． ５ ［ 文献标识码］Ｂ ［ 文章编号］１ ０ ０ ４ － ６ ８ ５ ２ （ ２ ０ １ ６ ） １ ０ － ０ １ ３ ２ － ０ ２
Ｎｕ ｒ ｓ ｉ ｎ ｇ Ｅｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ Ａｎ ｔ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｎ ｔ Ｔｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｗｉ ｔ ｈ Ｗ ａ ｆａ ｒ ｒ ｉ ｎ
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ｗｉ ｍ ｗａ ｒ ｆ ａ ｒ ｉ ｎ ． Ｍｅ ｈｏ ｔ ｄ ｓ ： ２ １ ｐ ａ ｉ ｆ ｅ ｎ ￣ ｗｈ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｎｔ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｈｅ ｔ ｒ ａ ｐ ｙ ｗｉ ｈ ｔ ｗａ ｒ ｆ ａ ｒ ｉ ｎ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｌ ｙ ｓ ｅ － ｌ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｆ ｒ ｏ ｍ ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ． Ｂｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ｔ ａ ｋ ｎｇ ｉ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｎｅ ｉ ， ｈｅ ｔ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ ｅ ｄ ｎｄ ａ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｄ ． Ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｏ ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｉ ｎ ｔ ｉ ｍｅ ｎｄ ａ ｉ ｔ ｓ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎａ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｉ ｚ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ａｔ ｒ ｉ ｏ ｗｅ ｒ ｅ ｍｏ ｎ ｉ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ａ ｔ ｎｙ ａ ｔ ｉ ｍｅ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ｄ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｐ ｅ ｉｏ ｒ ｄ ． Ｔｈ ｅ ｎｔ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｇ ｕ ｌ ｎｔ ａ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｎｄ ａ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ａ ｃ ｉｏ ｔ ｎＷｆ ｆ ｆ ｅ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｄ ａ ｔ ａ ｎ ｙｔ ｉ ｍｅ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｔ ａ ｋ ｉ ｎ ｇｔ ｈｅ ｄ ｒ ｕ ｇ ， ｎ ｄｍｅ ａ ｙｗｅ ｒ ｅｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗｅ ｄｕ ｐ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｃ ｈ ａ ｒ ｇ ｅ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ： Ｃｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ２ １ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ’ ｗａ ｓ ｅ ｆｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ｃ ｏ ｎ ｒ ｔ ｏ ｌ ｌ ｅ ｄ ｎｄ ａ ｈｅ ｔ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ｎ ｉ ａ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ａｍｏ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ｍ， ｏ ｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ
华法林抗凝治疗患者的个体化药学监护
１１ 案 例 ．
为 消 旋 体 化 合 物 ，一 法 林 的 活 性 是 Ｒ 华 法 林 的 ５ ８倍 ，一 Ｓ华 一 — Ｓ 华
法林 主要 由 Ｃ ＰＣ Ｙ ２ ９代 谢 ， 胞 色 素 Ｐ ５ ２ （Ｙ ２ ）是 华 法 林 细 ４ ０ ＣＣ Ｐ Ｃ 的作 用 靶 点 ． 主 导 维 生 素 依 赖 性 凝 血 因 子 的 生 成 。 虑 到 氟 且 考 康 唑 作 为 三 唑 类 广 谱 抗 真 菌 药 ， 过 竞 争 抑 制 同 源蛋 白 Ｃ Ｐ Ｃ 通 Ｙ ２９ 减 少 华 法 林 的 降解 ， 强 了 华 法林 的抗 凝 效 果 ， 增 作用 于 肝 细 胞 色
治疗 效 果 ， 避免 出 血 发生 。由于 影 响 华 法 林抗 凝 治 疗 效 果 的 因素
有很 多 ， 并存 的疾 病 状 态 、 如 饮食 因素 、 并 的 药物 因素 等 。因此 合
临 床 药 师 在华 法 林 抗 凝 治 疗 中要 高 度 负 起 责 任 做 好 相 关 药 学 监 护 ， 利 于 患 者 病 情 的康 复 。本 文 笔 者 对 在 实 际工 作 中遇 到 的实 以 际 病 例 的药 学 监 护 点 进 了 详 尽 的 总 结 与分 析 ， 而 为 广 大 医护 从
其 治 疗 窗 较窄 ， 异 性 较 大 ． 此 很 小 的 就 是 剂 量 一 反 应 都 有 可 变 因
能会 导致 不 良 的后 果 ， 同 的个 体 达 到 相 同 的药 效 ， 高低 剂 量 不 其 使用可差 １ 之上［ ０倍 １ Ｉ 范化 的个 体 治 疗 和 监 测 ， 达 到较 好 的 。规 可
对 华发 林 抗 凝 治 疗 患 者 合 并 不 同的 疾 病状 态 、 食 因 素 和 其 他 药 物 等 情 况 下 的药 学 监 护 内 容 进 行 逐 一讨 论 ， 饮 以期 为 该 治 疗 中 的 临床 药 学工 作 提 供 思 路 ， 化 临床 治 疗 方 案 设 计 ， 障患 者 的用 药 安 全 。 优 保 【 键 词 盘 药 师 ； 学 监 护 ； 关 床 药 国际 标 准 化 ｌ－ （ ：９ Ｉ ｇ ［ ＮＲ）
心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导及健康教育体会
心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导及健康教育体会摘要】目的：研究心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗用药指导以及健康教育体会。
方法：选取我院自2013年9月至2014年6月这段时期收治经过心脏瓣膜置换术的120例患者，对其进行抗凝药物知识宣讲、心理和用药指导等健康教育，使其掌握服用抗凝药物华法林的方法和抗凝的作用，同时监测凝血功能，减少并发症，延长机械瓣膜的使用时间。
结果：通过对患者的抗凝指导，所有患者在术后掌握了用药方面的注意事项，提高了依从性，减少了术后的并发症的发生。
结论：对心脏瓣膜置换术后的患者进行抗凝健康教育，可以有效提高患者对药物的重视，学会自我保健，认识抗凝的重要性，降低了术后并发症的发生率，延长了机械瓣膜的使用时间，提高了患者的生命质量，值得在临床上推广应用。
【关键词】心脏瓣膜置换术；华法林；抗凝指导；健康教育心脏瓣膜病是指心脏瓣膜的瓣叶、瓣环、乳头肌结构异常，随着现代人们的物质生活水平和医疗水平的提高，心脏瓣膜置换术已经成为治疗心脏瓣膜病变的一种主要有效的方法，心脏瓣膜置换主要有生物瓣膜和机械瓣膜置换术两种人工瓣膜。
但是不管是哪一种心脏瓣膜进入心脏之后都会与人体产生相异反应，血液相容性较差，容易形成血栓等并发症，从而严重危害患者的身体。
患者在手术之后需要进行抗凝治疗，主要用的是香豆素类药物华法林，华法林在临床上被广泛应用。
但是手术后不正确的抗凝治疗可能会导致患者出现栓塞的危险。
本文为了进一步研究心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗，选取我院的120例患者进行术后抗凝治疗用药指导和健康教育，取得了较满意的效果，现将具体报道如下。
1、资料与方法1.1.一般资料：本此实验以我院收治的需要心脏瓣膜置换术的120例患者，年龄为23~74岁，女性55例，男性65例，生物膜25例，机械膜95例，双瓣置换术26例，主动脉瓣置换术18例，主动脉置换加冠脉搭桥术4例，二尖瓣置换术48例，三尖瓣置换术24例。
华法林抗凝治疗的护理体会
华法林抗凝治疗的护理体会目的探讨华法林抗凝治疗的临床用药指导和护理体会。
方法对32例口服华法林的患者进行护理干预和用药指导，并监测凝血时间，观察其抗凝效果及不良反应。
结果经过规范的抗凝治疗和护理，全部患者国际标准化比值（INR）均控制在适宜范围内，未发生出血等并发症。
结论华法林抗凝治疗时间窗窄，最重要的并发症是出血，如何在口服华法林抗凝期间，提高患者服药的依从性，最大限度减少出血等并发症的发生，护理的干预和指导工作显得极为重要。
标签：华法林；抗凝；护理；国际标准化比值华法林（warfarin）是目前临床上应用最广泛的口服抗凝药，主要用于心脏瓣膜置换术后、心房颤动、肺栓塞以及深静脉血栓患者的抗凝治疗。
华法林治疗窗窄，剂量个体差异大，相同剂量在不同患者可能出现抗凝不足致血栓形成，也可能出现抗凝过度导致出血风险。
本科自2009年6月～2011年10月，共收治口服华法林抗凝患者32例，用药期间，无一例患者出现抗凝并发症，现将其护理体会总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组男13例，女19例，年龄46～75岁，平均（63.6±17.9）岁。
其中，心脏瓣膜置换术后8例，心房颤动15例，肺栓塞5例，深静脉血栓4例。
1.2 方法全部病例应用华法林抗凝，起始剂量为 2.5 mg，qd，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，控制INR在2.0~3.0。
华法林剂量范围在1.25~3.75 mg，调整时剂量增减不超过0.625 mg。
并且用药期间给予相应的用药护理及健康教育。
2 结果32例患者在服用华法林期间，经过护理干预和用药指导，全部患者INR均控制在适宜范围内，均未出现出血、血栓栓塞等并发症。
3 护理3.1 心理护理华法林抗凝是一个漫长的过程，用药期间还要定期监测凝血指标，这让许多患者难以接受和坚持，并且服用华法林还有出血等并发症，因而许多患者不仅从心理上抵触应用该药，而且在实际行动上也拒绝应用华法林。
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华法林抗凝治疗药学监护与体会
宜春市人民医院胡文
[摘要]华法林为常用抗凝血药，其抗凝作用受到药物、食物及患者个体差异及患者自身认知因素等多种影响，常会出现抗凝不足或者是出血倾向。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中临床药学监护尤为重要。
本文结合实例，对华发林抗凝治疗患者合并不同的疾病状态、其他药物影响和患者个体因素等情况下的药学监护内容进行讨论，以期为华法林抗凝治疗中的临床药学工作提供思路，优化临床治疗方案设计，以保证患者用药安全。
[关键词]华法林；抗凝；药学监护；
华法林为双香豆素类口服抗凝药，广泛用于预防和治疗深静脉血栓、心肌梗死，房颤、心脏瓣膜置换术及肺栓塞等所导致的血栓形成[1]。
临床应用华法林抗凝治疗已超过50a，目前尚无足以取代它的更优口服药物出现。
由于其治疗窗较窄，个体差异较大，因此小剂量是呀都有可能会导致不良的后果，不同的个体达到相同的药效，其高低剂量使用可差10倍之上[2]。
规范化的个体治疗和监测，可达到较好的治疗效果，避免出血发生。
由于影响华法林抗凝治疗效果的因素有很多．如合并的药物、饮食、个体差异因素等。
因此临床药师在华法林抗凝治疗中要高度负起责任做好相关药学监护，以利于患者病情的康复。
本文笔对工作中实际病例的药学监护点进了总结与分析，从而为广大医护工作者在华法林抗凝治疗工作提供参考。
1 合并药物的影响
案例1：患者，女，34岁，缘于12天前始服用妈富隆，5天前始出现左下肢肿胀，走路时加重，卧床休息后好转，无畏寒，发热，黒矇，晕厥，无呕血，咯血，自服药（具体不详）症状仍反复。
于我院行彩超示左下肢胫后静脉血栓形成，在2013年7月29号拟下肢静脉血栓形成收住院。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸20次/分，血压110/68mmHg。
实验室检查：血生化：白蛋白38.9g/L，葡萄糖6.47mmol/L，糖化血清蛋白2.27mmol/L，尿素氮2.42mmol/L。
血细胞分析：红细胞3.46*10^12/L，血红蛋白84g/L。
结果提示患者贫血。
入院第1天予华法林钠片2.5mg qd、低分子量肝素钙针0.5ml 皮下注射q12h、血栓通粉针0.5g 静滴qd、盐酸纳洛酮粉针7.2mg静滴qd。
第4天停止血栓通粉针、盐酸纳洛酮，改为小牛血去蛋白提取物粉针1.6g静滴qd、丹参酮ⅡA磺酸
钠注射液80mg 静滴qd、第6天INR值1.0，于是将华法林剂量调整为3.75mg，qd，停止低分子肝素钙针。
用药第9天，患者诉经过最近几天治疗后，脚肿胀症状减轻，无其他不适。
将小牛血去蛋白提取物粉针换成疏血通注射液。
用药第11天，INR值1.38。
用药第12天，患者诉左脚活动后有肿，左下肢无力气，右脚微感乏力，药师建议先停用妈富隆，用华法林继续治疗下肢静脉血栓。
加服右旋糖酐铁分散片2片tid 、叶酸片10mg tid 。
用药第15天，患者诉走半小时路后左腿有肿胀，右脚有酸，感乏力，但比前天好转。
妈富隆、华法林一直在用。
加服脉平片4粒bid，用药第16天INR值2.42，将丹参酮ⅡA磺酸钠注射液换成红花黄色素粉针。
用药第18天INR值3.43，临床药师建议华法林量调整为2.5mg，停用妈富隆（注意：患者从入院一直都在服用避孕药，因其停用此药，患者月经不止，贫血加重）。
出院时患者下肢无肿胀，一般情况可，查体：T：36.5℃P：73次/分，R：20次，BP：112/68mmHg。
以后INR值维持在2.3左右。
药学监护点与分析：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。
羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
多种药物有可能会在药效发挥过程中不同程度的增强或减弱华法林的抗凝疗效，进而影响到患者使用华法林用药的安全性。
是否保持INR值在治疗范围内来有效监测华法林用药的安全性成为国际标准化比值(INR)的主要是依据。
在我国建议华法林的初始剂量建议为2.5-3.0mg，1次/天，而目标INR值则视情况而定。
本案例中患者在使用避孕药妈富隆后出现INR值的异常降低，停用后患者的INR值逐渐恢复正常。
妈富隆含有雌激素和孕激素，雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子(Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ、Ⅱ等)的增多，抗凝血酶(ATⅢ)的减少，使血凝功能亢进，进而抵抗华法林干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ等的羧化，使体内维生素K的循环应用恢复正常，使华法林抗凝效果降低，进而使抗血栓功能减弱[3]。
2 患者自身因素影响
案例2：患者，男，74岁，主因“双小腿疼痛2天”。
既往有高血压史10余年,最高曾经达到180/120mmHg，目前拉西地平4mg、厄贝沙坦分散片75mg日一次
口服控制血压，未规律监测，2012年10、12月份2次在我科住院，经心脏彩超示全心扩张，心房纤颤、心功能IV级，经治疗后好转，在家服药治疗，具体不详。
T：36.4，p：86次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。
华法林，一天2.5mg，用药1个多月双腿有瘀斑，用药期间未遵医嘱行INR值监测。
凝血分析报告示INR7.04。
考虑其华法林用后双下肢皮下出血。
因此停用华法林，用2mg维生素K1 立即肌注对抗华法林引起的出血，INR值逐渐恢复正常。
予阿司匹林抗凝，双氯芬酸钠栓、盐酸曲马多缓释片止痛，使用厄沙贝坦和拉西地平片降压，予小牛血去蛋白提取物等改善血压循环对症治疗，出院时患者下肢疼痛好转，瘀斑范围缩小。
药学监护点与分析：房颤患者致死及致残中最主要的原因之一就是缺血性脑卒中，有文献报道[4]对患者进展规范的华法林抗凝治疗，有有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中。
由于华法林治疗范围窄，临床疗效和不良反应个体差异很大，剂量难掌握，即使很小的剂量也可能导致出血，抗凝不足又会导致血栓的形成，因此对其INR值监测有着至关重要的作用。
根据华法林抗凝治疗的中国专家共识：住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。
此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。
如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。
对于正在服用华法林的患者应注意监测不良反应。
出血是华法林最严重的并发症，当值从2.0～2.9升至3.0～4.4时。
出血发生率增加1倍；值在4.5～6.9时。
出血危险性增加4倍；超过7.0时．出血概率增加5倍，且较高的与死亡有关[5]。
医师及临床药师应指导患者及家属做好自我监护．注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈、血尿、黑便等情况，以便及时发现出血。
及时调整药物用量。
本案例中患者规律服药华法林，但是在用药期间，由于患者对定期监测INR 值的认识程度不够、定期监测INR值依从性差，缺乏主动配合INR值监测的意识，致出现出血等严重不良反应。
3 结语
临床中，由于患者基本情况，并发症及基础疾病等都有所不同，因此在临床
用药过程中华法林抗凝治疗存在着明显的个体化差异。
因此医护人员在对患者进行药学监护时，应从患者的整体情况考虑，对用药方案进行全面评估，无论是在药物之间的相互作用，食物因素及患者的生理病理情况都要进行综合考虑，针对不同患者之间的个体化差异实施个体化药学监护，以便更好的指导个体化用药，从而使临床用药更具有针对性、高效性和安全性。
参考文献：
[1]胡大一.华法林的临床应用[J].中国医刊，2004,39（10）：43-46
[2]AmeilJ,HimhJ,Poller L,et al.pharmacology and management of the vitamin K antagonists:the Seventh ACCP Conference On Antithmmbotic and Thrombolytic Therapy[J].chest,2004,126(3 Su-
ppl):204S-233S．
[3]Wessler S.Estrogen-associated thromboembolism.Ann Epidemiol,1992,2(4):439-442.
[4]心房颤动抗栓研究协作组．华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究[J]．中华内科杂志,2006,45(10):800-803．
[5]陈茂蓉,王槐芾,龙恩武.华法林抗凝治疗药学监护方法[J].实用医院临床杂志2009,6(2):110．。