项痹(颈椎病)肝肾不足病程记录
项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径
项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径合适于西医诊断为颈椎病（神经根型）的患者。
一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一）合用对象中医诊断：第一诊断为项痹病（ TCD编码： BGS000）西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ICD-10 编码: M47.221+G55.2* ）（二）诊断依照1．疾病诊断参照 2009年中国痊愈医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与痊愈指南》。
（1）拥有根性散布的症状（麻痹、痛苦）和体征。
（2）椎间孔挤压试验或 / 和臂丛神经牵拉试验阳性。
（3）影像学所见与临床表现基真相切合。
2．疾病分期(1)急性期：临床主要表现为颈肩部痛苦，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部痛苦加重，痛苦强烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
(2)缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢麻痹痛苦，能够忍耐。
（3）痊愈期：颈肩部及上肢麻痛症状消逝，但颈肩背及上肢酸沉症状仍在，受凉或劳苦后症状加重。
3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’ 要点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊断方案”。
项痹病（神经根型颈椎病）临床常有证型：（1）风寒痹阻：颈、肩、上肢串痛麻痹，以痛为主，头有深重感，颈部僵直，活动不利，恶寒畏风。
舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
（2）气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛点固定，伴有肢体麻痹。
舌质暗，脉弦。
（3）痰湿阻络：头晕眼花，头重如裹，四肢麻痹不仁，纳呆。
舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
（4）肝肾不足：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻痹，面红目赤。
舌红少津，脉弦。
（5）气血亏虚：头晕眼花，面无人色，心悸气短，四肢麻痹，疲倦乏力。
舌淡苔少，脉纤弱。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’要点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊断方案”。
1．诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。
2．患者适归并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1．M47.221+G55.2*）的患者。
颈椎病(项痹)首次病程
首次病程记录2012年4月17日12时00分Xxx，男/女，岁，因“反复颈项痛伴左上肢痛x年/月/天余，再发加重天”于2011年12月25日 09:00由门诊以“颈椎病”收入院。
病例特点：1、现病史：患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛，曾到XX医院就诊经相关检查，确诊为“颈椎病”，先后口服药物治疗（药物具体不详），疗效不佳，现为求进一步治疗故来我院收住入院。
2、现症见：颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
（根据证型可伴有：）a．风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木，疼痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉弦紧为主症。
b．痰湿阻络以头目眩晕，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉滑数为主症。
c．气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦为主症。
d．肝肾不足以眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦为主症。
e．气血亏虚以头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡少苔，脉细弱为主症。
3、既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病病史，否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
4、体格检查：T 36.5℃ P 80次/分 R 17次/分 BP 120/80mmHg神识清楚，营养中等，发育正常，步入病房，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔薄白，脉弦数。
全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染，颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。
咽无充血，扁桃体无红肿。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无桶状胸及畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦感，心界不大，HR：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
项痹病(肝肾亏虚-保守治疗)临床路径
项痹病-神经根型颈椎病住院病人临床途径途径说明：本途径适宜于西医诊断为颈椎病(神经根型)的患者。
一、项痹病中医临床途径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000)西医诊断：第一诊断为颈椎病〔ICD-IO编码：M47.221+(G55．2*)(二)诊断根据1．疾病诊断参照2021年中国康复医学会颈椎病专业委员会?颈椎病诊治与康复指南?。
2．疾病分期(1)急性期(2)缓解期(3)康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案〞。
1. 风寒痹阻证：2. 痰湿阻络证：3．血瘀气滞证：4. 气虚血瘀证：5．气血亏虚证：6．肝肾亏虚证：(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案〞。
1．诊断明确，第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。
2．患者适宜并承受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入途径标准1．第一诊断必须符合项痹病(TCD编码：BGS000、lCD—10编码：M47.221+G55.2*)的患者。
2．门诊治疗疗效不佳者。
3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床途径流程施行时，可以进入本途径。
4．有以下情况者不能进入本途径：(1)有手术指征者(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值二椎管矢状径／椎体矢状径<0.75)(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者(4)曾经承受颈椎手术治疗或颈椎畸形者(六)中医证候学观察四诊合参，搜集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查工程1．必需的检查工程(1)颈椎张口位、正侧位DR片；颈椎CT或MRI。
(2)血常规、尿常规、便常规(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、风湿系列。
(4)心电图(5)胸部透视或胸部X线片2．可选择的检查工程：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位DR片。
【VIP专享】项痹病(肝肾亏虚-保守治疗)临床路径
项痹病-神经根型颈椎病住院病人临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为颈椎病(神经根型)的患者。
一、项痹病中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000)西医诊断：第一诊断为颈椎病（ICD-IO编码：M47.221+(G55．2*)(二)诊断依据1．疾病诊断参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。
2．疾病分期(1)急性期(2)缓解期(3)康复期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。
1. 风寒痹阻证：2. 痰湿阻络证：3．血瘀气滞证：4. 气虚血瘀证：5．气血亏虚证：6．肝肾亏虚证：(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为项痹病(神经根型颈椎病)。
2．患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准1．第一诊断必须符合项痹病(TCD编码：BGS000、lCD—10编码：M47.221+G55.2*)的患者。
2．门诊治疗疗效不佳者。
3．患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．有以下情况者不能进入本路径：(1)有手术指征者(2)合并发育性椎管狭窄者(椎管比值二椎管矢状径／椎体矢状径<0.75)(3)治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者(4)曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者(六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目1．必需的检查项目(1)颈椎张口位、正侧位DR片；颈椎CT或MRI。
(2)血常规、尿常规、便常规(3)肝功能、肾功能、血糖、电解质、风湿系列。
(4)心电图(5)胸部透视或胸部X线片2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位DR片。
(完整word)项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径(2017年版)
(完整word)项痹病(神经根型颈椎病)中医临床路径(2017年版) 项痹病(神经根型颈椎病）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为颈椎病神经根型的住院患者。
一、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程（一)适用对象：中医诊断：项痹病(TCD编码： BGS000)。
西医诊断:颈椎病神经根型（ICD—10编码: M47.221+G55。
2＊）。
（二)诊断依据1。
疾病诊断(1）中医诊断标准：参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001。
1—94）。
（2）西医诊断标准:参考2010年中国康复医学会颈椎病专业委员会发布的《颈椎病诊治与康复指南》。
2.分期诊断参考国家中医药管理局印发的“项痹病（神经根型颈椎病）中医诊疗方案（2017年版)”.（1）急性期（2)慢性期（3）恢复期3。
证候诊断参考国家中医药管理局印发的“项痹病(神经根型颈椎病）中医诊疗方案（2017年版）"。
（1）风寒痹阻证（2）血瘀气滞证（3)痰湿阻络证（4）肝肾不足证(5）气血亏虚证(三)治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案（2017年版)”.1。
诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天（五)进入路径标准1。
第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病)的患者。
2.本病出现肌肉麻痹无力(≤Ⅲ级)者；合并发育性椎管狭窄者（椎管比值＝椎管矢状径/椎体矢状径＜0。
75）；治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者，不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病，但在治疗其间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.（七)入院检查项目1.必需的检查项目颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖、电解质、出凝血时间、血沉；心电图;胸片。
项痹的中医辨证及病历书写
项痹的中医辨证及病历书写项痹的中医辨证及病历书写1、风寒湿痹证：患者颈、肩、上肢窜痛麻木、以痛为主、头有沉重感、颈部疆硬，活动不利、恶寒畏风、舌淡、苔白、脉紧。
综合中医四诊，诊断为项痹病，风寒湿痹证。
治法：散寒祛风除湿、通络止痛。
方药：蠲痹汤加减：羌活10.0独活10.0桂枝10.0当归15.0川芎10.0桑枝30.0乳香6.0木香10.0海风藤15.0全蝎6.0蜈蚣2条炙甘草10.0葛根15.0三七粉6.0方解：羌活、独活祛风除湿，当归、川芎、三七、乳香活血止痛，桂枝、桑枝海风藤、葛根、全蝎、蜈蚣通络解肌止疼，木香理气助活血之力，甘草健脾调和诸药。
2、气滞血瘀证：患者颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗、瘀斑脉弦涩。
综合中医四诊，诊断为项痹病，气滞血瘀证。
治法：行气活血、通络止痛。
方药：桃红四物汤加减：桃仁10.0红花10.0当归15.0川芎10.0赤芍12.0生地15.0熟地15.0桑枝15.0葛根15.0水蛭5.0乳香6.0丹参15.0木香10.0香附15.0全蝎5.0蜈蚣2条方解：桃仁、当归、红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，熟地、生地滋补肝肾，桑枝、葛根通络解肌，水蛭、蜈蚣、全蝎、乳香通络止痛，木香、香附行气止痛助活血之力。
3、痰湿阻络证：患者头晕、目眩、头痛如裹，四肢麻木不仁。
舌暗红、苔厚腻、脉弦滑。
综合中医四诊，诊断为项痹病，痰湿阻络证。
治法：化痰开窍，祛湿通络方药：半夏白术天麻汤加减：半夏12.0白术15.0天麻10.0勾藤10.0陈皮10.0竹茹10.0茯苓15.0伸筋草15.0石菖蒲10.0丹参15.0木香10.0全蝎5.0蜈蚣2条甘草6.0三七粉6.0方解：半夏、陈皮、茯苓、天麻、竹茹、石菖蒲、白术化痰祛湿开窍，丹参、三七活血止痛，钩藤平肝祛风，全蝎、蜈蚣、伸筋草活血通络止痛，木香行气止痛，甘草调和诸药。
4、肝肾不足证：患者眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、失眠多梦，肢体麻木、面红目赤、舌红少津、脉弦细。
肝肾不足 病历模板
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"于XXXX年X月X 日X时由门诊拟诊"中医：膝痹-肝肾不足；西医：X膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节酸软疼痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX病史。
2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹肝肾不足西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，右膝关节酸软疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，或伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质淡、少苔，脉沉细无力。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节肿胀痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致X膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因劳累后加重，伴腰酸痛，舌质淡，少苔，脉沉细。
当辨为"肝肾不足"型。
辩证依据：缘患者年过半百，肝肾不足，平素喜劳作，劳累后肝肾则愈虚，肝主筋、肾主骨，肝肾不足则筋骨不荣，故见右膝关节酸软疼痛、屈伸不利；肝藏血，主荣筋，因肝肾不足，则阴血亏虚，血不荣筋，故见筋肉萎缩、肢体麻木；劳则气血愈亏，故见遇劳加重；舌质淡，少苔，，脉沉细为肝肾不足之征。
颈痹疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录时间：2013.02.02地点：医生办公室参加人员：朱江、王西副主任医师崔小华主治医师任芊芊、雷云住院医师主持人：朱江主任病例报告人：雷云住院医师病例简要：患者罗平，男，58岁，因反复右侧颈肩臂痛1年余入住我科。
入院体查：颈肩活动受限，C3/4棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。
舌淡紫，苔薄黄，脉沉细。
颈椎间盘CT示：C3/4椎间盘中央型突出；C3-7椎体骨质增生；颈椎后纵韧带骨化。
入院时中医诊断：痹症—项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。
西医诊断：颈椎病（混合型）。
入院后完善相关检查，血常规、尿常规、心电图、肝功能、肾功能、血糖、血脂、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP无明显异常。
胸片提示：双肺纹理增强。
治疗上分别予内服中药汤剂以滋补肝肾、通经止痛，配合手指点穴、推拿、针刺等治疗以理筋整脊，舒经通络，治疗一疗程后，症状无明显缓解。
发言人：崔小华主治医师：患者中老年男性，从事教师工作30余年，反复感颈肩部酸软疼痛不适，经推拿、按摩治疗后症状好转，但遇寒及劳累后易再发。
体查主要为颈肩活动受限，C3/4棘间、双侧棘旁及右肩部明显压痛，压顶试验阳性。
故中医诊断：痹症—项痹（气血亏虚、气滞血瘀）。
西医诊断：颈椎病（混合型）王西副主任医师：回顾患者病史，因其有明确工作劳累史，且经长期保守治疗后症状缓解，故考虑为长期体位性劳损致颈椎间盘突出。
从中医角度方面考虑，患者长期被动性体位劳损，伤及气血，使气血瘀阻，经脉凝滞不通，不通则痛，故证型主要考虑为气血亏虚、气滞血瘀，治疗时仍以补气活血、通经止痛为主。
朱江主任：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断无异议。
但根据颈椎病涵盖范畴，颈椎间盘突出造成的临床症状主要是脱出的髓核压迫神经及血管所致，通过治疗可以回复，即是一种可逆性的退变，而椎体的骨质增生及后纵韧带的骨化，已形成生理上的不可逆性退变。
现患者临床症状无明显缓解，故并不排除由骨质增生压迫神经、血管所致。
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病程记录
XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房
颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。
颈椎CT可鉴别。
四、中药汤剂以滋水涵木，调和气血为法，方用六味地黄丸加减，具体如下：
熟地20淮山15茯苓30丹皮15
泽泻15山萸肉15桑椹子15杞子10
桑寄生30炙甘草5
×剂，水煎温服，日1剂
住院医师：XXX
主治医师：XXX XXXX－XX－XX XX：XX 科主任查房副主任医师查房颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。
体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。
两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。
舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
今日XXX科主任详问病史、仔细检体之后指示：
一、同意目前诊断：中医：项痹（肝肾不足），西医：颈椎病
二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。
5%GS250ml+红花针20ml或0.9%NS250ml+葛根素针0.5g静滴活血通络，龟鹿补肾液10 ml po tid
三、患者XXX，素体禀赋不足，天癸竭，脏腑本虚，肝肾不足，肝阴不足，肾精亏虚，不能濡养脏腑经脉，不荣则痛。
故见全身多处疼痛如颈项痛、腰痛，腿痛，清窍失养，故见头晕。
肝阴不足，肾精亏虚，故见舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。
综观本病，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属肝肾不足之证。
病位在肝肾，本虚标实之证。
四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现
.
疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。
颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。
五、《黄帝内经》：“肝主筋,肾主骨”,肝肾不足，经脉失养，则致颈项部疼痛，故治宜滋养肝肾，调和气血，六味地黄丸（汤）加味。
方中熟地，味甘纯阴，主入肾经，长于滋阴补肾，填精益髓，为君药。
山萸肉酸温，主入肝经，滋补肝肾，秘涩精气；淮山甘平，主入脾经，健脾补虚，涩精固肾，补后天以充先天，同为臣药。
君臣相协，不仅滋阴益肾之力相得益彰，而且兼具养肝补脾之效。
泽泻利湿泄浊·，并防熟地黄之滋腻恋邪；阴虚阳失所制，故以丹皮清泄相火，并制山茱萸之温；茯苓淡渗脾湿，既助泽泻以泄肾浊，又助山药之健运以充养后天之本，桑椹子、杞子、桑寄生补血滋阴，补肝肾，强筋骨俱为佐药，炙甘草调和诸药，为使药。
该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师：XXX 科主任：XXX【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
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