护理体格检查的方法.ppt

护理体格检查 的方法
护理体检
护理体检的概念及体检的基本方法
内
Hale Waihona Puke Baidu
容
T、P、R、BP、意识状态的常见异常
提
要
神经系统检查
护理体检
护理体检是护士通过自己的感觉器官或借 助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病 人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病 史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理
在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、 举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合， 动作应轻柔，尽量减少病人痛苦
潮式呼吸
呼吸中枢轻抑制
潮式呼吸：由浅慢逐渐变 为深快，然后再由深快到 浅慢，继之暂停，周而复 始
是由于呼吸中枢的兴奋性 降低。见于中枢神经系统 病变，如脑炎、脑膜炎、 颅内压增高、糖尿病酮中 毒及巴比妥中毒
全身一般状况
呼吸节律改变
呼吸中枢重抑制
间停呼吸：表现为呼吸与 呼吸暂停相交替，是由于 呼吸中枢的兴奋性降低， 较潮式呼吸更严重，提示 预后不良，常在呼吸完全 停止前出现
全身一般状况
呼吸
正常男性以腹式呼吸为主，女性以胸式 呼吸为主
测量要注意呼吸频率、深度、节律，并 注意呼吸气味的改变
全身一般状况
呼吸气味
恶臭：支气管扩张，肺脓肿 肝臭味：肝性脑病 氨味：尿毒症 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味：敌敌畏中毒
全身一般状况
异常呼吸的临床意义
呼吸频率改变 正常成人呼吸16～20次/分
全身一般状况
意识状态
是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清晰、反应敏锐、精确、思维
合理、语言清楚、表达能力正常 凡能影响大脑功能的疾病，皆能引起不同
程度的意识改变，称为意识障碍
全身一般状况
嗜睡
意
病人处于病理性的睡眠状态，可被唤
识
醒，醒后尚能保持短时期的觉醒状态(
障 碍
指能短期 内和正常人一样的醒觉，即 和正常人一样回答问题)，但反应较迟 钝，一旦刺激去除则又迅速入睡
全身一般状况
意识模糊
病人仍保持基本的应答和简单的精
意
神活动，但有定向障碍、思维和语
识
言不连贯、注意力涣散、记忆力减
障
退、对周围环境的理解及判断失常
碍 谵妄：以兴奋为主的意识模糊，伴
知觉障碍(幻觉、错觉)称为谵妄，表
现为意识模糊、定向力消失、感觉
错乱及乱语躁动
全身一般状况
昏睡
意 是近似人事不省的意识状态，病人处于 识 熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下 障 如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强 碍 唤醒也毫无表情，答话含糊，或答非所
基本方法
直接用耳或借助听诊器听取病人体内 某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其
听 变化推断脏器病变情况
听诊时，环境要安静、温暖、避风。
诊 注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是
否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与 皮肤摩擦而产生附加音
基本方法
是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸
嗅
道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常 气味，以判断疾病的性质和变化
要线索以评估。但又常被忽略，重要表现
诊 视而不见，必须反复实践
视诊要有适宜的自然光线和温暖的环
境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹
基本方法
触
是通过手的感觉来判断病人某些
诊
器官或组织的物理特征，以补充视诊所
不能确定的体征
叩
是用手指叩击病人身体表面，使之
诊
震动而产生音响，根据震动及音响特点 判断被查部位的脏器有无异常
障
瞳孔扩大，一切反射均消失
碍
全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压
可能下降，大小便失禁
全身一般状况
※ 血压降低：收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg
常见于休克、心肌梗死、心功不全、肾 上腺皮质功能减退 ※ 脉压：收缩压与舒张压之差为脉压 ➢ 正常约为30～40mmHg ➢ 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、原发性
高血压、甲亢、严重贫血等 ➢ 脉压减小见于低血压、心包积液、严重二
尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄等
每次测量不能少于1分钟 >100次/分：应考虑是否发热、贫血、
甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌 炎 <60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻 塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征 <40次/分：考虑房室传导阻滞
全身一般状况
常见的异常脉搏及临床意义
交替脉：脉搏一强一弱交替出现，见于左心室衰竭 奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉， 见于心包积液和缩窄性心包炎 水冲脉：脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣 关闭不全、甲亢等脉压增大 脉搏短绌：脉率少于心率。见于心房颤动
诊
方法是用手将病人散发的气味扇向
自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其
性质
全身一般状况
体温
<36 ℃为体温过低，见于休克、急性大 出 血、慢性消耗性病、极度衰弱和甲状腺功能
减退 >37.5 ℃为发热，见于感染、无菌性炎症、 组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体
疾病和内分泌疾病等
全身一般状况
脉搏
护理体检
检查前准备
用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、 手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器
环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位
病人准备：向病人说明检查目的，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位
基本方法
是用眼睛观察病人全身或局部表现的
一种检查方法
视
简单易行，检查范围广，常能提供重
有些老年人深睡时也会出 现，但无临床意义
全身一般状况
血压
※ 正常血压值为：收缩压<140mmHg 舒张压<90mmHg
※ 血压升高：成人≥140/90mmHg，除生 理性变动，称为高血压。临床上持久的血 压升高称原发性高血压；继发性的血压增 高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、 肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等
※ >24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变
※ <10次/分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻 醉剂或镇静剂过量
全身一般状况
呼吸深度改变
酸中毒
当有严重的代谢酸 中毒时，呼吸深大
且稍快。见于糖尿 病酮症酸中毒、尿 毒症时的酸中毒
亦称库斯莫尔呼吸
全身一般状况
呼吸节律改变
问，很快再入睡
全身一般状况
昏迷：是最严重的意识障碍，可分为
浅昏迷：
意
意识大部丧失、无自主运动，对声
识
、光等刺激无反应，而对强痛刺激
障
可出现痛苦表情，瞳孔对光反射、
碍
角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御 反射仍存在
呼吸、血压、脉搏一般无改变
大小便失禁或潴留
全身一般状况
深昏迷
意
意识全部消失
识
对强烈刺激也全无反应