家庭经济困难学生家庭情况调查表
郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
经济困难学生家庭情况调查表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）所在学院：专业：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－说明：1、此《调查表》是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项。
不准备申请享受校内外各项帮困助学政策的学生可以不填写此表。
2、孤残、单亲、烈士子女必须提供证明原件。
3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各学院学工办。
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表学校：
普通高等学校国家助学金申请表学校：
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
2022年高校家庭经济困难学生认定申请表及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院〔系〕：专业：年级：
学生根本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
你的证件号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系
家庭主要成员情况
负责人签章:
_______年__月__日
(加盖部门公章)
注：本表供学生向学校申请家庭经济困难认定用，请如实填写，严禁涂改。
姓名
年龄
与学生
关系
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭受到突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人情愿承当相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
高校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人根本情况
姓名
性别
出生年月
民族
你的证件号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学号
学院
专业
年级
班级
在校联系
学生陈述申请认定理由
学生签字:年Hale Waihona Puke 日民主评议推荐
档
次
A.家庭经济特别困难
□
陈
述
理
由
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
高中学生家庭经济困难情况调查表1、2
高中（中职）学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
贵港市高级中学
班别：（格式：1401）
填表时间：年月日
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年级
家庭成员数
入学前户口
□城市□农村
学生居民身份证号码
联系电话
孤儿
□是 □否
单 亲
□是 □否
英烈子女
□是 □否
低保户
□是 □否
建档立卡户
□是 □否
1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
库区移民
□是 □否
家庭住址
邮政编码
学生家庭成员情况
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况信息
家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
年 月 日
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
学校：
贵港市高级中学
学生个人基本情况
姓名
性别
家庭经济困难学生情况调查表.docx
附件 1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族
学
生
就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个
人
基学生居民身份证号码联系电话
本
情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否
况
家庭住址邮政编码
姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况
学
生
家
庭
成
员
情
况
影
响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）
家
庭
家庭人均月收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
经
济
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年
状
迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员下岗情况：。
况
信
家庭欠债情况：。
其他情况：。
息
经办人签字：
家学生家
学长庭所在
签生或地乡镇年月日
或街道单位名称：
章本监
民政部（加盖公章）人护
人门年月日。
学生家庭经济困难情况调查表
附件1 中山大学南方学院学生家庭经济困难情况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表：如有虚假，一经查实，将给予相应的处理。
2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写。
3、院(系)要严格根据实际情况进行审核。
4、此表为学生申请国家助学贷款及各项资助措施所必备表格。
学生如无需办理国家助学贷款或享受国家、学校的各项资助，此表可不填写。
5、每学年进行家庭经济困难重新认定时，学生需重新填写此表。
6、学工部、系、学生本人复印留存一份，原件用于家庭经济困难认定。
系：年级：专业：学号：日期：年月日姓名性别出生年月民族政治面貌身份证号码是否孤残是否单亲是否烈士子女毕业高中家庭所在地省(自治区、直辖市) 市县乡(镇) 现在家庭住址邮政编码家庭人口数籍贯省市家庭电话(区号)直系家庭成员姓名年龄关系现在何处工作及职务每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：○城市○城镇○农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话（区号）与你家经济联系或供养情况家庭借贷款总额：元借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他困难原因（此栏由学生本人划定）补充说明院系审核□ 11. 孤儿，无任何亲友资助□ 12. 孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难。
□ 13. 双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。
□ 14. 单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。
限选一项□11□12□13□ 14□20. 无父亲(亡故或离异未再婚)□21. 父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□22. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□23. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□24. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) □25. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) 限选一项□20□21□22□23□24□25□30. 无母亲(亡故或离异未再婚)□31. 母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗)□32. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少)□33. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力□34. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) □35. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等) 限选一项□30□31□32□33□34□35□40. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗)□41. 家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收入)□42. 家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%) □40 □41 □42□43. 家中多子女上学① (高中2人以上不含本人)□44. 家中多子女上学② (初中2人或高中1人以上不含学生本人) 限选一项□43□44□45. 本人患重病(正在治疗)(需医院诊断) □46. 本人意外致残(需医院诊断) 限选一项□45□46□51. 家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明) □52. 家庭个体经营者破产负债(负债两万以上) 限选一项□51□52□53. 家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌)□54. 家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌) □55. 家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产) 限选一项□53□54□55困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面□划√，否则不划任何符号。
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遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共页，双面打印)
分院(系): 专业: 年级:
附:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。
所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。
5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。