抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血风险评估是一种用于确定患者在接受治疗或手术过程中可能发生出血并制定相应预防措施的方法。
准确评估患者的出血风险可以帮助医生在治疗过程中更好地管理患者的血液凝固功能，减少出血并发症的发生。
一、患者基本信息的收集与分析1.1 患者年龄和性别：年龄和性别是评估出血风险的重要因素。
老年人和女性患者通常具有较高的出血风险，因为他们的血液凝固功能相对较弱。
1.2 患者病史：患者的病史对于评估出血风险也至关重要。
例如，患有出血性疾病、肝病、肾病或血液疾病的患者通常具有较高的出血风险。
1.3 患者用药情况：某些药物可以增加患者的出血风险，如抗凝药物、抗血小板药物等。
评估患者的用药情况可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
二、实验室检查指标的评估2.1 血小板计数：血小板是血液凝固的重要组成部分，血小板计数可以反映患者的血液凝固功能。
血小板计数低于正常范围可能意味着患者存在出血风险。
2.2 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：PT和APTT是常用的凝血功能指标，可以评估患者的凝血功能。
延长的PT和APTT可能意味着患者的凝血功能异常，增加出血风险。
2.3 凝血因子测定：通过测定凝血因子的活性水平，可以更准确地评估患者的凝血功能。
凝血因子的异常活性可能导致出血风险的增加。
三、手术或治疗相关因素的评估3.1 手术类型和程度：手术的类型和程度是评估出血风险的重要因素。
某些手术（如心脏手术）或高风险手术（如脑部手术）通常具有较高的出血风险。
3.2 手术持续时间：手术持续时间的延长可能会增加出血风险。
长时间手术会导致患者的血液凝固功能受到较大的挑战，增加出血并发症的风险。
3.3 麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者的血液凝固功能产生不同的影响。
评估患者的麻醉方法可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
四、出血风险评估工具的应用4.1 HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是一种常用的出血风险评估工具，用于评估患者在抗凝治疗中的出血风险。
奥美拉唑预防双重抗血小板治疗时消化道出血的临床观察
［］ 宋吉贵 ， １ 陈大燕 ． 偏头痛的诊断和鉴别诊断 ［］ 中国社区医 Ｊ．
师 ，０ ５２ （ １ ：１ ２０ ，１１ ）１ ．
例和 ５ ６例 ， 照 组患 者分 别 为 ６例 、 、 和 对 ２例 １例
５ ２例 。２组 问患 者 的年龄 、 别 差异 无统 计 学意 性
义。
１ ２ 方 法 ．
美拉 唑可保 护 胃黏 膜 ， 明显 减 少 双重 抗 血小 板治
疗期 间消化 道 出血 的发生 率 。这使更 多的患者能
陆俊 杰
（ 江苏省宜兴市人 民医院 心内科 ， 江苏 宜兴 ， １２ ０ ２４０）
关键词 ： 冠状动脉综合征 ，急性；奥美拉唑；抗血小板
中 图分 类 号 ：Ｒ ５３ ２ ７ 文 献 标 识码 ：Ａ 文章 编 号 ：１７—３ ３ ２ １ ） １ ０ ４０ ６ ２２ ５ （０ ０ ２ － ６ －１ ０
岁 ， 中男 １８例 ， ８ 。随机 分为 ２ ， 其 ３ 女 ２例 组 对照
组 １８例 ， ６ ０ 男 ８例 ， ４ 女 ０例 ； 治疗 组 １２例 ， ７ １ 男 ０
例， ４ 女 ２例 。治疗组有 浅表性 胃炎 、 烂性 胃炎 、 糜 胃溃疡 和 服用 阿 司匹林 史 者 分别 为 ５例 、 ３例 、 １
常重要 的地位 ， 明显 减少 心肌坏死 的数量 ， 能 减少 了死 亡率 【２。但 阿 司匹林 的全 身 反应及 局 部直 １ － Ｊ 接损 伤导致 了 胃黏 膜 的损 害 ， 特别 是 在加 用氯 吡 格雷强化 抗血 小板 治疗 后 ， 胃出血 的发生 率 明显 增高 ， 这使得很 多 高危冠 心病患者 ， 不得不终止抗 血小板 治疗 ， 增加 了心肌梗 死 的危 险性 Ｊ 。 本研 究显示 ， 在强化 抗血 栓治疗期 间 ， 给予奥
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
NSAIDs
花生四烯酸前列腺素 Nhomakorabea抗血小板治疗与消化道损伤
对既往无溃疡的患者
阿司匹林： 局部损伤+全身损伤，
促进溃疡形成
对已存在溃疡的患者
阿司匹林
肯定延缓愈合
直接刺激消化道粘膜
破坏胃黏膜的疏水保护屏障
抑制环氧酶，减少前列腺素 的合成，从而减少胃黏膜血 流量，不利于胃黏膜修复
氯吡格雷较少损伤
氯吡格雷
背景
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 (2012更新版)
大量循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。
目前小剂量阿司匹林(75～325 mg)广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血 管疾病和外周动脉疾病的治疗。 对急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES)的患者更加强调双重抗血小板 治疗(阿司匹林+氯吡格雷)的重要性。
险为每年0.12%，并与剂量相关。 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍。 一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷（75mg/d）与阿司匹林（100mg/d）
导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8。 几项临床研究均证实当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明
抗血小板药物消化道损伤的预 防和治疗
outline
➢ 背景 ➢ 机制 ➢ 临床特点 ➢ 治疗与预防 ➢ 药物之间的相互作用 ➢ 小结
背景 国际权威指南对氯吡格雷的推荐
2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐
I IIa IIb III
A
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持 剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月。
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防
1抗血小板药物引起的消化道损伤特点及预防摘要:随着全球的老龄化，越来越多的人使用抗血小板药物来防治心脑血管事件，但这些抗血小板药物可能导致出血相关的并发症，其中最常见的就是消化道出血，严重者甚至可引起死亡。
关键词:抗血小板药物;冠心病;消化道损伤;质子泵抑制剂1抗血小板药物导致胃黏膜损伤的特点（1）上消化道损伤长期口服小剂量阿司匹林的中老年男性消化道最常见的损伤类型为斑片状糜烂，也可见溃疡及出血点。
好发部位多见于胃窦、胃体部。
在非紧急内镜止血的情况下，常规内镜检查需要停用抗血小板药物7天，因此前些年缺乏抗血小板药物导致消化道黏膜损伤发病率的报道。
近年来随着胶囊内镜的普及，关于消化道损伤的问题越来越被重视。
（2）下消化道损伤虽然阿司匹林等抗血小板药物导致的上消化道出血（UGIB）继续是研究的重点，但是也有越来越多的研究涉及到小剂量阿司匹林使用者的小肠黏膜损伤和下消化道出血（LGIB）。
一项回顾性研究显示小剂量阿司匹林可以导致小肠黏膜损伤，而在PCI术后应用P2Y12受体抑制剂的DAPT治疗患者会加重阿司匹林导致的小肠损伤，但其确切的机制还不明确，考虑可能与其抑制血小板衍生生长因子（PDGF）的释放有关[1]。
因此，以后还需要完善抗血小板药物导致的下消化道损伤的预防策略。
2抗血小板药物的胃肠道出血风险联合应用双联抗血小板治疗或者三联抗血小板+抗凝治疗时，消化道出血的风险会明显增加。
在双联抗血小板治疗选择时，替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂的出现使抗血小板治疗强度更高，但随之而来的是出血风险的增加。
一项比较替格瑞洛和氯吡格雷治疗冠心病患者疗效的研究也显示，服用两种药物的患者主要心血管事件结局类似，但是替格瑞洛组出血风险更高[2]。
同时，在一些延长双联抗血小板治疗大于12个月的患者中，虽然缺血事件的发生会显著减少，但它也会增加胃肠道出血的风险。
3抗血小板药物致消化道黏膜损伤的治疗对于抗栓药导致的急性消化道出血的患者，治疗上首选急诊内镜止血治疗，危险性消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查。
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗
如不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
急性冠脉综合征
心肌梗死
脑卒中
已经发生心肌梗死的病人需要长期服用双重抗血小板药物以预防再次梗死。
对于已经发生脑卒中的病人，双重抗血小板治疗可以降低再次发生脑卒中的风险。
03
风险因素分析及预防措施
03
CHAPTER
双重抗血小板治疗并发上消化道出血的治疗
非药物治疗方法
禁食
对于出血量较少的患者，可采取禁食的方式，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
补液
补充血容量，维持水、电解质平衡，防止休克。
压迫止血
对于胃底静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血。
应用抑酸药减少胃酸分泌，降低胃内酸度，减少胃酸对出血部位的刺激，促进止血。
02
01
双重抗血小板治疗的适应症
双重抗血小板治疗会增加上消化道出血的风险，这是其主要的不良反应之一。
上消化道出血
尽管较为罕见，但双重抗血小板治疗可能会增加出血性脑卒中的风险。
出血性脑卒中
在接受冠状动脉支架植入术的病人中，双重抗血小板治疗可能会增加支架血栓形成的风险。
支架血栓形成
双重抗血小板治疗的风险因素
结论与展望
对双重抗血小板治疗并发上消化道出血的总结
双重抗血小板治疗是预防和治疗动脉粥样硬化性疾病的重要手段，但同时也增加了上消化道出血的风险。
上消化道屏障受损、胃酸反流等因素有关。
针对上消化道出血的风险，应采取积极的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等，以降低出血的发生率。
在内镜下将组织粘合剂注射到曲张的静脉内，使静脉闭塞硬化，达到止血目的。
抗凝药物消化道出血指南
抗凝药物消化道出血指南
指南1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
指南2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。
指南3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。
与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。
PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
指南4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
指南5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
指南6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
最新抗血小板治疗和消化道出血
抗血小板治疗和消化道出血抗血小板治疗和消化道出血全网发布：2011-06-23 21:56 发表者：鲍正社(访问人次：310)动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。
抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但很多临床医生因担心抗血小板药物会增加消化道出血和颅内出血风险而因噎废食。
2008年美国心脏病学学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）和美国心脏协会（AHA）联合公布的专家共识从多学科角度就存在复发消化性溃疡高危因素患者的抗血小板治疗提出了全新见解。
亮点1 既往ACC、欧洲心脏病学学会（ESC）等权威指南都推荐对有阿司匹林（ASA）禁忌证的患者用氯吡格雷替代。
该专家共识则提出，对于存在复发消化性溃疡高风险的患者不推荐氯吡格雷替代ASA，而是推荐ASA联合质子泵抑制剂（PPI），完全颠覆了既往处理方法。
既往氯吡格雷替代ASA的安全性依据主要来自CAPRIE研究，该专家共识对其结果提出质疑：首先氯吡格雷为75mg/d的常规剂量，ASA则为325mg/d的大剂量；其次在平均1.91年随访中，ASA组发生严重消化道出血的患者数虽比氯吡格雷组多，但差异仅为0.2%。
且在该共识公布前，已有学者就消化性溃疡高危患者采用氯吡格雷还是ASA联合PPI治疗进行了前瞻性研究，共纳入320例患者，随机分为ASA联合PPI组和氯吡格雷组，平均随访12个月发现，ASA联合PPI组比氯吡格雷组上消化道出血复发明显减少（0.7% vs. 8.6%，P=0.001）。
亮点2 专家共识推荐PPI作为ASA或非类固醇类抗炎药（NSAID）所致消化道损伤的治疗和预防措施，并就此制定了降低消化道出血发生率的流程图（图1）。
图1. 共识推荐PPI作为防治ASA或NSAID相关消化道损伤措施的流程图亮点3 专家共识推荐，对于需接受消化内镜治疗的高危冠心病患者，究竟是否停用抗血小板治疗及何时停用应由心内科和消化内镜科两个专业的专家在权衡出血和血栓事件风险后确定。
抗血小板药物联合PPI预防用药
(二)ADP受体拮抗剂：
ADP 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生 长因子及血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成 、影响溃疡愈合。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及 特点
• （一）临床表现 • 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑
便等。
PPI联合应用治疗严重的急性上消化道出血。 • 3.建议使用抗生素： • 在活动性出血时，建议静脉使用抗生素，降低细菌感染的风险，促进溃疡的
愈合。对于活动性出血停止的患者建议检测并根除HP。推荐PPI、克拉霉素、 阿莫西林联合铋剂的四联疗法根除HP，疗程10-14d。 • 4.内镜下止血。
• 叶璐.吕菁君.魏捷急性冠状动脉综合征合并消化道出血的急诊诊治策略 临 床急诊杂志,2016,17,8:654-658
蔡军，武强，孙静，龙梅，刘长福.不同质子泵抑制剂对 PCI术后 氯吡格雷抗血小板临床效果的影响.解放军医学杂志.2012,12 （12）：1481-1484
氯吡格雷和PPI的相互作用：
1、5种 PPI 均可竞争性抑制 CYP2C19，抑制效力从强到弱依次为兰 索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。 2、在 PPI 与氯吡格雷相互作用的研究中发现，PPI 之间并不具有类 效应，奥美拉唑对氯吡格雷影响显著，兰索拉唑亦有影响，泮托拉 唑和埃索美拉唑并不影响氯吡格雷的作用，雷贝拉唑理论上不影响 氯吡格雷，但临床结果与之相反。
杜 瑜 王 淼 潘金水，冠心病 PCI 手术患者抑酸药物的选用分析， Chinese Journal of New Drugs 2013,22(8)：975-982
结论：
• 老年患者PCI术后加用PPI可有效防治消化道不良反应 , 减少上消化 道出血并发症发生。
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整理课件
类药物治疗。
整理课件
19
减少胃肠道出血分析步骤
ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17整理课件
20
抗血小板药物消化道损伤的处理
1.停用抗血小板药物：
低出血风险 (临床表现仅为消化不
良)
活动性出血 甚至出血威 胁生命时
单用阿司匹林与阿司匹林联合氯吡咯雷相比较，二者的出血 风险均呈增加趋势
当阿司匹林剂量≥200 mg时，在联合氯吡咯雷的情况下，大 大增加了患者的出血风险
整理课件
8
整理课件
9
阿司匹林与胃肠道出血率的关系 ——结论
PCI术后胃肠道出血总体发生率
在2%−4%，患者无论单用还是双
抗使用阿司匹林，上消化道出血
相同 点
（1）常见症状：恶心、呕吐、上腹不 适或疼痛、腹泻、呕血及黑便等；
（2）常见病变：食管炎、胃肠道糜烂、
消化道出血、溃疡甚至胃肠穿孔等；
整理课件
13
3.阿司匹林致消化道损伤相关因素
药物剂量 患者的年龄 既往有消化道溃疡病史 伴有幽门螺杆菌（Hp）感染
整理课件
14
4. 消化道出血风险评估与预防
32990 430
John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 整理课件
未出血患者 2.5%
(天)
32879 420
32769 410
32710 408
(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) 16
消化道出血风险评估内容
高龄、低体重、女性及基线Hb 等
整理课件
1
主要内容
一 抗血小板治疗的重要地位
二 阿司匹林与胃肠道损伤
三 消化道出血高危人群的识别与处 理策略
四 总结
整理课件
2
一. 抗血小板治疗的重要地位
整理课件
3
心血管疾病一级预防建议
人群
50岁以上可疑冠心病 患者
药物
推荐级 别
低剂量阿司匹 Grade
林（75-
2B
100mg/d）
已确诊的冠心病（包括 低剂量阿司匹 1年内的ACS、既往 林（75- Grade 有PCI史、造影冠脉 100mg/d） 1A 狭窄＞50％、或诊 或氯吡格雷 断有心肌缺血证据等整理）C课H件ES（T 270512m; 1g41/d(2）)(Suppl):e637S–e6648S
双联抗血小板治疗消化道出血较单纯使用阿 司匹林治疗的风 险增加7倍
PCI术后患者发生消化道出血风险约为1％
消化道出血的总体死整理亡课件 率达到15％
7
阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Trenk 2009年发表于Int J Clin Pharmacol Ther研究结果：
即使阿司匹林为50～162 mg低剂量时，与对照组相比，消化 道的出血率仍然增加
的风险是存在的，而且联合抗血
小板治疗的风险更高
整理课件
10
2.阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
整理课件
11
阿司匹林与氯吡咯雷的区别和联系
整理课件
12
阿司匹林与氯吡格雷比较
阿司匹林
氯吡格雷
不同 点
副作用偏向于全 身或局部的损伤
对患者血液灌注、胃 粘膜的修复的影响， 可以使损伤进一步加
剧，导致胃粘膜出血
伴随疾病：肾功能减退、贫血、 脑血管病、消化系统疾病（如胃 息肉和恶性肿瘤）
伴随用药：阿司匹林剂量、口服
抗凝剂和服用非整理课甾件 体抗炎药
17
三.消化道出血高危人群的识 别与处理策略
整理课件
18
消化道出血高危人群
年龄≥65岁
有消化道溃疡或出血病史且合并 Hp感染
联合抗血小板治疗或抗凝治疗
联合使用NSAIDs、糖皮质激素
所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检 测并根除Hp
目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂 的四联疗法，疗程10～14天
整理课件
25
四. 总结
整理课件
26
总结
1. 阿司匹林和ADP受体拮抗剂均可加重 消化道损伤，对于高风险人要注意评估 是否有必要服阿司匹林进行一级预防 2. 对于长期服用抗血小板药物的高危人 群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或 H2RA进行防治，首选PPI（尽量避免使用 奥美拉唑或埃索美拉唑）
高出血风 险
联合使用多 种抗血小板
低血栓风险
可不停用抗血小板药物 而给予PPI
需停用抗血小板药物直 至出血稳定，同时给予 PPI和(或)内镜止血治 疗。然后重新开始抗血 小板治疗，但需与PPI 联合用药 减少抗栓药物的种类和 剂量 整理课件
高血栓风险： ACS、植 入裸金属支架1个月内、 药物涂层支架6个月内 尽量避免完全停用抗血 小板药物，必要时可先 停用一种抗血小板药物。 若已危及到患者生命则 可立即停用抗血小板药 物，但停药时间尽可能 短。
消化道出血会增加死亡、心肌梗死和 卒中的风险，预防出血与缺血可显著 降低死亡、心肌梗死和卒中的风险
整理课件
15
出血事件显著增加30天死亡风险
30天死亡率( % )
N=34146
出血患者 12.8%
5 风险 倍
P<0.0001
患者例数 未出血 出血
33676 470
33419 459
33157 440
冠心病基础治疗药物：
β受体阻断剂
ACEI或ARB
他汀类药物
抗血小板药物
（如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑 制剂或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等）
整理课件
5
二. 阿司匹林与胃肠道损伤
整理课件
6
1.阿司匹林与胃肠道出血率的关系
Lanas A等2007年发表于Am J Gastroenterol研究结果示：
整理课件
N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008专家共识
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抗血小板药物消化道保护剂，其中PPI 是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首 选药物。
整理课件
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抗血小板药物消化道损伤的处理 4.Hp根除治疗：
21
抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不 建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该 给予阿司匹林和PPI联合治疗
目前没有证据显示其他抗血小板药物能 够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作 为心血管病一级预防
整理课件
22
氯吡格雷组对照阿司匹林联合挨索美拉唑（20mg bid)组（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%~13.4%)