病毒性心肌炎 (2)
病毒性心肌炎的检查
【tips】本文由王教授精心编辑整理，学知识，要抓紧！
病毒性心肌炎的检查
病毒性心肌炎的检查:
1.实验室检查
（1）血液生化检查急性期可出现白细胞计数增高、血沉增快、C 反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌钙蛋白T、血清肌钙蛋白I增加。
（2）病毒学检查可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用PCR技术检测病毒RNA；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度。
2.辅助检查
（1）心电图ST-T改变，常见T波倒置或降低，也可有ST段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。
（2）胸部X线病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。
（3）超声心动图病情轻者可正常；病情重者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。
（4）放射性核素心肌显像可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低医学教育/网搜集整理。
（5）心内膜心肌活检为有创检查，主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者。
阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。
由于病毒性心肌炎病变可为局灶性，因取材误差可出现阴性结果。
病毒性心肌炎
治法
方药
豁痰活血，化瘀通络。
瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。
常用药：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、蒲黄、 五灵脂、红花、郁金。
【辨证论治—分型论治】
5.痰瘀阻络
加减：（1）心前区痛甚+丹参、降香理气散瘀止 痛；（2）咳嗽痰多+白前、款冬花化痰止咳； （3）夜寐不宁者+远志、酸枣仁宁心安神。（4） 心包炎用瓜蒌薤白白酒汤+苓桂术甘汤温化痰饮， 豁痰通阳；（5）停痰停饮，胸痛突出用瓜蒌薤 白白酒汤+血府逐瘀汤化痰泄浊活血化淤；痰火 扰心用黄连温胆汤清心化痰。
2．针灸疗法
（1）体针：主穴取心俞、巨阙、间使、神门、 血海，配穴取大陵、膏肓、丰隆、内关。用补 法，得气留针30分钟，隔日1次。
（2）耳针：取心、交感、神门、皮质下，隔日1 次。或用王不留行籽压穴，用胶布固定，每日 按压2~3次。
【西医治疗】
本病目前无特效疗法，主要采取综合措施 及对症治疗。 1．休息 急性期至少应休息到热退后3～ 4周。心功能不全及心脏扩大者绝对卧 床休息。一般总的休息时间不少于3～6 个月。
三、确诊依据
(一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌 炎。发病同时或发病前1—3周有病毒感染的 证据支持诊断者。 (二同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一， 可临床诊断为病毒性心肌炎。 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或 随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 。
【辨证论治—分型论治】
3.气阴亏虚：加减：（1）心律不齐+磁石、鹿 衔草以镇心安神；（2）便秘常用可诱发或加 重心律不齐，故大便偏干时应重用麻仁， +瓜 蒌、柏子仁、桑椹等养心润肠；（3）脉缓+ 附子；（4）气虚汗多+黄芪、生牡蛎；（5） 夜寐不安+酸枣仁、柏子仁；（6）心悸怔忡+ 苦参、万年青；（7）兼阴虚内热、气滞血瘀, 用麦味地黄丸佐补气活血之品。
病毒性心肌炎
病毒性心肌炎一、概述病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌的局限性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。
以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。
发病主要在春秋两季，年龄以3-10岁多见。
首次报道是1956年南非约翰内斯堡医院由CVB3引起10名小婴儿流行。
中医无对应病名，急性感染起病，以“温病”论治；心律失常为主，归属“心悸”、“怔忡”；胸闷胸痛为主，按“胸痹”论治；合并心功能不全，与“心水”相仿。
此外，还与“汗证”、“虚劳”、“猝死”等病证相关。
二、中医病因病机本病主要是正气不足，邪毒侵犯心脉所致。
致病之邪，为风热或湿热之邪。
风热之邪，经鼻咽上受，首先犯肺，继则侵犯心营；湿热之邪，由口而入，先犯胃肠，经由血脉，内传于心。
故前者先期常有发热、恶风、咳嗽、咽痛等邪犯肺卫见症；后者则有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身痠痛等胃肠湿热见症。
邪毒内舍于心，损伤心之气阴，出现心悸气短、乏力胸闷等症。
心气不足，血行不畅，可导致气血瘀滞，肺失宣达，或热毒灼津，都可内生痰邪，痰瘀互结，加重心脉痹阻，气血运行更加不畅，故胸痛，唇紫，脉促或结代等。
甚而由于心阳虚衰，阳气敷布不利，不能布达于四末，而四肢厥冷，脉微欲绝。
甚至心阳之气暴脱。
脏腑功能失调是导致本病的内因，邪毒入侵则是外因。
邪毒留伏，痰湿瘀阻是在病程中出现的病理变化。
正气与邪毒的消长变化，使病变过程中产生了虚实寒热错综复杂的变化。
三、病因和发病机制病因包括呼吸道和肠道病毒。
柯萨奇乙组(1～6型)病毒是主要病原。
发病机理尚不完全清楚，包括病毒直接侵袭心肌，病毒感染后的免疫反应，神经体液调节，细胞因子参与等。
四、病理心肌细胞溶解、水肿、坏死，间质有炎性细胞浸润，呈局灶性、散在或弥漫性分布。
严重者病变广泛，心脏苍白，呈灰色条纹状或大片坏死，心肌软弱，缺乏弹性，心脏扩张，重量增加。
五、临床表现（一）前驱症状：发病前数日或2周内有呼吸道或肠道感染，主要为发热，周身不适、咽痛、肌痛、腹泻及皮疹等，。
病毒性心肌炎
【确诊依据】
4.应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、 先天性心肌 病、结缔组织病以及代谢性 疾病的心肌损害、甲状腺 功能亢进症、 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤 维 增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自 主神经功能异常、β 受体功能亢进及药物 引起的心电图改变。
分期：
1. 2.
急性期：
病程<半年；新发病，症状及检查阳性发现明显、多变。
(二) 湿热侵心
症状 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻； 肢体乏力；心悸胸闷；舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 特点 病变早期，邪实为主。 治法 清热化湿,宁心安神 方药 加减 葛根黄芩黄连汤加减。 热重，去陈皮加栀子、板兰根；
湿重，加薏米仁；
胸闷胸痛明显，加丹参，红花
（三）气阴两虚
症状： 心悸不宁，活动后加重，少气懒言，倦怠乏力 头晕目眩、烦热口渴，夜寐不安，舌光红，脉细数或 促或结代。 特点： 多见于病变的恢复期或迁延期；病变以正虚为 主。 治法：益气养阴，宁心安神 方药：炙甘草汤合生脉散加减 加减：偏于阴虚，去桂枝 （生脉口服液口服或生脉 注射液静脉滴注） 偏于气虚汗多，加姜、枣、黄芪、生龙牡。 （黄芪注射液 0.5ml/kg/d 加葡萄糖注射液 100~200ml 中静脉滴注） 夜寐不宁，加柏子仁、龙骨。 便干，加瓜蒌仁、桑葚子。
【预防与调摄】
l. 积极预防呼吸道和消化道感染。 2. 增加抗病能力。 3.避免过度劳累。 4.避免精神刺激和过度兴奋。
现代医学对本病的认识
病原：
柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 腺病毒 流感副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒
其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。
发病机理：
病例分析
请解答
(1)您考虑该病人发生了什么危重情况?可能 系何病所致? (2)急诊处理原则是什么? (3)您如何协助医师抢救? 左心衰竭和急性肺水肿 急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘 抢救（略）
病 例（三）
38岁女性患者，心慌、气急8年，反复咯血痰2年。 今又咯血丝痰不 止。体检：呼吸率32次/分，脉 率116次/分。血压14．7／10．7 (110／80mmHg)； 两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性 罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩 诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。 心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清， 第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限； 腹 部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。
请解答：
(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心 律失常可能性最大? (2)试解释该患者反复咯血的机制?如何紧急 处理？ (3)您应采取哪些护理措施?
(1) 风心病、二狭、心力衰竭、肺瘀血（咯血）、 心房颤动 (2)二尖瓣狭窄并咯血有瘀血性咯血、大量咯血和 肺梗死咯血3种形式。该例反复咯血丝痰多为，多 为前者，因肺瘀血咳嗽，支气管内膜微血管破裂 或渗出所致。可使用酚妥拉明、硝酸酯类等降低 动静脉压力药物，使咯血减轻或消失 护理措施：①半卧位休息，减少活动。②吸氧。 ③强心扩血管药物，纠正心衰减轻咯血④必要时 可待因口服，制止剧咳，减少咯血。⑤心理护理 ⑥病情观察⑦皮肤护理
请解答：
(1)该病人最可能患有何病? (2)如入院后获得确诊，您能简要解释该病 是如何发生的吗? (3)您估计该病预后如何?有无危险? (4)请列出该病人的护理问题。 (5)您考虑可采取哪些护理措施。
病毒性心肌炎
㈡ 上述感染后3周内新出现下列心律失常或 心电图改变： 1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞 或束支传导阻滞。 2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界 性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速， 心房或心室扑动或颤动。 3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下 移≥0.01mv或S-T段异常抬高或有异常Q波。
三、病毒性心肌炎的临床表现
病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广
泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可 以完全没有症状，常规检查心电图发现有 STT 改变或房早 、室早,数周之后这些改变自行 消失。轻者症状轻微，病毒感染后1～3周可 有轻度心前区不适、心悸，心电图可有ST-T 改变、各种早搏，心肌酶如CK、CK-MB、 GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭 表现，经适当治疗可于1～2个月逐渐恢复。 重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心原 性休克，甚至猝死。
㈦ 心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断 EMB已开展30余年，与其它方法比较
是心肌炎诊断的可靠工具，但也有欠缺之处： ①心肌炎组织学诊断标准的差异；②局灶性 心肌炎的取材误差；③组织学评价的特异性， 在同一组织切片因诊断标准和认识的不同， 观察者之间可有明显差别。1984年美国得克 萨斯州Dallas市会议制定了心肌炎组织学诊 断标准：心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏 死和(或)附近心肌细胞变性。
部分病毒性心肌炎可以进入慢性期，其
主要病理改变是炎性细胞逐渐减少，纤维细 胞开始增生，胶原纤维增多，可以形成纤维 疤痕组织，部分心肌可增生、肥大，在病灶 内可有钙化，心脏可扩大，心内膜可增厚及 附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及传导 系统，引起传导阻滞或各种心律失常。累及 心包、心内膜和瓣膜，产生相应症状。
㈣ X线检查 严重病例因左心功能不全有肺淤血或
病毒性心肌炎诊断标准
病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎（viral myocarditis）是一种由病毒感染引起的心肌炎症，是心肌炎的一种常见类型。
病毒性心肌炎的诊断对于及时治疗和预后评估至关重要。
目前，对于病毒性心肌炎的诊断标准有一定的共识，下面将从临床表现、实验室检查、影像学检查和心内膜心肌活检等方面介绍病毒性心肌炎的诊断标准。
临床表现，病毒性心肌炎的临床表现多种多样，主要包括胸痛、心悸、乏力、呼吸困难、心律失常等。
部分患者还可能出现发热、关节痛、皮疹等全身症状。
对于有心肌炎症状的患者，应当高度警惕病毒性心肌炎的可能性。
实验室检查，在实验室检查方面，血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌损伤标志物的升高是病毒性心肌炎的常见表现。
此外，炎症指标如C-反应蛋白、红细胞沉降率等也可能升高。
对于疑似病毒性心肌炎的患者，应当及时进行相应的实验室检查，以便及时诊断和治疗。
影像学检查，心脏超声是病毒性心肌炎诊断的重要手段之一。
心脏超声可以显示心脏结构和功能的异常，如心脏扩大、室壁运动异常等。
此外，磁共振成像（MRI）也能够显示心肌炎症的部位和程度，对于病毒性心肌炎的诊断和评估具有重要意义。
心内膜心肌活检，心内膜心肌活检是确诊病毒性心肌炎的“金标准”。
通过心内膜心肌活检，可以直接观察心肌组织的病理改变，确定是否存在病毒感染和炎症反应。
但是，心内膜心肌活检是一项有一定风险的检查，需要在严格的指征下进行。
总之，病毒性心肌炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和心内膜心肌活检等多方面的信息。
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情况，综合分析各项检查结果，进行科学合理的诊断和治疗。
希望通过不断的研究和探索，能够更准确地诊断和治疗病毒性心肌炎，提高患者的生存率和生活质量。
病毒性心肌炎
（4）白介素1，ŗ干扰素及肿瘤坏死因子等作 用 在小鼠CVB3心肌炎模型中，用IL-1或 TNF能增加CV3导致的自身免疫性心肌炎。
4 其它机制
（1）一氧化氮的作用 （2）信号传递系统即G蛋白—腺 苷酸环化酶信号系统异常变化 （3）神经体液的变化
早年研究揭示：VMC早期以病毒直接作
用为主，以后则以免疫反应为主。 晚近研究揭示：VMC的慢性炎症除免疫 反应起很大作用外，原潜伏的病毒亦可在 一定条件下得以重新活跃而加重心肌损害 （提示病毒持续感染），且病毒尤易侵犯 心内膜以及心肌传导纤维。
三、辅助检查
（一）ECG检查（无特异性的检查） 研究揭示：几乎全部病人都有ECG改变，所以异常 ECG是诊断VMC所必须的条件。VMC ECG改变具有以 下特征： 1、系非特异性； 2、ECG改变可以出现在1~2周病毒感染后的潜伏期， 也可与感染症状同时出现； 3、ECG改变可以是VMC的唯一表现或首要表现； 4、ECG改变常比体检及x-ray检查异常发现为早； 5、可出现各种类型的ECG表现，但以心律失常为主要 表现（90%），其中早搏（尤其室早）最常见，占 70%，其次为ST-T及T波的改变； 6、很多患者在病情恢复后，可遗留偶发或频发早搏， 尤其在一次上感后可使这类早搏增多，但经短期休 息后，一般均能有所控制。
目前研究显示，引起VMC的病毒多达30余种，常见毒种如下。 * 引起VMC的常见病毒 种类
肠道病毒（细小核糖核酸病毒） 呼吸道病毒 柯萨奇病毒A及B组 腺病毒 埃可病毒 流感病毒A及B组 脊灰病毒 腮腺炎病毒 甲型肝炎病毒 麻疹病毒 疱疹病毒 风疹病毒 单纯性疱疹病毒1及2型 痘类病毒 水痘—带状疱疹病毒 痘苗病毒 类疱疹病毒（EB病毒） 虫媒病毒 巨细胞病毒 流行性出血热病毒
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020-12-17
8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、体征：
➢视：颈静脉怒张 ➢触：肝肿大、水肿 ➢叩：心脏增大 ➢听：心率：增快与体温升高不成比例
心律：各种心律失常，室早最常见 心音：心尖部S1↓，出现S3、S4 杂音：有时可闻及
2020-12-17
9
病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是感染 性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后，病毒对心 肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞 坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过 程。
感染性心肌炎最常见的类型，呈全球性分布，以儿 童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包 的炎性病变。
2020-12-17
11
（二）辅助检查
X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象 心电图： ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置
各种心律失常
超声心动图：心肌收缩功能异常
心脏扩大、可见附壁血栓
放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100％ 磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌
按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段： 第一阶段、病毒感染阶段，病毒通过呼吸道和消化道入侵； 第二阶段、自身免疫反应阶段，自身反应性T细胞、 细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用； 第三阶段、扩张型心肌病阶段。
2020-12-17
6
二、病因和发病机制
3、病理
心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质 损害为主者可见心肌纤维及血管周 围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜 时可见赘生物，附壁血栓和心包积 液。
糖皮质激素短期应用（4-6W）
2020-12-17
17
六、病毒性心肌炎治疗要点
5.对症治疗 心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常
药物 心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、
ACEI等 心源性休克 急性肾衰竭
2020-12-17
18
六、病毒性心肌炎治疗要点
6.中医中药治疗 抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定 正在研究-苦参
2020-12-17
3
二、病因和发病机制
（一）病因
1.多种病毒都可引起心肌炎
Coxsackie virus B组2～5型(占30%～50%)和A组9型
ECHO
脊髓灰质炎病毒
腺病毒
流感病毒……
2020-12-17
4
二、病因和发病机制
1.很多种病毒都可引起心肌炎
肠 道 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒
3.临床分型
亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。
轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适， ECG ST-
T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭 ，1～2月后逐渐康复。
隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表
现为扩张性心肌病。
急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、心力
水肿的情况
心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准
2020-12-17
12
五、诊断要点
1.确诊的主要依据：心肌活检及及病毒分离，但不作常规
检查
2.临床诊断：主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标
志物综合做出
3.排除：其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等 4.诊断标准：执行99年中华心血管病学会诊断标准
有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急 性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项 ，确诊为重症病毒性心肌炎
2020-12-17
13
六、病毒性心肌炎治疗要点
强调早期、综合治疗，防形成慢性 针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗 调节免疫和改善心功能 控制和纠正心律失常等并发症
2020-12-17
14
六、病毒性心肌炎治疗要点
1.一般治疗 急性期卧床休息，补充营养，避免剧烈运动
。
严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内 不参加体力活动；心脏形态功能正常者休息 2周，3月内不参加体力活动。
2020-12-17
15
六、病毒性心肌炎治疗要点
2.抗病毒治疗
α-干扰素：100～300万U/d，im，2w/疗程，阻断病
毒复制和调节细胞免疫功能 黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统 利巴韦林、金刚烷胺 治疗初期合用抗生素
2020-12-17
16
六、病毒性心肌炎治疗要点
3.保护心肌：
能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等
4.免疫抑制剂应用
严重心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭患 者——重症心肌炎
病 呼吸道 流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒
因
其 他 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等
感染
诱 营养不良、酗酒、妊娠 因 劳累、寒冷、缺氧
2020-12-17
5
二、病因和发病机制
2.发病机制：
1）急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害； 2）病毒介导免疫损伤； 3）多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害 和微血管损伤等。
病毒性心肌炎 (2)
感谢您的阅览
一、病毒性心肌炎的概念
【定义】
心肌炎：是指病原体感染或物理化学因素引起的
的心肌炎症病变。
可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、 细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染所致，后者 包括变态反应、理化因素或药物所致的心肌炎等。
2020-12-17
2
【概述】
病毒性心肌炎过去以风湿性及白喉所致者居多， 随着生活水平的提高，近年明显减少。
衰竭、心源性休克或严重心律失常。
猝死型：常在运动中猝死。
2020-12-17
10
四、实验室检查
（一） 1.血清学检查 • 血常规：WBC↑ • 血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高
cTnT、cTnI升高 • CRP↑ • ESR↑ 2. 病毒学检查
心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病 毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。
2020-12-17
19
七、常见护理诊断/问题、措施及依据
典型病变：
心肌间质增生、水肿及充血， 内有多量炎性细胞浸润。
2020-12-17
7
三 、临床表现 1.病毒感染表现：半数患者发病
前1～3w有病毒感染的病史与表现， 包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。
心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前
区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少 数发晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克 或猝死。