糖皮质激素与骨质疏松
③ 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议给予生活方式的干预，包括 戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒
④ 对于预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议开始同时给予补充钙剂和普 通或活性维生素D ⑤ 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在任一项骨折风险因素（见注释）[或用骨折风险预测 简易工具(FRAX)评估为低骨折风险]，使用GC量≥7.5mg/d且超过3个月，推荐给予调整生活方式、 补充钙剂和普通或活性维生素D，并加用双膦酸盐治疗 ⑥ 对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在两项或两项以上骨折风险因素（如用FRAX评估为中 或高骨折风险），无论GC使用任何剂量及时间，建议调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生 素D，并加用双膦酸盐治疗 ⑦ 对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者，在排除继发因素后，建议按原 发性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗
无怀孕可能的女性 及小于50岁的男性 有脆性骨折 有怀孕可能的 女性
在患者使 用激素期 间进行监 测
激素使用>3月 •如果泼尼松≥7.5mg/日 阿仑膦酸钠 利塞磷酸钠 唑来膦酸 •泼尼松<7.5mg/日 未达成共识
2013年最新中国GIOP治疗指南
CRA指南第二阶段南京会议参加人员(20人)
徐苓 北京协和医院 妇 科
无症状性椎骨骨折发生率(%)
40 35 30 25 20 15 10 5 0 ¡ 1´ Ý ¦ ¡ 2´ Ý ¦ 14.52 37.02
551例服用糖皮质激素至少6个月，累积 剂量≥1350mg，无后背痛症状的绝经后 妇女
Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.
骨质疏松的影响
双磷酸盐(BP)的药理作用方式
BP
BP
BP
BP
BP
表层细胞 源于成骨细胞
活性破骨细胞
无活性破骨细胞
凋亡的破骨细胞
• BP定位于骨吸收陷窝，并被破骨细胞摄取 • 被摄取后，BP通过抑制褶皱边缘形成和破骨细 胞活性，来减少骨转换和骨丢失。
10年研究证明：
糖皮质激素和骨质疏松
高冠民 郑州大学第一附属医院风湿免疫科
风湿性疾病治疗药物
非甾体抗炎药
控制炎症
糖皮质激素
免疫抑制剂
抑制免疫
一个医生感觉他用激素 还可以的时候，他就成 了真正的风湿科医生或 肾科医生或*专科医生
当同行也认为他用糖皮质激素 还可以的时候，他就成了专家 当你觉得你很会用激素的时候， 你已伤人无数，用过的病人总是 多于不足的病人，避免过犹不及 好医生不会轻易更改别人的方案 好医生的方案不会轻易被人更改
2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1
英国全科医师研究数据库（GPRD）选取 244235名口服糖皮质激素人群和244235名 对照组人群
非椎体骨折校正相对发生率
van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.
FRAX：WHO推荐的危险度评估工具
FRAX评估的危险因子，还有？
肤色，室内工作，合用抗凝药 、化疗药、抗癫痫药、甲状腺 素、抗甲状腺药、含铝抗酸药 、利尿药、抗结核药等等
GIOP如何预防
• 改善生活方式（禁烟、减少饮酒量） • 合理的营养和足够的钙摄入 • 尽可能减少糖皮质激素用量 – 隔日疗法？ – 局部或吸入使用 • 适当进行负重和增加肌力的功能锻炼 • 当准备服下第一片糖皮质激素时即需开始
PTH
及其衍生物
钙及维生素D
• 预防骨质疏松的主要药物，治疗骨质疏松的基本 药物，必须同时开始使用
• 无证据表明单补充钙剂可预防GIOP导致的快速骨
丢失及骨折的风险
• D补充：800–1,000 IU/天或使血25（OH）D达治
疗水平（100-150nmol/L）
• 但糖皮质激素可干扰维生素D吸收，可能必须加 大剂量才能达治疗水平
⑧ 在GIOP治疗用药过程中，除定期监测骨密度外，推荐监测药物可能出现的不良反应并作相应 23 处理
欲给患者GC治疗
中国版GIOP 诊疗路线图
GC<7.5m g/d,使用 《3个月 调整生活方式 补钙 补维生素D
骨密度检查无骨量减少或 骨质疏松且无脆性骨折史
骨密度检查有骨量减少 或骨质疏松或有脆性骨 折史
脂皮素 -1 IL1受体拮抗剂 IL-10、12 b受体 内核酶 中性肽链内切酶
mRNA 热休克蛋白90
X
GRE 糖皮质激素 反应分子 nGRE +GRE
激素反应靶基因
核膜
用药前评价
计划长期使用糖皮质激素前必须对病人骨 质情况进行评价
骨密度测定
骨折风险评价 骨质疏松防治标准
测量骨密度正常是不是就没有骨质疏松
夏维波
翟所迪 邢昌赢 袁伟杰 栗占国 张奉春 孙凌云 邹和建 王国春 張學武 古洁若 朱 赵 平 岩
北京协和医院
北京大学第三医院临床药物研究中心 江苏省人民医院 上海市第一人民医院 北大人民医院 北京协和医院 南京鼓楼医院 上海华山医院 中日友好医院 北大人民医院 广州中山大学附属第三医院 西安第四军医大学西京医院 北京协和医院 北京大学第三医院 上海交通大学附属仁济医院 第二军医大学附属长海医院 北京协和医院 四川大学华西医院 中日友好医院
糖皮质激素导致骨质疏松分类
•内源性：
库欣综合征Cushing 综合征，1932 年Cushing 确认过量的内源性糖皮质激素 与骨质疏松的关系 外源性： 长期应用糖皮质激素
•
寂静的杀手
• 松质大于皮质，腰更多 见 • 椎骨骨折中仅有30％有 症状 • X线报告的椎骨骨质只有 1/3,2/3病人没有被放射 科医生报告 • 无论临床还是放射学椎 骨骨折，其相关并发症 及死亡率升高
非靶向药
糖皮质激素是生命不 可或缺的重要物质， 其最大问题就是它 的作用太多、太广 泛，而我们往往只 需要其中1-2个作用， 其他作用则成了副 作用
GCS
• • • • • •
皮质激素受体
细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶－2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1
• • • • •
GIOP导致骨折风险与BMD的荟萃分析
GIOP导致的骨折相对危险性与骨密度差异无明显相关
1、Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de LC, Melton III LJ et al. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-9.
用药如用刑
没有明确指证，不盲目应用糖皮 质激素，医生开药之前应明白为 什么要用，用后如何观察疗效， 何时减药和停药，
3个W，Why what when，如 果不明白，只有一个选择“不用”
国际上糖皮质激素引起的骨质疏松防治指南
2001年………………美国（风湿病学会） 2001年………………澳大利亚（骨质疏松协会） 2002年………………英国（皇家内科医师学会） 2004年………………美国（美国医学会） 2006年………………比利时（骨科学会） 2006年………………中国（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会） 2007年………………欧洲风湿病学会 2010年………………美国风湿病学会
监护接受普遍激素治疗的患者
绝经期前女性和50岁以下男性治疗建议
无支持 推荐的数据 无脆性骨折 对开始或 正在使用 激素的患 者的危险 度评价及 建议
激素使用1-3月 •如泼尼松≥ 5mg/日 阿伦磷酸钠或利塞磷酸钠 •如泼尼松≥ 7.5mg/日 唑来膦酸
激素使用>3月 •阿仑膦酸钠或 •利塞磷酸钠；唑来膦酸 或特立帕肽 激素使用1-3月 •未达成共识
Photo courtesy of the National Osteoporosis Foundation
骨折危险与糖皮质激素日剂量有关 生理剂量GC也增加骨折危险
• 口服糖皮质激素剂量 低于5mg/d时，骨折 相对发生率高20％左 右；当剂量达20mg/d 时，则比对照组高出 约60％ • 应用>7.5mg/d6个月 升高达6倍以上， 2.5-7.5mg/d组也明 显升高
糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率
van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:777–87.
更与使用时间和累积量相关
• 前3个月快速下降 6个月达高峰，以 后缓慢、平稳下 降 • 1年后流失率达到 5-15%，1年以上 骨质疏松症发生 率高达30-50% • 糖皮质激素治疗 前椎骨骨折发生 率低于0.2%
了解骨质疏松骨折的风险因素
排除继发因素 有1项以上风险 因素或FRAX评 估为低骨折风险 有2项以上风险 因素或FRAX评 估为中骨折风险 有3项以上风险 因素或FRAX评 估为高骨折风险
GC≥7.5mg/ d,使用≥3个 月
按照原发骨质疏松 治疗,尽量减少GC 量和疗程
任何
10
15
20
25
日平均使用剂量（mg）
糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失
骨 内 主 要 途 径 成骨细胞：分化 、增殖 、凋亡 破骨细胞：聚集 、分化 内环境，骨骼局部因子合成
糖 皮 质 激 素
骨形成 骨吸收
骨量 丢失
外 环 境
肠钙吸收 尿钙排泄 PTH
性激素合成
Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.
内分泌科
药剂科 肾内科 肾内科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科 风湿科
糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识
证据水平 1 2 3 4 标准
随机对照试验的荟萃分析或至少一项随 机化对照试验 至少一项无随机化对照试验或至少一种 类型的准试验研究 描述性研究如比较性研究、相关性研究 或病例对照研究 专家委员会报告或共识、权威部门的临 床试验
推荐等级
A（1级证据） B（2级证据或1级证据的推断建议） C（3级证据或1/2级证据的推断建议） D（4级证据或2/3级证据的推断建议）
诊治共识
5.对于服用GC前无骨质疏松的患者，若存在任一项骨折 风险因素，使用GC量≥7.5mg/d且超过3个月，
推荐给予调整生活方式、补充钙剂和维生素D，并加用双膦酸盐治 疗（1A）
诊治共识
6.对于服用GC前无骨质疏松，存在2项或2项以上骨折 风险因素或FRAX评估为中或高骨折风险的患者：
无论GC使用剂量和时间，建议调整生活方式、补充钙剂和维生素 D，并加用双膦酸盐治疗（1A）
糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识 （2013版）
濮阳市油田总医院肾脏内科
2017-8-24
定义
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨强度 （骨密度和骨质量）下降和骨折风险增高为特征的骨 骼系统疾病。
• • • •
骨量减少 微细结构破坏 脆性增加 强度下降
分类
绝经后骨质疏松 原发性骨质疏松症
诊治共识
1.长期使用GC的患者：
在使用GC前及治疗过程中，建议定期行骨密度检测（4D）及骨质 疏松和骨折的风险评估（4C）
骨密度推荐6-12个月1次，主要根据骨密度基础水平、GC剂量、基础疾病、 年龄和性别等情况而定。 骨折风险包括：骨密度、年龄、性别、BMI、既往脆性骨折史、父母髋部骨 折、吸烟、过量饮酒、跌倒、引起继发性骨质疏松的疾病等。 评估骨折风险可参看FRAX评分 （https:///FRAX/tool.aspx?country=2）
糖皮质激素性骨质疏松症PPT课件
运动与锻炼
有氧运动
进行适量的有氧运动，如慢跑、游泳、骑车等， 有助于增强心肺功能和骨骼健康。
力量训练
进行适量的力量训练，如举重、俯卧撑等，有助 于增强肌肉力量和骨骼密度。
平衡训练
进行平衡训练，如瑜伽、太极等，有助于提高身 体平衡能力和减少跌倒风险。
02
糖皮质激素性骨质疏松症的流行 病学
发病率与患病率
发病率
糖皮质激素性骨质疏松症的发病 率较高，特别是在长期使用糖皮 质激素治疗的人群中。
患病率
患病率随着年龄的增加而升高， 女性患者多于男性患者。
危险因素
长期使用糖皮质激素
长期使用糖皮质激素是导致骨 质疏松症的主要危险因素。
年龄
年龄是骨质疏松症的独立危险 因素，老年人更容易患病。
性别
女性患者多于男性患者，可能 与女性绝经后雌激素水平下降 有关。
其他因素
遗传、生活方式、饮食习惯等 也可能影响骨质疏松症的发生
。
预防策略
合理使用糖皮质激素
补充钙和维生素D
在必须使用糖皮质激素治疗时，应尽量缩 短使用时间，减少剂量。
适量补充钙和维生素D有助于预防骨质疏松 症的发生。
保持健康的生活方式
化的康复方案。
常用方法
包括物理疗法、按摩、针灸等。 这些方法可以帮助患者缓解疼痛、
改善肌肉力量和关节活动度。
注意事项
康复治疗需要在医生的指导下进 行，患者要积极配合治疗，同时 也要注意保持良好的心态和生活
习惯。
04
糖皮质激素性骨质疏松症的预防 与保健
生活方式调整
01
02
糖皮质激素所致的骨质疏松症值得重视
ｅ １ １ ９ ） 。 ｔ ．９ ３ ａ
引起骨 折的特 点 人 带来 巨大的痛苦 ，同时也极 大地 ＧＣ
增 加社会 负担 。因此 ，值得相 关专 业 的医师重视 。 近 几 年 来 ， 美 国 风 湿 病 尽管 大剂 量Ｇ 与 骨折 的发 生密 ｃ
切相 关 ，但 目前 的研 究证 实， 即便 Ａ ｔ ｊ ２ ０ ） ，因此 Ｇ Ｏ 引起 ，ｅ ． ０ ６ ａ ＩＰ 是 小剂量Ｇ 也可 增加骨 折 的风 险。 Ｃ 的骨折 常常 不易被 发现 。此外 ，有 研 究 发 现 在 同样 的骨 矿 物 质 密 度 （ Ｍ ）水 平 ， 口） Ｇ 的 患者有 更 ＢＤ Ｊ Ｃ ￣ 高 的骨折风 险 ，也就 是说Ｇ Ｏ 的患 ＩＰ
累积 剂量 （ ａ Ｓ ａ Ｔ ，Ｃ ｏ ｅ Ｖｎ ｔａ Ｐ ｏｐ ｒ
强 的松 ）大于７ ５ ｇ ｄ （ ａ Ｓ ａ 制 肾 上 腺雄 激 素 的 合 成 ， 引起 雌 ． ｍ ／ Ｖｎ ｔａ
Ｔ Ｐ， Ｌ ｕ ｋ ｎ Ｈ Ｍ， Ａ ｅ ｈ ｉ Ｌ ｅｆｅｓ Ｇ ｂｎａｍ ，
激 素 和 睾 酮 合 成 减 少 ， 引 起 骨 质 疏松 。Ｇ 导致 骨小 梁骨量 丢 失的作 ｃ
表现得 更为 明显 （ ａ ｎ Ｆ Ｍ ａ Ｌ ａ Ｒ Ｊ ，ｖ ｎ
Ｒ ｅ Ｐ Ｃ ｉ ｌ Ｌ Ｍ， ｖ ｎ ｅ ｕ ｔ Ｌ Ａ， ａ ｄ Ｐ ｔ ｅ Ｂ
０ ｔ ｏ ｏ ｏ ｉ ，Ｇ Ｏ ｓ ｅ ｐ ｒ Ｓ Ｓ Ｉ Ｐ）导致 的髋 部 和 脊 柱 骨 折 的风 险 约 是 正 常 人 的２ 倍 （ ｔ ｉｂ ｃ Ｍ ｏ ｋ ｔ ～３ Ｓ ｅ ｎ ｕ ｈ ，Ｙ ｕ ｅ Ｔ ，Ｃ ｈ ｎ ． ０ ４ Ｅ ｏ ｅ Ｓ ２ ０ ），骨折会 给病
外 ，Ｇ Ｏ ￣ 起 的椎体 骨折有 时是 无 ＩＰ Ｉ 症 状 性 的 ，有研 究 发现 超 过 １ ３ ／ 服 用 Ｇ 大 于６ 月 ，相 当于 强 的松 累 ｃ 个 积 量 达 １３ ０ｍ 以上 的绝 经后 女 性 ５ ｇ 至少有 一处放射 学诊 断 的椎体骨 折
长期服用糖皮制裁激素致骨质疏松30例临床分析
国 际 医药 卫 生 导 报 Nhomakorabea２０ ０ ２仨第 ５期
总 第 ７ 期 ３
长期服用糖皮质激素致骨质疏松 ３ 例临床分析 Ｏ
李 佳 玟
汕头大学医学院第一附属 医院皮肤科
广东汕 头 ５ ５ ４ １ ０１ 回顾 性分 析 ３ 倒长期服用糖 皮质 激素 ０
段每 周肌注 ２支密 钙息 ，连用 １ Ｏ支，全程治疗时 间 ６ 天，在 ５ 进行 药物治疗 的同时，多鼓励患者做 户外 活动 ，多晒太阳 ，促 龄 女 ２ ５例 （ ８ ． ％） 占 ３ ３ ，男 ５例 （ 进 骨钙的吸收。 占 １ ６治疗效果 ３ 例患者存治疗疗 程结束后 １ Ｏ 个月和 ３ 个
长期服
摘要 目的 探 讨长期服 用糖 皮质激素致骨质疏松 的诊断和治疗 。 方法 致骨质疏松 惠者的临床 资料 结 果
平均 ４ ３ 年
３ 倒患者 中，服 用强的松 ２ ０ ０—６ ｍ ！日，平均 ４ ． ｍ ／日，服 药时间 ３ ０ｇ ２７ｇ —６年 ，
轻度 骨折疏松 １ 例 【 ３ ．中度骨折疏松 １ 侧 （ ０ ，重度骨折疏松 ２ （ ． ％） ６ ５ ． ％ｊ ３ ２ ４ ％） 例 ６ ７ 。结论
病发病率 增高 ，现 代医学 技术的发展 ，也 患者，我们 给予肌注密 钙息 ５ ｉ ／支 ，每周 １次 ，连用 ３个 ０ ｕ
促进代谢性骨痫的研究 ．茸质疏松现 象已成为一个 重要 的临床 月．Ｉ 。 司时服用罗钙全 ，每 日 １片 ２例重度骨 质疏 松患者 ，我
课题 ，在我 科，多种免疫性疾病的治疗 中，长期性、依赖性皮 们给 予肌注密钙息 ，分 ３ 个阶段治疗，第一阶段每天肌注 １ 支
治疗． 对人 体下丘脑——垂 体—— 肾上腙轴 的正常动态平衡起 破坏作用，使下丘脑促皮质激素释放激素和垂体促肾上腺 释放
糖皮质激素所致骨质疏松的研究进展
糖皮质激素所致骨质疏松的研究进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】骨质疏松糖皮质激素类骨折糖皮质激素（glucocorticoid, GC）被广泛应用于治疗多种自身免疫性疾病，但骨质疏松是应用GC的主要并发症之一，可增加骨折发生率.研究结果表明，骨质丢失的程度与服用糖皮质激素的量和时间相关，尤其是在应用GC的初始几个月骨质丢失较为明显，发生骨折的危险性可增加2，3倍［1］.英国一项调查研究推测，针对GC所致骨质减少进行预防性治疗的患者不到14%［2］.另一项研究结果表明，191名长期服用GC的患者中20%发生了与骨质疏松相关的骨折，仅有2例患者接受过骨密度检查，39%患者经常服用钙片，9%患者服用二磷酸盐，81名绝经妇女中22%接受雌激素替代治疗［3］.现就近年来有关糖皮质激素性骨质疏松（glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP）的研究现状作一综述.1 GIOP 的发病机制1.1 GC抑制成骨作用，促进细胞凋亡 GC可抑制成骨细胞形成，促进成骨细胞及骨细胞凋亡.Weinstein等［4］发现给7个月龄小鼠服用强的松27d后，椎骨密度降低，组织学上可见松质骨和骨小梁面积减少，成骨细胞集落形成单位减少，椎骨中成骨细胞的凋亡数目增长3倍，干骺端的皮质骨中28%的骨细胞发生调亡.在给予地塞米松的小鼠颅骨中可见成骨细胞凋亡，同时发现具有抑制GC促成骨细胞凋亡作用的Bcl2基因表达水平减弱［5］，故认为Bcl2基因表达减弱可能与成骨细胞和骨细胞凋亡增加有关.此外，地塞米松可抑制3H胸腺嘧啶核苷和3H脯氨酸的合成，抑制Ⅰ型胶原转录，导致胶原蛋白合成减少［6］.1.2 GC抑制护骨素生成，促进骨吸收 GIOP患者骨活体检查可见骨吸收的增加,一般认为GC可降低肠管内可溶性钙结合蛋白的含量，降低肠黏膜对钙的转运功能，减少钙的吸收.另外，GC可直接作用于肾小管上皮细胞，使其减少对钙的重吸收，进一步降低血钙水平，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨吸收增加.但在多数研究中发现，应用GC治疗者血清甲状旁腺素水平未见明显升高，不能很好地解释GIOP患者骨吸收增加的现象.护骨素(osteoprotegerin,OPG)是肿瘤坏死因子受体家族系中的一员，它在体内的浓度下降可能与骨吸收有关.OPG具有诱导成纤维细胞增生，抑制破骨细胞生成及骨吸收的作用，它的配体（OPG L）是细胞因子，在人骨髓基质细胞和成骨细胞中表达，是破骨细胞生成的最后效应器，可结合和活化位于破骨细胞上的受体，刺激破骨细胞生成，OPG与OPG L结合时可抑制后者与破骨细胞受体结合，减少破骨细胞的生成［7］.体外实验也证实，在培养的成骨细胞系细胞中地塞米松抑制基础OPG mRNA稳态水平，进而抑制OPG基因转录；同时地塞米松可升高OPG LmRNA水平，使OPG L/OPG比率增高20～40倍，促进破骨细胞分化，使骨吸收增加［8］.在临床研究中亦发现，应用GC治疗的肾病患者的OPG水平较治疗前明显下降［9］.1.3 性激素分泌减少 GC通过抑制脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，导致性激素水平下降，其中雌激素水平的减少促进破骨细胞的形成和活性，增加骨吸收，推测此现象可能与雌激素对白细胞介素6的抑制作用下降有关.但在体外实验中发现，雌激素与GC合用并未增加IL6的释放［10］.据最近报道，雌二醇可升高OPG mRNA和其蛋白的表达，雌激素缺乏可能使OPG/OPG L比率失调，导致骨质疏松的发生［11］.1.4 影响维生素D代谢 GC通过减少维生素D受体数量，引发维生素D作用抵抗，增加肠黏膜对1，25（OH）2D3的降解，使成骨细胞分泌骨钙素减少，进而影响钙、磷的吸收及骨的形成.但亦有报道，给予小鼠地塞米松2mg／kg，连续5d后肾脏中的1α羟化酶活性及其mRNA表达，血液中1，25（OH）2D3水平等均无明显改变，肾脏中维生素D受体mRNA表达也未见减少［12］，认为维生素D代谢可能并不影响GIOP的发生及发展.2 GIOP的诊断GIOP的诊断首先应有使用GC史及临床表现，主要为乏力、腰痛、背痛及骨折等，有些患者可无症状，诊断主要依据客观检查结果进行.2.1 骨活体检查骨穿刺取骨组织可对骨质疏松作出诊断，但因它不能客观地反映全身骨的情况，且有创伤性，故一般不予采用.2.2 骨矿化密度测定骨矿化密度是反映骨质疏松程度的主要指标，并可预测骨折发生的危险性.双能X线吸收法骨密度仪是目前广泛应用于临床检测骨矿化密度的仪器，它的椎骨检测精确度误差为1.0%，股骨近端为1.2%～3.0%.也可应用X线、定量CT、核磁共振检查及单能X线吸收法骨密度仪等方法进行骨密度检测，但因存在精确度及效价较低等问题，限制了广泛推广.近年来亦有报道认为，定量超声法检测骨矿化密度较敏感，可用于GIOP患者的骨密度检测［13］.1994年WHO根据对高加索地区绝经后妇女进行的研究颁布了骨质疏松的诊断标准，即骨矿化密度在青年成人平均值的1个标准偏差（SD）以内者为正常，若在平均值的-1.0SD和-2.5SD之间者为骨量减少，若低于-2.5SD者为骨质疏松，若低于-2.5SD且伴有1个部位以上的骨折者为严重骨质疏松.1999年中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组提出中国人的骨质疏松诊断标准（建议稿），以骨矿化密度T值低于-2.0SD为诊断骨质疏松的界限.英国学者近来主张，与双能X线吸收仪相比，利用电脑软件分析牙齿X线照片，更有助于筛查需要接受进一步骨骼检查的患者，为早期诊断骨质疏松症提供了新的方法.2.3 生物化学指标的检测血、尿中矿物质及有机物的代谢产物可间接地反映骨代谢情况，而骨钙素由成骨细胞分泌，是成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白.有研究结果表明，骨钙素为反映GC抑制骨形成的敏感指标，但不能预测骨质疏松的发生.与骨吸收有关的指标有脱氧吡啶酚（DPD）及Ⅰ型胶原交联N末端肽（NTX）等，其中DPD被认为是可较好地反映骨吸收的代谢指标，但有研究认为服用GC对DPD排泄无影响［4,14］.目前在GIOP研究中，尚未见反映骨吸收的敏感指标的报道.3 GIOP的预防和治疗3.1 GIOP的危险因素老年人、绝经妇女、白色人种、低体重、摄入钙较少、缺乏营养、过量吸烟及饮酒、饮用咖啡过多、过早停经、缺乏体力活动、缺乏阳光照射者等容易出现低骨矿化密度，为发生骨质疏松的危险因素.此外，骨质疏松的发生与遗传有一定的相关性，发现与之相关的一些候选基因，如维生素D受体基因、降钙素基因、雌激素受体基因、类胰岛素生长因子1基因、甲状旁腺素基因及Ⅰ型胶原基因等.日本学者对应用GC治疗的48名患者进行研究发现，具有Bb基因型维生素D受体的患者在治疗后骨密度下降明显，但李裕明等的研究结果不支持这一结果［15］.美国风湿病学会建议，开始应用GC（强的松剂量高于5mg／d,治疗时间长于3个月）的患者应戒烟酒，加强锻炼，保持体重，增加钙的摄入，给予钙及维生素D制剂，以预防骨质丢失［16］.研究结果表明，地夫可特（Deflazacort）对网状骨质的损伤较同类药物弱，可替代强的松，减少骨质丢失［17］ .3.2 GIOP的预防和治疗目前，有关预防和治疗骨质疏松的药物较多，如维生素D和钙剂、二磷酸盐类药物、性激素、降钙素、甲状旁腺素、维生素K及他汀类等.1）维生素D和钙剂，1999年Shreyasee 等对有关维生素D治疗GIOP的随机对照试验（1966—1997年）进行了荟萃分析，结果见维生素D及钙剂合用与不治疗或单用钙剂者比较，可减少患者骨矿化密度的下降程度，并有减少骨折发生的作用［18］.认为维生素D与钙剂合用可作为最低限度的预防药物，应在所有长期使用GC治疗的患者中应用.另有试验对活性维生素D（1α(OH） D3/钙剂）和非活性维生素D（普通维生素D/钙剂）进行比较，结果见前者疗效优于后者.在应用活性维生素D时，应注意监测血钙情况［19］.2）二磷酸盐类药物可作用于破骨细胞，减少骨吸收.在1，2年的随机、双盲、对照实验中发现，利塞磷酸盐可预防和逆转由GC所致腰椎骨质的丢失，对治疗骨质疏松是有效而安全的.美国风湿病学会建议测定椎骨或髋骨的骨矿化密度，T值低于正常时应给予二磷酸盐类药物.阿仑磷酸及利塞磷酸盐已被美国FDA认证为可用于治疗GC所致的骨质丢失［16］.对于不能耐受二磷酸类药物或较年青的患者，可予以1，25（OH）2D3治疗［17］.3）性激素在骨代谢中有着重要作用.绝经前后有骨质疏松的妇女，血清睾酮值低于300mg/L的男性（前列腺癌患者禁忌）以及已接受长期GC治疗伴有性激素不足者，应接受性激素替代治疗［16］.新近应用于临床的选择性雌激素受体调控剂雷洛昔芬可不促进子宫内膜和乳腺组织增生，已证明对预防和治疗绝经后骨质疏松有效.4）降钙素可抑制破骨细胞活性及数量，抑制骨吸收，同时可调节骨细胞活性，促进骨生成.某些患者对二磷酸类药物禁忌或不能耐受时，可将降钙素作为二线药物应用.但对9项有关降钙素治疗GIOP的研究文献进行荟萃分析发现，降钙素治疗组在应用GC6个月及12个月时，腰椎骨质丢失较安慰组明显减轻，但在24个月时两组间差异无统计学意义；在预防骨折发生的危险性上两组间无显著性差异.降钙素具有恶心及面红等副作用，应用时应予注意［20］.5）小剂量应用甲状旁腺素对骨吸收和骨形成均有促进作用.据报道，周期性小剂量给予甲状旁腺素可刺激皮质骨和松质骨的生长，其确切机制尚不清楚，可能与防止成骨细胞和骨细胞凋亡有关.6）应用维生素K可使服用强的松治疗的肾病患者的腰椎骨矿化密度无明显改变或升高，骨钙素水平亦升高，认为此作用可能与增加血清骨钙素的合成与分泌，促进骨形成及骨矿化，亦可抑制骨吸收，从而提高骨量有关［9］.7）在高血压和冠状动脉病与骨质疏松关系的研究中发现，用于治疗高血脂的HMG CoA还原酶抑制剂有促进骨形成的作用，其机制可能为通过抑制人类成骨细胞Rho相关激酶，提高骨形态发生蛋白2和骨钙素m RNA的表达，从而降低骨折的风险［21］.【参考文献】［1］ Van Staa TP, Cooper C, Abenhaim A, et e of oral corticosteroids and risk of fracture［J］.J Bone Miner Res,2000,15:993.［2］ Walsh LJ, Wong CA, Pringle M, et e of oral corticosteriods in the community and the prevention of secondary osteoporosis:a cross sectional study［J］.Br Med J,1996,313:344.［3］Gudbjornsson B, Iuliusson UI, Gudjonsson FV.Prevalence of long term steroid treatment and the prequency of decision making to prevent steroid induced osteoporosis in daily clinical practice［J］.Ann Rheum Dis,2002,61：32.［4］ Weinstein RS, Jilka RL, Parfitt AM, et al..Inhibition of osteoblasts and osteoclast by glucocorticoids:Potential mechanisms of their deleterious effects on bone［J］.J Clin Invest,1998,102:274.［5］Gohel A, Gronowicz G.Glucocorticoids induce apoptosis in osteoblasts by the regulation of Bcl2,Box and other cell cycle factors［J］.J Bone Miner Res,1997,12(suppl 1):284.［6］Delany AM, Gabbitas BY, Canalis E.Cortisol downregulates osteoblast alpha 1 (Ⅰ) procollagen mRNA by transcriptional and posttranscriptional mechanisms［J］.J Cell Biochem,1995，57(3):488.［7］ Iacey DL, Timms E, Tan H, et al..Osteoprotegern(OPG)ligand in a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation［J］.Cell,1998,93:165.［8］ Hofbauer LC, Gori F, Riggs BL, et al..Stimulation of osteoprotegerin production by glucocorticoids in human osteoblastic lineage cell:Potential paracrine mechanisms of glucocorticoid induced osteoporosis ［J］.Endocrinology,1999,140:4382.［9］ Sasak N, Kusano E, Anelo Y, et al..Glucocorticoid decreases circulating osteoprotegrin(OPG):possible machanism for glucocorticoid induced osteoporosis［J］.Nephrol Dial Transplant,2001,16(3):479.［10］ Dovio A, Sartori ML, Masera RG, et al..Inhibitory effect of physiological concentrations of cortisol but not estradiol on interleukin(IL) 6 production by human osteoblast like cell lines with different constitutive IL 6 expression［J］.Cytokine,2001,15(1):47.［11］苏欣，廖二元，彭建，等．雌二醇对人骨肉瘤MG63细胞株护骨素、护骨素配体及其相关因子的调节［J］．中华内科杂志，2003，42：800.［12］ Akeno N, Matsunuma A, Maeda T, et 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et al..The role of vitamin D in corticosteroid induced osteoporosis:a meta analytic approach［J］.Arthritis Rheum,1999,42:1740.［19］Ringe JD, Coster A, Meng T, et al..Therapy of glucocorticoid induced osteoporosis with alfacalcidol/calcium and vitamin D/calcium［J］.Z Rheumatol,2000,59(3):176.［20］ Cranney A, Welch V, Adachi JD, et al..Calcitonin for the treatment and prevention of corticodteroid induced osteoporosis［J］.Cochrane Database Syst Rev,2000,2：1983.［21］ Ohnaka K, Shimoda S, Nawata H, et al..Pitavastation。
糖皮质激素的副作用
糖皮质激素的副作用
糖皮质激素是一类常用的药物，用于治疗许多疾病，如炎症、免疫系统疾病和多种过敏反应。
尽管这些药物在治疗上非常有效，但它们也有一些潜在的副作用。
1. 免疫系统抑制：糖皮质激素抑制免疫系统功能，降低身体对外界病原体的抵抗力，增加感染的风险。
长期使用糖皮质激素可能导致感染频繁或更加严重。
2. 骨质疏松：长期使用糖皮质激素可能导致骨质疏松和骨折的风险增加。
这是因为激素抑制了骨细胞的生成和骨吸收的平衡。
3.水肿：糖皮质激素会导致体内潴留水分，引起水肿。
特别是
在面部和手部，这可能导致面部肿胀和手指肿胀。
4.高血压：糖皮质激素对血管有收缩作用，可能导致高血压。
这增加了心脏病和中风的风险。
5.心理和情绪问题：长期使用糖皮质激素可能导致心理和情绪
问题，如焦虑、抑郁和失眠。
6.消化系统问题：糖皮质激素可能导致胃酸分泌增加，造成消
化不良、胃溃疡和胃炎等问题。
7.肌肉损伤：长期使用糖皮质激素可能导致肌肉蛋白质分解增加，肌肉质量减少，容易引发肌肉损伤。
总结起来，糖皮质激素的副作用包括免疫系统抑制、骨质疏松、水肿、高血压、心理和情绪问题、消化系统问题以及肌肉损伤。
因此，在使用糖皮质激素时应严格按照医生的建议使用，并定期进行体检和检测，以降低副作用的风险。
中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识
管理原则
• （1）GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可 能减少激素暴露。激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中 均有广泛的临床应用。无论剂量如何，给药途径如何，所有需要长疗程（≥3个 月）激素治疗的患者均需考虑防治GIOP。
• （2）激素对骨重建的影响在使用初期最为显著，因此早期、规范地给予钙剂和 维生素D的补充及抗骨质疏松治疗，可有效阻止或减少骨质丢失，预防骨质疏松 性骨折的发生。
• （3）在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，以了解骨密度基线值及骨量 丢失速率。激素是GIOP发生发展最根本的原因，因此在风湿免疫病中应尽快加 用改善病情抗风湿药（DMARDs），尽可能减少激素剂量及缩短疗程。
• （2）激素对骨密度的影响与使用剂量相关： • 激素剂量越大骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险。 • （3）GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质。 • （4）停用激素后骨量可部分恢复。 • （5）骨折风险与骨密度不呈线性关系：激素不仅影响骨密度，更导致骨质量下降，
用地舒单抗。
其他意见
• 意见1：在GIOP随访治疗中，GIOP初始治疗效果不佳时，应换为其他抗 骨质疏松药物；只有停止激素治疗且骨折风险再评估为低风险者，才可 停用抗骨质疏松药物。
• 意见2：在GIOP治疗过程中，除定期监测骨密度和利用FRAX评估骨折风 险外，推荐监测药物可能激素最常见的不良反应之一，严重者可致 椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量。GIOP重在预防与早期 治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极。
发病机制
关注糖皮质激素引起的骨质疏松
14
性激素分泌减少，导致骨吸收增加
糖皮质激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，抑制ACTH并使肾 上腺皮质萎缩，使血循环中雄烷二酮和雌激素水平降低， 进而导致骨吸收增加，影响细胞外间质形成和钙盐的沉积
Hum Genet,2010,127:249-285 中国中医骨伤科杂志，2005,13:23-27
15
新指南，新启示
关注糖皮质激素引起的骨质疏松
（GIOP）
1
糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因
GC是继发性骨质疏松症的首要原因，GIOP在所有骨质疏松中占第三位， 仅次于绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松
2
HANSEN L B, VONDRACEK S F. Prevention and treatment ofnonpostmenopausal osteoporosis[ J]. Am J Health Syst Pharm,2004, 61(24): 2637-2654.
糖皮质激素使骨血管生成减少
24
Robert S. Weinstein, Glucocorticoids, osteocytes, and skeletal fragility: The role of bone vascularity. Bone 46 (2010) 564–570
糖皮质激素导致骨微观结构的改变
19
Krishnan, V. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1202-1209
糖皮质激素促进破骨细胞介导的骨吸收
20
Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.
糖皮质激素影响RANKL/RANK/OP通路， 促进破骨细胞的表达
糖皮质激素所致骨质疏松症的预防和治疗
高 皮质 醇 血 症 的病 因有 下 列 几 种可 能 ： Ｃ ｓｉｇ ｕｈｎ 综合 征 ，如 垂体 Ａ Ｔ 瘤 、垂 体Ａ Ｔ ＣＨ Ｃ Ｈ细胞 癌 、垂 体ＡＣ Ｈ细 胞 增 生 或 肾上 腺 皮 质 肿 瘤 （ 泌皮 Ｔ 分 质 醇 的腺 瘤 或 腺癌 ） 、增生 及 原 发性 色素 性 结 节性 肾 上 腺 结 节 等 ；②异 源 性 Ｃ Ｈ ＡＣ Ｈ 泌 综 合 征 ；③ Ｒ ／ Ｔ 分
题论 坛 Ｓ ｅ ｉｌ ｏ ｐ ｃ ｍｍ ａＦ
ｖ ｎｉｎａ ｄ ｔ ａｍｅ ｔ ｆｇｕ ｏ ｏ ｔ ｏｄ ｉｄ ｃ ｄ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔ ｎ ｌｃ ｃ ｒｉ ｉ－ ｕ ｅ ｏ ｒ ｏ ｃ ｎ
ｔｏ ｒ ｓｓ ｅ ｐｏ ｏ ｉ
糖皮质激素所致骨质疏松症的预 防和治疗
中南 大学 湘雅 二 医院代谢 内分泌研 究所 廖 二 元
严 重 的不 良反应 之一 ，即使 是生 理剂量 的糖皮 质激 素 排 泄增 加 ，导 致 骨量 丢 失 ； ⑤骨 保 护 素（ Ｇ） ＯＰ 下降 ， 也 可 引起骨 丢 失 ，绝经 后妇 女及 ５ 岁 以上 男性 为高 危 Ｒ ＮＫ 活 性 增加 ；⑥抑 制胰 岛 素样 生 长 因 子生 成 和 ０ Ａ Ｌ
是 一 种 以细胞 因子表 达紊 乱为 特征 的代 谢性 骨病 。
Ｒ Ｋ ／Ｐ ＡＮ ＬＯ Ｇ比值升 高 ，血 清Ｏ Ｇ 显降低 ，故破 骨 Ｐ 明
糖 皮 质激 素通 过 促进破 骨 细胞 介导 的骨 吸 收及 抑 细胞 的骨 吸 收 功 能增 强 。糖 皮质 激 素 抑 制 成 骨 细 胞 制 成 骨细 胞 介导 的骨 形 成而 引起 骨质 疏 松 ，其作 用 机 Ｉ Ｆ １ 达 。应 用 糖 皮质 激 素后 ， 由于骨 吸 收增 加 ， Ｇ ．表
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范(2023版)解读
盐类药物3个月｡
2.
肾功能:有肾功能异常者应慎用双膦酸盐类药物或 酌情减少药量,肌酐清除率<35ml/min者禁用｡
3.
一过性发热､骨痛和肌痛等类流行性感冒样症状: 多见于静脉滴注含氮双膦酸盐类药物者,症状明显
者可用非甾体抗炎药或解热镇痛药对症处理｡
4.
非典型股骨骨折:长期使用双膦酸盐类药物者(中 位治疗时间7年),非典型股骨骨折风险轻微增加
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糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
治疗方案
1.双膦酸盐类药物:是目前治疗GIOP的一线药物,强烈推荐存在高度骨折风险的患者 使用｡双膦酸盐类药物与骨骼羟磷灰石的亲和力高,能特异性结合至骨重建活跃的骨表 面,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收,具有改善骨密度及降低骨折风险的作用｡常用 的药物包括阿仑膦酸钠(70mg/次,1次/周,或10mg/次,1次/d,口服)､利塞膦酸钠 (5mg/次,1次/d,或35mg/次,1次/周,口服)､伊班膦酸钠(2mg+0.9%氯化钠注射液 250ml,静脉滴注2h以上,每3个月1次)､唑来膦酸(含5mg唑来膦酸的注射液100ml, 静脉滴注15min以上,每年1次)｡双膦酸盐类药物总体安全性较好,耐受性良好,不良事 件较少,服药过程中须监测有无下述情况:
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PART TNE
病情评估及风险分层
糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范（2023版）解读
病情评估工具
1.DXA:是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法,主要测量部位是腰椎(腰椎1~4)和股骨近端,但腰椎骨 密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。
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