30天养成一个好习惯反馈表
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培养学生良好的实践活动习惯反馈表
班级：姓名：
你在家中最喜欢做那件的家务活：
这些家务活你经常做吗？
做这件家务活要注意掌握什么技巧？
长辈对你做家务活有什么反映？
你得到长辈的表扬了吗？
你愿意做更多的家务活吗？
做一个懂事的孩子，要积极的为长辈分担劳动的辛劳，积极的参与一些力所能及的家务活。
东街小学培养学生良好的实践活动习惯反馈表
班级：姓名：
你在家中最喜欢做那件的家务活：
这些家务活你经常做吗？
做这件家务活要注意掌握什么技巧？
长辈对你做家务活有什么反映？
你得到长辈的表扬了吗？
你愿意做更多的家务活吗？
做一个懂事的孩子，要积极的为长辈分街小学培养学生良好的实践活动习惯反馈表
你在家中最喜欢做那件的家务活：
这些家务活你经常做吗？
做这件家务活要注意掌握什么技巧？
长辈对你做家务活有什么反映？
你得到长辈的表扬了吗？
你愿意做更多的家务活吗？
做一个懂事的孩子，要积极的为长辈分担劳动的辛劳，积极的参与一些力所能及的家务活。
东街小学培养学生良好的实践活动习惯反馈表
班级：姓名：
你在家中最喜欢做那件的家务活：
这些家务活你经常做吗？
做这件家务活要注意掌握什么技巧？
长辈对你做家务活有什么反映？
你得到长辈的表扬了吗？
你愿意做更多的家务活吗？
做一个懂事的孩子，要积极的为长辈分街小学培养学生良好的实践活动习惯反馈表
每月培养好习惯表
电脑使用版
每月培养好习惯
（置换旧习惯，变成新习惯）
童 年 柯 睿
旧习惯1
晚上睡觉时 间不固定
旧习惯2
每天喝水少 于3杯
旧习惯3
很少运动
旧习惯4
旧习惯5
旧习惯6
旧习惯7
坚持 就是 胜利
新习惯1
新习惯2
新习惯3
新习惯4
新习惯5
新习惯6
新习惯7
这天 做到 多少 项：
的习 惯培 晚上12：00 以前入睡 养表
；每月总共完成 次以上，奖励自己 ；每月总共中断 次以上，惩罚自己
己 己
。 。
每天喝水7杯 每天做运动 以上
1 2 3 4 5 6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
本月 做到 多少 次？
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
的习 惯培 养表
这天 做到 多少 项：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
本月 做到 多少 次？
奖励和惩罚： 每个新习惯连续完成 次以上，奖励自己 每个新习惯连续中断 次以上，惩罚自己
奖励和惩罚： 每个新习惯连续完成 次以上，奖励自己 每个新习惯连续中断 次以上，惩罚自己
；每月总共完成 次以上，奖励自己 ；每月总共中断 次以上，惩罚自己
。 。
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每月培养好习惯
（置换旧习惯，变成新习惯）
年 旧习惯1 旧习惯2 旧习惯3 旧习惯4 旧习惯5 旧习惯6 旧习惯7
每月培养好习惯
（置换旧习惯，变成新习惯）
童 年 柯 睿
旧习惯1
晚上睡觉时 间不固定
旧习惯2
每天喝水少 于3杯
旧习惯3
很少运动
旧习惯4
旧习惯5
旧习惯6
旧习惯7
坚持 就是 胜利
新习惯1
新习惯2
新习惯3
新习惯4
新习惯5
新习惯6
新习惯7
这天 做到 多少 项：
的习 惯培 晚上12：00 以前入睡 养表
；每月总共完成 次以上，奖励自己 ；每月总共中断 次以上，惩罚自己
己 己
。 。
每天喝水7杯 每天做运动 以上
1 2 3 4 5 6 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
本月 做到 多少 次？
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
的习 惯培 养表
这天 做到 多少 项：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
本月 做到 多少 次？
奖励和惩罚： 每个新习惯连续完成 次以上，奖励自己 每个新习惯连续中断 次以上，惩罚自己
奖励和惩罚： 每个新习惯连续完成 次以上，奖励自己 每个新习惯连续中断 次以上，惩罚自己
；每月总共完成 次以上，奖励自己 ；每月总共中断 次以上，惩罚自己
。 。
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每月培养好习惯
（置换旧习惯，变成新习惯）
年 旧习惯1 旧习惯2 旧习惯3 旧习惯4 旧习惯5 旧习惯6 旧习惯7
儿童好习惯养成用评价表格
待人接物有礼貌
1. 及时礼貌回应别人呼唤，问题 2. 不乱发脾气，有问题沟通解决 3. 不乱发脾气，学习沟通获得认可
天天有进步 1. 主动观察学习别人的长处 2. 合理安排事情，学习时间管理 3. 能自己总结学习方法了 安全防范 1. 有自我保护意识，如不远离家长 2. 了解危害防范的知识，如危险的 物品、迷路应对，碰到坏人应对
综合评价
一周日常评价表（
周一 做事认真、不拖拉
1. 吃饭时不玩（早15、午30、晚30） 2. 按时睡觉（10m内睡着） 3. 按时、认真的完成作业
年
周日）
周六 周日 一周综合
周二
周五
养成良好卫生习惯
1. 进门、餐前、便后及时洗手 2. 杜绝不良习惯：抠鼻子、捡垃圾 3. 自己的东西用完整理
家中好习惯养成评价表
总计（“√”的数量）
自我 评价
家长 评价
1 上学和放学时要主动跟老师和家长打招呼。 2 能够认真记录各科作业，不缺漏。 3 及时认真完成老师布置的作业。 4 读写姿势正确，写字时做到“一尺一寸一拳头”。 5 讲卫生，饭前便后要洗手。 6 用过的物品及时放回原处。
7 每天自己收拾书本文具（包括对照课表整理书包）。 8 每天至少读课外书15分钟。 9 每天与家长分享学校的一件事（无论好事与坏事）。 10 晚上按时独立睡觉。
亲爱的家长您好：
家中好习惯养成评价表（一）
日ห้องสมุดไป่ตู้：
姓名：
学号：
小学生阶段是培养良好习惯的关键期，好习惯的养成，不仅会给孩子学习上、生活上带来很大的帮助，而且会让 孩子受益终生！为了帮助我们的孩子逐渐养成良好的习惯，请配合老师监督完成以下内容，并针对孩子每天在家中的 表现给予真实评价，谢谢！
序号
内容
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五
自我 评价
家长 评价
1 上学和放学时要主动跟老师和家长打招呼。 2 能够认真记录各科作业，不缺漏。 3 及时认真完成老师布置的作业。 4 读写姿势正确，写字时做到“一尺一寸一拳头”。 5 讲卫生，饭前便后要洗手。 6 用过的物品及时放回原处。
7 每天自己收拾书本文具（包括对照课表整理书包）。 8 每天至少读课外书15分钟。 9 每天与家长分享学校的一件事（无论好事与坏事）。 10 晚上按时独立睡觉。
亲爱的家长您好：
家中好习惯养成评价表（一）
日ห้องสมุดไป่ตู้：
姓名：
学号：
小学生阶段是培养良好习惯的关键期，好习惯的养成，不仅会给孩子学习上、生活上带来很大的帮助，而且会让 孩子受益终生！为了帮助我们的孩子逐渐养成良好的习惯，请配合老师监督完成以下内容，并针对孩子每天在家中的 表现给予真实评价，谢谢！
序号
内容
星期一 星期二 星期三 星期四 星期五
“自我教育——好习惯伴我成长”家庭教育评价表
☆☆☆☆☆
一级评价项目
二级评价内容
第二十周自己评
乘车参观旅游时的习惯
排队上车，主动出示月票或购票；遇到孕妇、带小孩的及老弱病残者要主动让座；不在车厢内喧哗、打闹。游览时不能离开家长的视线，对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ共设施、名胜古迹要珍惜爱护，不乱刻乱画，不干扰别人参观。
☆☆☆☆☆
社区生活习惯
爱护公共设施，保护绿化，增强安全意识、不做危险游戏，不上马路骑自行车，不玩火，自己不燃放鞭炮。不随地吐痰、便溺、乱涂乱画，自觉维护社区环境
“自我教育——好习惯伴我成长”家庭教育评价表“自我教育——好习惯伴我成长”家庭教育评价表
你可以得到几颗星？请你涂上喜欢的颜色吧！你可以得到几颗星？请你涂上喜欢的颜色吧！
一级评价项目
二级评价内容
第二十周自己评
自己的事情
自己做
按时起床，自己穿衣、叠被、整理房间、摆放好自己的物品。
刷牙、洗脸、梳头，吃早餐。
☆☆☆☆☆
文明上网、接打电话习惯
上网要经父母的允许，上网时间要节制，注意网络文明，维护网络安全。接打电话，先说“您好”，再自报姓名，打错电话，应向对方道歉。接到打错的电话，不要发脾气，温和地告诉对方“您打错了”.说话口齿清楚，不用电话开玩笑和攀谈。
☆☆☆☆☆
学习的习惯
及时认真独立完成作业，要预习、复习功课，每天要读课外书、要自己收拾书包，准备好学习用具，写字姿势要规范
☆☆☆☆☆
不乱花钱
不攀比吃穿，不买不吃小食品，不让父母买玩具，生活节俭。
☆☆☆☆☆
良好的卫生、饮食习惯
饭前便后要洗手，勤剪指甲，勤洗头、洗澡，勤换衣服、鞋袜，勤理发。按时就餐、不挑食、不暴饮暴食、不乱倒饭菜，不乱扔食物
☆☆☆☆☆
一级评价项目
二级评价内容
第二十周自己评
乘车参观旅游时的习惯
排队上车，主动出示月票或购票；遇到孕妇、带小孩的及老弱病残者要主动让座；不在车厢内喧哗、打闹。游览时不能离开家长的视线，对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ共设施、名胜古迹要珍惜爱护，不乱刻乱画，不干扰别人参观。
☆☆☆☆☆
社区生活习惯
爱护公共设施，保护绿化，增强安全意识、不做危险游戏，不上马路骑自行车，不玩火，自己不燃放鞭炮。不随地吐痰、便溺、乱涂乱画，自觉维护社区环境
“自我教育——好习惯伴我成长”家庭教育评价表“自我教育——好习惯伴我成长”家庭教育评价表
你可以得到几颗星？请你涂上喜欢的颜色吧！你可以得到几颗星？请你涂上喜欢的颜色吧！
一级评价项目
二级评价内容
第二十周自己评
自己的事情
自己做
按时起床，自己穿衣、叠被、整理房间、摆放好自己的物品。
刷牙、洗脸、梳头，吃早餐。
☆☆☆☆☆
文明上网、接打电话习惯
上网要经父母的允许，上网时间要节制，注意网络文明，维护网络安全。接打电话，先说“您好”，再自报姓名，打错电话，应向对方道歉。接到打错的电话，不要发脾气，温和地告诉对方“您打错了”.说话口齿清楚，不用电话开玩笑和攀谈。
☆☆☆☆☆
学习的习惯
及时认真独立完成作业，要预习、复习功课，每天要读课外书、要自己收拾书包，准备好学习用具，写字姿势要规范
☆☆☆☆☆
不乱花钱
不攀比吃穿，不买不吃小食品，不让父母买玩具，生活节俭。
☆☆☆☆☆
良好的卫生、饮食习惯
饭前便后要洗手，勤剪指甲，勤洗头、洗澡，勤换衣服、鞋袜，勤理发。按时就餐、不挑食、不暴饮暴食、不乱倒饭菜，不乱扔食物
☆☆☆☆☆
日常良好习惯养成记录表
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
英文绘本 2本
书法 (10分钟)
中文精读 15分钟
数学口算 20道
尊敬长辈
礼貌
备注说明
每小项满分为5分，合计14项，每天满分分值为70分；所有作业完成保证睡眠质量提前下，可观看20-30分钟电视；周一至周五每 天分数在55分以上的，周末可外出大餐一顿。
日常良好习惯养成表
项目
年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年
日期 按时作息 穿衣 洗漱 吃饭
课堂表现
校内作业
发言 听讲 纪律
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日Biblioteka 月日月日月日月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
小学生养成好习惯表格
第一学段习惯（一、二年级）
项目
内容
学习习惯
1、按时完成作业
2、养成正确读写姿势。
3、能阅读拼音小故事
生活习惯
1、提前准备学习用品。
2、早睡早起。
3、不挑食，爱惜粮食。
4、爱护书本、爱惜学习用品。
5、自己穿衣服、系鞋带。
交友习惯
1、同学之间友好
健康习惯
1、早晚刷牙。
2、饭前便后要洗手。
3、不买小摊食品。
4、按时做两操。
行为习惯
1、见到老师和客人主动问好。
2、不乱扔果皮纸屑。
3、公共场合不大声喧哗
其它习惯
1、对他人的帮助要心存感激。
20、对生活垃圾进行分类、分装，这是我们每个公民的义务。只要我们人人参与，养成良好的习惯，我们周围的环境一定会变得更加清洁和美丽。第二学段习惯（三、四年级）
交友习惯
1、热情大方。
2、友好真诚。
3、与积极健康的人做朋友。
4、关心帮助朋友。
健康习惯
1、干干净净每一天。
2、每天坚持锻炼。
3、有积极健康的心态。
行为习惯
1、自觉维护公共秩序。
2、举止文明。
3、与外宾交往时要自然大方。
其它习惯
1、爱家人、爱同学、爱学校。
2、为父母及家人做一些力所能及的事情。
3、阅读课外书。
4、作业干净整洁。
12、太阳是太阳系里唯一发光的恒星，直径是1400000千米。生活习惯
答：火柴燃烧、铁钉生锈、白糖加热等。1、自己的事情自己做。
17、近年来，我国积极推广“无车日”活动，以节约能源和保护环境。科学家也正在研制太阳能汽车和燃料电池汽车，减少对空气的污染。2、合理安排时间。
项目
内容
学习习惯
1、按时完成作业
2、养成正确读写姿势。
3、能阅读拼音小故事
生活习惯
1、提前准备学习用品。
2、早睡早起。
3、不挑食，爱惜粮食。
4、爱护书本、爱惜学习用品。
5、自己穿衣服、系鞋带。
交友习惯
1、同学之间友好
健康习惯
1、早晚刷牙。
2、饭前便后要洗手。
3、不买小摊食品。
4、按时做两操。
行为习惯
1、见到老师和客人主动问好。
2、不乱扔果皮纸屑。
3、公共场合不大声喧哗
其它习惯
1、对他人的帮助要心存感激。
20、对生活垃圾进行分类、分装，这是我们每个公民的义务。只要我们人人参与，养成良好的习惯，我们周围的环境一定会变得更加清洁和美丽。第二学段习惯（三、四年级）
交友习惯
1、热情大方。
2、友好真诚。
3、与积极健康的人做朋友。
4、关心帮助朋友。
健康习惯
1、干干净净每一天。
2、每天坚持锻炼。
3、有积极健康的心态。
行为习惯
1、自觉维护公共秩序。
2、举止文明。
3、与外宾交往时要自然大方。
其它习惯
1、爱家人、爱同学、爱学校。
2、为父母及家人做一些力所能及的事情。
3、阅读课外书。
4、作业干净整洁。
12、太阳是太阳系里唯一发光的恒星，直径是1400000千米。生活习惯
答：火柴燃烧、铁钉生锈、白糖加热等。1、自己的事情自己做。
17、近年来，我国积极推广“无车日”活动，以节约能源和保护环境。科学家也正在研制太阳能汽车和燃料电池汽车，减少对空气的污染。2、合理安排时间。
好习惯养成综合评价表
做父母小帮手（家务小能
行 手）
为 习
Hale Waihona Puke 不乱扔垃圾要整洁惯 乐于助人讲礼貌
早晚刷牙饭前便后洗手
每天合计
越努力越优秀！
使用人：
监督人：
每天得到星星
总计：
颗，奖励
低于
颗
颗，惩罚
每周得到星星
颗，奖励
低于 颗，惩罚
好习惯成就一生（每完成一项得一颗星）
日期
项 目（15）
每天主动学习按时完成作 业
写字工整读书姿势正确 学 口算小天才（25个算 习 式） 习 每天吟古诗诵经典爱阅 惯读
小小书法家（每天练 字）
写作小达人（写日记）
自己收拾书包文具 生 活 每天按时睡觉起床 习 自己穿衣整理房间 惯
用过东西放回原处
懂事听父母话又孝顺
儿童好习惯养成表格法
儿童好习惯养成60表格法
好习惯评价表
评价方法：学生自评与教师评价、家长评价相结合，在相应的星级栏中划。
其中学习习惯、行为习惯、交友习惯的综合评价由教师填写，生活习
一（4）小海螺班暑期好习惯养成表格
姓名：
各位家长：
一个好习惯的养成需要21天，我们离开学还有一些时间，足够我们养成一个个良好的习惯，为了更快地步入小学生活，适应小学的课堂学习，特地给孩子们设计了一习养成表格，请家长务必监督孩子完成。
一起努力哦!
温馨提示
1、生活习惯主要是训练速度，怕动作慢的孩子总是让全班等他吃饭、放学。
2、汉语拼音是一年级语文的基础，请好好预习;古诗背诵可以是《小学生必背
古诗75首》范国内的。
3、跳绳是一年级必测的体有项目，开学第一天全校体质测试。
4、每天的识字量，家长可以写在表格内进行汇报，定期进行自主复习。
5、听读故事以绘图本、童话、寓言、成语、儿童文学为主。
可以在此写下书名:
6、完成的请打“V”，开学上交表格。
7、请家长也有意识的培养的孩子的礼仪习贯，多用“你好、谢谢、对不起、”等礼用语。
家长签名:。
“养成一个好习惯”活动个人记录表
勿以善小而不为，要让助人为乐成为琛 做好事不在于大小，而在于要养成一个习惯 签字：
老师评语 签字： 学校评价 签字：
伯伯你坐我
“养成一个好习惯”活动个人记录表 班级 六（6）班 姓名 姚越
“养成一个好习惯”活动详细记录 养成一个给“老人让座”的好习惯 看见老人、小孩和孕妇主动让座 行动计划
一天放学后，我乘公共汽车回家，正好有一个空位，我就 跑过去，坐了下来。这时，我看见一个老人也上了车，这时车 上的位子都坐满了，他只能在我不远的地方抓着扶手站在那儿。 车开了，老人踉跄了一下站住了，我想万一老人没抓住扶手的话 那摔倒了可不得了啊，于是我就赶紧跑上去说：“老伯伯你坐我 位子吧”，老伯伯客气的说：“不用，不用,你坐吧”这时汽车 颠簸了一下，老人晃了几下，我赶紧扶住他，连说带扶的把他 带到座位上。老伯伯坐在座位上连声说：“谢谢小朋友，正是 个好孩子啊”，我站在那了连连说不用谢，这时我应该做的，但 行动过程记录 是我的心里乐滋滋的。