颈椎病(项痹)首次病程

首次病程记录
2012年4月17日12时00分
Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。

病例特点：
1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。

2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（根据证型可伴有：）
a．风寒痹阻
以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。

b．痰湿阻络
以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。

c．气滞血瘀
以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。

d．肝肾不足
以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。

e．气血亏虚
以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。

3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg
神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。

舌淡红，苔薄白，脉弦数。

全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，
双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

咽无充血，扁桃体无红肿。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，腹壁静脉无显露，肠鸣音4-5次/分。

直肠、肛门及外生殖器未查。

脊柱及四肢关节无畸形，双下肢不肿。

颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。

5、辅助检查：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。

中医辨病辨证依据：本病以颈项痛伴左上肢痛为主症，当属于祖国医学“痹证”范畴。

乃因患者久坐久劳（久坐伏案工作），久坐耗气，久劳伤筋（劳损筋肉），精气亏损，卫外不固，风寒湿邪（风湿热邪）趁袭，导致气血痹阻不通，瘀滞脉络，发为疼痛。

外伤或感受风寒湿邪, 经络气血运行受阻, 脉络不通而致, 即“不通则痛”；或素体肝肾亏虚, 筋骨失养而致, 即“不荣则痛”结合其舌淡红，苔薄白，脉弦数等，四诊合参，当辩为“风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚）”证。

中医鉴别诊断：本病无肌肉萎缩，废痿不用等，故可与中医“痿证”鉴别。

痿证有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无头晕，以双下肢瘫或四肢瘫为多见。

中医诊断：痹证
风寒痹阻（痰湿阻络/气滞血瘀/肝肾不足/气血亏虚）
西医诊断依据：
1、病史：反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天。

2、症状：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠；颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受；颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

3、体征：颈项肩部肌肉（斜方肌/前中后斜角肌/冈上肌/肩胛提肌/冈下肌）紧张痉挛，压痛明显，C2-6棘间及旁开1cm处压痛明显，颈椎活动度差，叩顶试验（－）（＋）（±），屈颈试验（＋）（－）（±），旋颈试验（左25°，右25°），臂丛神经牵拉实验左（－）（＋）（±），右（－）（＋）（±），椎间孔挤压试验（－）（＋）（±）。

4、辅助资料：暂缺/2011年12月25日我院（XX医院）X片/CT/MRI示：。

西医鉴别诊断：本病无外伤史等，无椎体屈曲明显受限等，故可与“扭伤”鉴别。

（本病无昏迷，
恶心，呕吐等，无半侧肢体偏瘫等，故可与“脑血管意外”鉴别）
西医诊断：颈椎病（颈椎间盘突出症/神经根型颈椎病）
治疗计划：
1、针推科常规Ⅱ级护理；
2、普食，低枕卧位；
3、完善相关入院检查：血常规，尿常规＋11A，大便常规＋OB，心电图，肝肾功，血糖，血脂，离子（电解质），心肌酶，胸片，彩超（肝、胆、胰、脾、肾）。

4、根据中医辨证，以活血化瘀（散寒祛湿）祛风散寒，化湿通络，行气活血，补益肝肾为原则，以颈夹脊、手足太阳、足少阳经穴为主。

病痛局部取穴为主，配合循经及辨证选穴。

予中医电针、推拿疏通经络，调和阴阳；予中药局部熏洗，中频脉冲电治疗改善局部症状及血供。

予骨疏康（藤黄健骨片）活血壮骨，补益肝肾，予甲钴胺片（腺苷钴胺）营养神经，予消肿正痛酊外用通络止痛。

针刺腧穴如下：
颈夹脊C2-6（双）天柱（双）后溪（双）风池（双）颈百劳（双）定喘（双）肩井（左）天宗（左）曲池（左）外关（左）合谷（左）百会
风寒痹阻加大椎；痰湿阻络加丰隆、阴陵泉；气滞血瘀加血海、膈俞；肝肾不足加肝俞、肾俞、太溪；气血亏虚加足三里，气海。

颈肩疼痛明显加天宗、肩髃；上肢麻木放射痛加肩髃、曲池；拇食指、中指麻木放射痛加少商、商阳；小指、无名指麻木放射痛加少泽、关冲。

循行手太阴肺经者取太渊；循行手阳明大肠者取三间；循行手少阳三焦者取中渚；循行手太阳小肠者取腕骨。

风池穴用1.5寸毫针,针尖向对侧眼睛目内眦方向斜刺,深1寸,使局部产生针感并向头顶部、前额扩散,缓慢捻转用泻法；针刺颈夹脊、天柱穴，行提插捻转平补平泻手法得气后，使针感向肩臂传导；取少商、商阳、少泽、关冲穴，三棱针点刺放血；余穴均采用补虚泻实或平补平泻法。

选取相应的主穴和配穴6-8个加电针，连续波,频率120-250次/分,强度以患者耐受为度,一日一次，每次30分钟，10天一疗程；
推拿以舒筋活血，解痉止痛，理筋整复为原则，选取项部阿是穴、风池、肩井、外关、合谷、后溪和颈肩背部。

行一指禅推法、滚法、按揉法、拿法、龙氏颈椎正骨法和骨膜压揉法。

操作方法为：松解肌肉，术者站于患侧，于疼痛点和肌肉痉挛部位以滚法、揉法、拿法、推法、摩法、弹拨、点按、
骨膜压揉法等手法进行肌肉松解，操作时间以患者自觉疼痛减轻或肌肉痉挛得以缓解为度，操作时间不超过30分钟；手法正骨，对于需要正骨的患者，在充分松解肌肉后，依据错位节段及错位形式的不同，选择相应的正骨手法进行正骨推拿，正骨时一般可感觉到关节跳动或听到弹响声，手法即告成功；
5、请示上级医师指导诊治。

医师签名：
2012-2-2。