呼吸系统监测和治疗
呼吸系统评估
呼吸系统评估引言概述:呼吸系统评估是医学领域中对呼吸系统进行全面检查和评估的过程。
它能够帮助医生了解患者的呼吸功能、呼吸症状以及相关疾病的存在与程度。
通过呼吸系统评估，医生可以制定合适的治疗方案，并监测治疗效果。
本文将详细介绍呼吸系统评估的五个部分。
一、病史采集1.1 详细询问患者的主诉和病史在呼吸系统评估中，首先需要详细询问患者的主诉和病史。
主诉是指患者自己感受到的呼吸问题，如呼吸困难、咳嗽等，而病史则包括患者的既往疾病史、家族病史以及过敏史等。
通过详细了解患者的病史，医生可以初步判断患者的呼吸问题可能的原因。
1.2 了解患者的生活方式和环境患者的生活方式和环境对呼吸系统健康有着重要影响。
医生需要询问患者是否有吸烟、饮酒等不良习惯，以及是否接触有害气体、粉尘等工作环境。
这些信息有助于医生判断患者是否存在慢性呼吸系统疾病的风险。
1.3 了解患者的药物使用情况某些药物可能会对呼吸系统产生影响，因此了解患者的药物使用情况也是呼吸系统评估的重要内容。
医生需要询问患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及中药等。
这些药物可能会引起呼吸系统相关的不良反应，需要医生进行评估和干预。
二、体格检查2.1 观察患者的呼吸状况在呼吸系统评估中，医生需要观察患者的呼吸状况。
包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等。
异常的呼吸模式可能暗示患者存在呼吸系统疾病。
2.2 检查患者的胸廓和呼吸肌肉医生需要检查患者的胸廓和呼吸肌肉的形态和运动情况。
异常的胸廓形态或呼吸肌肉运动可能是呼吸系统疾病的表现之一。
2.3 听诊呼吸音和心音医生需要用听诊器听诊患者的呼吸音和心音。
呼吸音异常可能暗示患者存在肺部疾病，而心音异常可能与心脏疾病有关。
三、辅助检查3.1 胸部X线检查胸部X线检查是呼吸系统评估中常用的辅助检查方法之一。
它可以帮助医生观察肺部结构和异常阴影，如肺炎、肺气肿等。
3.2 肺功能检查肺功能检查是评估呼吸系统功能的重要手段。
通过测量患者的肺活量、通气功能等指标，医生可以了解患者的呼吸功能状态，判断是否存在呼吸系统疾病。
呼吸功能的监测
VD/VT的值增加，提示肺泡通气/血流比例失 调，无效通气量增加
肺通气
二氧化碳分压（ PaCO2 ） ：血浆中溶解的 二氧化碳所产生的压力 ，它是反映通气功 能常用的指标，临床用于评价患者通气量足 够与否，指导机械通气。正常值：35～ 45mmHg。
血红蛋白解离曲线
影响因素：PH值、温度、2-3DPG、 PaCO2
PvO2和 SvO2的监测
PvO2和 SvO2是了解肺气体交换及周围循环灌 注水平的一项综合指标，能总体反映全身组 织氧合状况。SvO2的正常值约为75﹪
PvO2和 SvO2的监测
二、气体交换功能：
1、氧合作用指标监测 2、氧交换效率的监测 3、呼吸功能综合判断
呼吸功能的监测
呼吸系统
呼吸功能监测内容包括：
通气功能 气体交换功能 呼吸运动功能 血气分析
呼吸功能的分级
0级：患者虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但 日常生活能力不受影响，活动如常人；
1级：一般劳累时出现气短； 2级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短； 3级：慢走不及百步即出现气短； 4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短； 5级：安静时也有气短，无法平卧。
呼吸频率（RR） 呼吸幅度、节律和呼吸周期比率 胸腹式呼吸活动的观察 呼吸动力监测
呼吸频率
正常成人12~18次/min，新生儿40次/min 呼吸功能障碍： 成人少于6次/min 超过35次/min
呼吸幅度、节律和呼吸周期比率
呼吸幅度：呼吸运动时患者胸腹部的起伏大 小
呼吸节律：呼吸的规律性 呼吸周期比率：呼吸周期中吸气时间与呼气
2、氧交换效率的监测
动脉血氧分压/吸氧浓度(PaO2/FiO2)的监测：
呼吸功能监测
监测内容
临床监测 呼吸功能监测 血气监测 呼吸功能监测 呼吸形式监测
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临床监测
呼吸频率
呼吸节律 呼吸窘迫 气道通畅程度
咳嗽力度
紫绀 神志 胸部叩听诊、胸片
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肺功能监测-通气功能监测
肺通气是指呼吸运动将氧气吸入肺中，同 时排出二氧化碳的过程，反映肺呼吸生理 的动态变化。
Ⅰ型呼吸衰竭：海平面 平静呼 吸 吸空气条件下PaO2<60mmHg
Ⅱ型呼吸衰竭： PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmg
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PaO2测定的意义
2、指导围手术期管理
手术中、手术后PaO2降低，其原因可能 为通气不足或吸入气氧浓度(FiO2)过低； 呼吸机及管路故障；镇静麻醉抑制呼吸, 死腔增加、功能残气量减少V/Q比值失调； 术中、术后发生肺不张、肺水肿、小气 道闭合和肺泡萎陷，使肺内分流增加； 以及创口疼痛限制呼吸等
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第一节 血气监测指标
一、动脉血气测定
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1. pH
概念: 溶液中H+浓度的负对数。取决于： HCO3-/ H2CO3之比
正常值:动脉血pH 7.35～7.45 极值：<6.8、 >7.8
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2.动脉血氧分压
(PaO2) partial pressure of oxygen; Arterial oxygen tension
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呼吸全过程示意图
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概念回顾
通气-血流比例（V / Q）失调：肺内通气和血流分布 不均匀可造成通气-血流比例（V / Q）失调，严重影 响气体交换。正常人在静息状态下，肺泡通气量约为 4L/ min，肺血流量约5L/ min，V/Q比值为0.8。 ①V/Q比值降低------肺泡通气明显减少而血流无相 应下降甚至还增多，使V/Q比值< 0.8。静脉血流经通 气不足的肺泡时，未经充分氧合便进入动脉血。这种 情况类似肺内动-静脉分流，称为功能性分流。正常时 由于肺内通气分布不均形成的功能分流占肺血流量的 3%。在肺炎、肺水肿、通气不足，使V/Q比值降低， 达15%以上，出现低氧血症。
呼吸内科岗位职责
呼吸内科岗位职责呼吸内科是医学领域中一个重要的专科，负责诊断和治疗与呼吸系统相关疾病。
在医院或诊所中，呼吸内科医生担负着重要的岗位职责。
本文将以呼吸内科岗位职责为题，探讨呼吸内科医生的职责和任务，并着重介绍他们在诊疗流程中的角色和责任。
一、病患诊断与治疗呼吸内科医生的首要职责是诊断和治疗呼吸系统相关的疾病。
他们负责对患者进行详细的病史收集、体格检查和必要的辅助检查，以确定病因和疾病的严重程度。
根据患者的病情，呼吸内科医生制定并执行适当的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、呼吸康复等。
二、呼吸系统疾病监测和管理呼吸内科医生负责监测患者的病情，评估治疗效果和疾病进展情况。
他们使用各种医疗设备和技术，如呼吸机、氧疗设备等，对患者进行全面的呼吸功能评估，并给予必要的调整和管理。
此外，呼吸内科医生还为患者提供长期的随访和管理，协助患者控制病情、预防并发症等。
三、团队协作与专业咨询呼吸内科医生在医院中与其他医疗团队密切合作，包括其他科室的医生、护士和技术人员。
他们参与临床会诊，向其他医生提供专业的意见和建议，为患者提供全方位的医疗服务。
此外，呼吸内科医生还肩负起培训和教育新人的重任，传授专业知识和技能，提高整个医疗团队的专业水平。
四、科研与学术交流作为医学领域的专家，呼吸内科医生积极参与科研项目和学术交流。
他们不断学习最新的研究成果和治疗方法，为改善呼吸系统疾病的诊断和治疗水平做出贡献。
呼吸内科医生可以发表学术论文、参加学术会议，并与其他科研人员进行合作，推动呼吸内科领域的发展。
总结呼吸内科医生肩负着重要的岗位职责，他们的工作对疾病的诊断和治疗具有重要意义。
他们与患者密切合作，通过专业的技能和知识，为患者提供全面的医疗护理。
除了诊断和治疗工作，呼吸内科医生还在科研和学术交流方面有所贡献。
通过持续的学习和提高，呼吸内科医生为患者的健康和生活质量做出了重要贡献。
呼吸系统功能监测及参数意义
补吸气量IRV
指平静吸气末用力吸气所能吸人的最大气 量，较少用 。
补呼气量ERV
平静呼气末用力呼气所能呼出的最大气量。在健 康人群中，ERV的变动范围较大，尤其与体位有 关，如从站立位改为仰卧位时，ERV可下降600～ 900 ml 一般情况下，ERV占肺活量的1/3；在严重阻塞性 疾病，ERV占肺活量的比例可显著减小；在部分 限制性疾病，如肥胖、腹水等也明显减小。精神 紧张 或配合不佳的患者呼气基线常上移，该比例 可增大。总体而言，ERV的临床价值不大，较少 用
呼吸系统功能监测及 参数意义
亳州市人民医院急诊内科 杜宣莉
一 . 概述
呼吸是给全身组织输送氧气并排出 二氧化碳的过程，他包括三个基本 环节： 1、外呼吸。 2、气体在血液中的运输。 3、内呼吸。
外呼吸
指外界空气与血液之间的气体交换过程， 即通过呼吸运动与血液循环，肺泡内的空 气与肺部毛细血管内的静脉血之间不断地 进行气体交换，静脉血吸入氧，排出二氧 化碳，变成含氧丰富的动脉血的过程
更多参数
气速指数：最大通气量实际数占预计值的 百分数与肺活量实际数占预计值的百分数 相比。正常值为1，气速指数大于1，示限制 性通气损害，小于1示阻塞性通气损害。
最大呼气中期流速：测验与意义同时间肺 活量，但更为敏感，对考核阻塞性通气损 害有一定价值。正常值为2至4L/秒，时间 〈0.5秒。
பைடு நூலகம்
时间肺活量：深吸气后作一次快速呼气，计算最 初3秒内的呼气量，求出每秒出量占肺活量的百分 比。正常值：第一秒占肺活量的83%，第二秒占 94%，第三秒占97%.时间肺活量减低表示有阻塞 性通气。提前完成（如2秒内呼完），表示有限制 性通气。
呼吸道九联检(简单)
检测流程
01
02
03
04
采集样本
医生或护士使用无菌鼻咽拭子 或痰液采集器采集患者呼吸道
样本。
样本送检
将采集的样本送至实验室进行 检测。
实验室检测
实验室工作人员进行免疫荧光 技术或分子生物学检测，对九
种病原体进行检测。
结果报告
根据检测结果，出具相应的报 告，供医生参考。
02 呼吸道九联检的临床应用
在临床诊断中的推广应用
早期诊断
呼吸道九联检能够快速、准确地检测出多种 呼吸道病原体，有助于早期诊断和治疗，减 少并发症的发生。
鉴别诊断
呼吸道九联检能够鉴别出不同病原体感染，有助于 医生制定更加精准的治疗方案，提高治疗效果。
监测病情
呼吸道九联检能够监测病情变化和治疗效果 ，有助于及时调整治疗方案，减少不必要的 抗生素使用。
检测后的注意事项
遵循医生建议
在检测后应遵循医生的建 议，如是否需要进一步检 查、治疗等。
注意身体反应
在检测后应注意身体反应， 如出现异常症状应及时就 医。
保持健康生活方式
在检测后应保持健康的生 活方式，如合理饮食、适 量运动等，以促进身体健 康。
05 呼吸道九联检的发展前景
技术进步与新方法
基因测序技术
呼吸道九联检的仪器和试剂成本较高，增 加了医疗费用，不利于在基层医疗机构推 广。
呼吸道九联检的操作较为复杂，需要专业 的技术人员进行操作和维护，限制了其在 基层医疗机构的应用。
假阳性与假阴性
对新技术接受度不一
呼吸道九联检可能出现假阳性或假阴性的 情况，影响诊断的准确性，需要结合临床 症状和其他检查结果进行综合判断。
目的
呼吸道九联检旨在提高呼吸道疾病的 诊断准确率，缩短确诊时间，为患者 提供及时有效的治疗。
呼吸循环监测
（3）每分通气量（Minute ventilation MV） a、MV=Vt×RR，成人在平静呼吸时，6—8 L/min
或100—130ml/Kg.min。
b、临床意义： 临床意义：
MV过低时，不能将CO2充分排出，导致呼吸性酸 过低时，不能将 充分排出， 过低时 中毒和低氧血症。 中毒和低氧血症。 MV大于 L／ min或180ml／kg·min时，呼吸做 大于10 ／ 大于 或 ／ 时 功明显增加， 功明显增加，可能发生呼吸衰竭。
（五）血气分析 五
血气监测以动脉血气监测为首选， 血气监测以动脉血气监测为首选，但实际 上静 脉血气比动脉血气更能反映组织、 脉血气比动脉血气更能反映组织、细胞的氧的消耗 和组织的代谢情况， 和组织的代谢情况，所以静脉血气的监测也是十分 重要甚至比动脉血气更重要。
呼末二氧化碳的浓度（ 呼末二氧化碳的浓度（CET CO2）和二氧化碳分压 ） （PETCO2）相当于肺泡内二氧化碳浓度和分压，临 ）相当于肺泡内二氧化碳浓度和分压， 床一般可根据C 或 来判断肺泡通 床一般可根据 ET CO2或PETCO2来判断肺泡通 气是否适当。 气是否适当。 在解读二氧化碳监测时有数据高低的意义， 在解读二氧化碳监测时有数据高低的意义，还有图 形分析的意义， 形分析的意义，呼末二氧化碳分压的正常值为 36~40mmHg，呼末二氧化碳浓度的正常值为 5% ， 左右。 左右。
（三）呼末二氧化碳的监测
呼末二氧化碳是反映呼吸功能状态的敏感指标， 呼末二氧化碳是反映呼吸功能状态的敏感指标， 以往人们认为：呼吸停止后， 以往人们认为：呼吸停止后，体内最先发生严重的 病理生理变化是缺氧，但现在的观点认为：呼吸停 病理生理变化是缺氧，但现在的观点认为： 止后体内二氧化碳的急剧升高发生更早， 止后体内二氧化碳的急剧升高发生更早，由此造成 的对机体的影响更严重。所以， 的对机体的影响更严重。所以，现在对麻醉过程中 二氧化碳监测重要性的认识已越来越清楚。 二氧化碳监测重要性的认识已越来越清楚。
呼吸系统疾病的诊疗原则
呼吸系统疾病的诊疗原则
1. 清晰的诊断
在处理呼吸系统疾病时，首要任务是明确病情。
通过仔细收集
病史、进行体格检查和必要的实验室检查，以及辅助检查如X光、CT扫描等，可以帮助医生做出准确的诊断。
2. 个体化的治疗
每个患者的病情都可能不尽相同，因此治疗方案应该根据患者
的具体情况进行个体化调整。
这包括患者的年龄、病情严重程度、
合并症，以及其他个体差异等因素的考虑。
3. 控制症状
呼吸系统疾病常常伴随着一系列症状，如咳嗽、呼吸困难、胸
痛等。
治疗的目标之一是通过合适的药物和治疗手段控制这些症状，提高患者的生活质量。
4. 预防和管理并发症
呼吸系统疾病可能导致各种并发症，如肺部感染、气胸、呼吸衰竭等。
预防和及时管理这些并发症对于患者的康复非常重要。
医生需要密切监测患者的病情，并采取适当的措施预防和应对可能的并发症。
5. 心理支持和康复护理
呼吸系统疾病对患者的身体和心理健康都会产生影响。
为了全面治疗患者，医生应提供心理支持和康复护理。
这包括教育患者如何管理疾病、提供必要的康复训练、解答疑问等。
6. 长期随访和管理
呼吸系统疾病有些可能需要长期治疗和管理。
医生需要与患者建立良好的沟通和信任关系，定期进行随访，并根据患者的病情调整治疗方案。
这可以帮助医生及时发现并处理潜在的问题，以保证患者的健康稳定。
以上是处理呼吸系统疾病时的诊疗原则。
通过清晰的诊断、个
体化的治疗、症状控制、并发症预防和管理、心理支持和康复护理，以及长期随访和管理，医生可以提供更好的医疗服务，促进患者的
康复和健康。
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呼吸系统监测和治疗
床旁呼吸监测主要包括如下项目：
临床观察，物理检查、放射线检查、动脉血气、潮气量、通气量、吸气力量、生理死腔、死腔量／潮气量、气道压力、气道阻力、胸廓-肺顺应性、分流率和气体成份测定等，有时还须包括肾功能和循环功能监测。
每一项监测并非对所有病人都是必要的，但必须熟知，然后根据具体情况加以选择。
临床观察、物理检查和实验室检查呼吸功能损害最早和突出的表现是呼吸频率的变化，正常呼吸率为10～16／min；＞20／min即提示有潜在的呼吸功能不全；＞30／min常表现为明显的呼吸窘迫，并伴有较确切的呼吸系统病变。
但应激、疼痛刺激、胸腹部疾患、以至胸腹敷料包扎过紧也均会导致病人浅促的呼吸，而非真正的呼吸系统病变。
此外，营养摄入，特别是糖类摄入过多，也会迫使病人增加通气量以排出过多的CO2。
有作者估计，危重病人CO2产生量通常超过正常50％以上，这显然大幅增加了呼吸系统的负荷并可表现为呼吸加速。
紫绀是人们较早认识到的缺氧的临床表现之一，并往往是呼衰的结果。
紫绀的形成在于还原型血红蛋白增加，因此足够的血红蛋白是形成紫组的必要条件。
当病人严重贫血，例如血红蛋白＜50g／L时，即使存在严重缺氧，也可能无紫绀体征。
在CO中毒时，不但无紫绀，而且粘膜呈樱桃红色。
详尽的物理检查有时可以获得用其它方法难以提供的信息。
例如观察病人呼吸时的胸、腹动作。
在吸气相时，胸、腹壁应该同时上举，但如仅胸壁抬高，腹部反而下陷，常提示存在隔肌麻痹；而胸部疾患往往迫使病人采取腹式呼吸以减少胸廓的动作。
胸部听诊是探查肺部病变的基本手段，干、湿性罗音、哮鸣音等病理性呼吸音均提示肺部相应的病变；而呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸外，在插管通气的病人还特别提示导管位置可能过深并进入了一侧主支气管(通常为右侧)。
应当注意，导管的位置在颈部屈曲或后仰时可以分别逆隆突方向或朝隆突方向移动2cm以上。
因此，胸片固然可以显示导管静态位置，但未必能对导管动态的位置不良作出正确判断。
放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目，但它并不能反映即时病变，到 X线下呈现阳性表现一般需 12h左右。
本来透视有可能获得较胸片更多的信息，如上述的隔肌运动和导管移位等，不幸的是ICU内的危重病人常只能在床旁拍摄胸片而难于进行透视检查。
此外，进行放射学检查时应注意选择恰当的体位，疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位，在平卧位的胸片上，下述两项变化有助于气胸诊断：
①上腹穹窿部曲线密度降低；
②同侧隔肋角加深。
动脉血气检测是评价肺功能最重要的指标，并对诊断具有决定性的意义。
在平原地区呼吸室内空气的条件下， PaO2 ＜
7.9kPa(60mmHg)即可诊断为呼衰，并根据有否CO2储留进一步区分为II型呼衰和I型呼衰。
动脉血气取决于肺泡气与到达毛细血管的血液的平衡能力，因此，凡影响肺泡气和血液成分，以及肺泡-毛细血管膜交换能力的因素均可影响血气结果，其中若干肺外因素举例如下：
由于心排量下降或外周氧耗增加导致混合静脉血气氧分压降低，在这种情况下，极可能在已有严重分流损害的肺脏造成超过其本身严重性的低氧血症；在伴有白细胞或血小板增多症时，血气检测标本中的氧可被增多的白细胞和血小板额外消耗，从而使所测PaO2明显低于实际PaO2。
这种变化可以发生在抽取标本后仅2min 内，据报告PaO2下降值最高可达 9． 6kPa(72mmHg)；体内CO2来自营养物质的氧化，从脂肪到糖CO2的产生量为70％～100％，如果摄入营养过高且以糖类为主，将导致大量的CO2产生，而肺脏排泄CO2的能力约是12000mmol／d(12000mEq／d)，超过此限即可造成CO2 潴留；体内酸碱平衡主要由H2CO3和HCO-3调节，前者由肺脏控制(H2CO3=CO2＋H2O)，当体内发生代碱而致HCO-3升高时，机体将自动降低通气量保留CO2以维持酸碱平衡，并由此导致动脉血气PaCO2值升高。
诸如此类影响血气结果的肺外原因还很多，在运用血气评价肺功能时应注意排除，在后文的“氧合监测”中，我们将进一步介绍评价肺功能的方法。
使用动脉血的气体分析来评价肺功能，是由于动脉血恰已经肺脏处理而又未受外周代谢的影响。
但有时抽取动脉血可能十分困
难，在这种情况下可以抽取经局部加热的耳垂、指端等处的毛细血管血进行测试。
这种血液是动、静脉混合血，被称为“动脉化血液”(arterialized blood)，虽然在数值上不及动脉血准确，但二者在相当广的范围内有非常紧密的相关性，因此可以代替动脉血用作肺氧合功能监测。
基于这个原理，先后研制出了经皮氧分压和脉搏血氧饱和度监测仪，现已广泛用于临床。
但应注意，经皮氧分压和脉搏血氧饱和度仅在局部血流充足的情况下与动脉血气是密切相关的，而当局部血流减少，如局部血管收缩、心排量下降，低容量血症时将失去与动脉血气的相关性，而主要反映流量的变化，因此，这项技术也被用作循环监测。
此外，经皮氧分压和脉搏血氧饱和度还受皮肤厚度和色素的影响。
以上对呼吸系统监测的临床观察、物理检查和实验室检查仅作简单介绍，因为多数教材已有较全面的论述。
下面所要讲述的是有关呼吸功能变化更为深入的监测，并从生理病理学角度提出治疗的原则和方法，这些监测和治疗往往是通过肺功能测定仪或多功能呼吸机实现的。