枸橼酸钠抗凝剂临床应用简优秀课件
合集下载
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
LOGO
枸橼酸抗凝
LOGO
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
LOGO
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
LOGO
枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
LOGO
CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝
LOGO
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
LOGO
目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
LOGO
枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
LOGO
CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝PPT课件
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/h 降低3.1 ml/h 维持不变 增加3.1 ml/h 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h
2019/11/27
.
35
35/45
局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1～2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝 血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速 度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
2019/11/27
.
9
9/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： ⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C ⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化--2C
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低ACD-A泵速25%
2～4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
2019/11/27
.
39
39/45
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
⑵泵速(ml/h)=1.2-1.5× BFR(ml/min)
⑶例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h
.
28
28/45
局部枸橼酸抗凝方案
2019/11/27
常规情况下选择前稀释方式
.
29
29/45
局部枸橼酸抗凝方案
的枸橼酸抗凝PPT课件
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
外周离子钙 （mmol/L） ﹥1.45
1.21-1.45
1.00-1.20
0.90-1.00 ﹤0.90
5%氯化钙 降低4ml/h
10%葡萄糖酸 钙
降低6ml/h
降低2ml/h
降低3ml/h
不变
不变
增加2ml/h
推注0.2ml/kg 增加4ml/h
增加3ml/h
枸橼酸抗凝的并发症
代谢性碱中毒 高钠血症 低钙血症 高钙血症 感觉异常 心律失常 心跳骤停
枸橼酸抗凝的并发症
枸橼酸中毒：体内总钙增加，而体内游离 钙不变或降低（总钙/游离钙＞2.25）
原因：枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清 除能力
处理：降低或停止枸橼酸10-30分钟，然 后按照之前70%的速度开始
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
SUCCESS
THANK YOU
2021/3/24
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
谢谢你的到来
学习并没有结束，希望大家继续努力
Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
CRRT中的枸橼 酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
一、凝血途径
枸橼酸抗凝的原理
二、枸橼酸的抗凝机制 Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血
枸橼酸抗凝 ppt课件
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ppt课件
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
ppt课件
21
碳酸氢盐置换液
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与 Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生 产及储存
电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱， 可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
ppt课件
16
常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享ppt课件
C辅R助R检T查抗凝目的 及原则
辅助检查
辅助检查
考虑合并脓毒 性休克，拟行 CRRT治疗。
抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater
PV
葡萄糖
BLD
酸钙
SAD V
V PA
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
枸橼酸局部抗凝流程
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
CRRT抗凝的目的和原则
目的： • 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 • 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
血液灌流的枸橼酸抗凝PPT课件
15
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用简
目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
其他
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
V SAD
V PA
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
枸橼酸局部抗凝方案
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
优点
缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
操作相对复杂
枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
目录
1 2 枸橼酸钠抗凝ห้องสมุดไป่ตู้制及操作流程 3
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）
PV
葡萄 糖酸 钙
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater
❖ 常规情况下选择前稀
BLD
释方式
UF
R
血液滤过置换液配方需要调整
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
STEP4：速度设定-补钙速度
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
肝素抗凝时的滤器中空纤维
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
目录
1 枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 2 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 3 抗凝监测及并发症
临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
肝素
无抗凝剂
枸橼酸钠
其他
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
V SAD
V PA
heater BLD
血流速度 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
枸橼酸局部抗凝方案
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
优点
缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
优点
缺点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr）
7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
操作相对复杂
枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
无出血风险
枸橼酸钠
增加生物相容性 滤器管路寿命较长
协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
目录
1 2 枸橼酸钠抗凝ห้องสมุดไป่ตู้制及操作流程 3
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
生产企业 四川南格尔生物科技有限公司
STEP3：管路连接及预冲
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
将微量注射管路连接至
UF
R
血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）
PV
葡萄 糖酸 钙
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater
❖ 常规情况下选择前稀
BLD
释方式
UF
R
血液滤过置换液配方需要调整
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
STEP4：速度设定-补钙速度
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%
氯化钙溶液初始速度
UF
R
约为枸橼酸钠速度的2%
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
肝素抗凝时的滤器中空纤维
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸