冠心病外科手术
冠心病的外科治疗-顾承雄
病史及酶变化而作出诊断。
选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的 或复查
金标准
, CTA可用作筛选
冠心病的诊断
选择性冠状动脉造影观察项目：
1、确定冠脉有无病变及其性质（狭窄、夹层、 痉挛、血流缓慢、钙化） 2、病变程度(狭窄程度及狭窄长度) 3、病变范围(单支.多支或弥漫性) 4、有无介入治疗指征 5、为冠状动脉旁路移植术提供冠脉病变详细情况 （直径、是否弥漫性病变） 6、冠脉有无畸形及变异 7、病变冠脉侧支循环或异常交通 8、左心室大小、舒缩功能及二尖瓣功能
混合型心绞痛
混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减 少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄 共同作用的结果。
其它分型：
不稳定型心绞痛：初发型心绞痛、恶化型心绞痛、各型自 发性心绞痛的统称 梗塞前心绞痛： 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛的统称
心脏搭桥心脏搭桥手术？冠状动脉搭桥手术
心脏搭桥心脏搭桥手术？冠状动脉搭桥手术心脏搭桥手术，也称为冠状动脉搭桥手术，是一种常见的心血管外科手术，用于治疗冠心病和心肌缺血等心脏疾病。
本文将详细介绍心脏搭桥手术的原理、步骤和术后护理等内容。
心脏搭桥手术旨在通过移植一个或多个来自患者身体其他部位的血管，来绕过冠状动脉狭窄或闭塞的部位，恢复冠状动脉的血液供应，改善心肌缺血状态，缓解心绞痛症状，提高心脏功能。
手术前，医生会根据冠状动脉造影检查结果，确定哪些冠状动脉狭窄严重到需要搭桥治疗。
常见的供体血管有胸内动脉、桡动脉和大隐静脉等。
在手术中，医生会选择一个供体血管，将其与患者冠状动脉之间建立一个通道，使血液能够顺畅流动。
手术开始时，患者会接受全身麻醉，医生会通过体外循环将患者的血液引出体外，用心肺转流机代替心脏完成供血功能。
同时，医生会在患者胸骨上进行一条长约10-20厘米的切口，将胸骨分开，暴露心脏。
接下来，医生会选择一个供体血管，将其一个端点与冠状动脉的下方连接处进行缝合，另一个端点与主动脉的上方连接处进行缝合。
这样，血液就可以从供体血管经过搭桥，通过冠状动脉重新注入心肌，练成冠状动脉血液循环，并改善心肌的供氧情况。
手术过程中，如果冠状动脉的狭窄或闭塞部位较多，医生可能需要搭桥多个血管，来同时改善多个供血区域的心肌缺血情况。
手术结束后，医生会恢复体外循环，将患者的血液重新引入心脏，然后缝合胸骨，将伤口关闭。
患者经过一段恢复期后，通常可以恢复到正常生活水平，然后按照医生的建议进行术后的定期随访和检查，以确保患者康复良好。
术后护理对于心脏搭桥手术来说同样重要，包括合理控制患者的体力活动、饮食调节、药物治疗等方面。
患者需要注意遵循医生的嘱咐，适当休息，避免剧烈运动和情绪波动，保持心情愉悦，避免感冒和呼吸道感染等。
总之，心脏搭桥手术是一种非常重要的心脏外科手术，对于冠心病和心肌缺血等心脏疾病的治疗具有显著疗效。
通过该手术，患者可以恢复心脏功能，减轻症状，提高生活质量。
21例冠心病的外科治疗
部痊 愈 。其 中 １ Ｃ Ｂ 例 Ａ Ｇ加 瓣膜 置换 手 术后 关胸 时心 脏骤 停 ， 经急开 胸心脏 按摩及 药物 治疗后 痊愈 ； 术后 出 血 ２例 ， 开胸止 血痊 愈 ； 口感 染 ２例 。２ 再 切 ０例术后 ６ ３ ２天 出 院 ， 均 ｌ ． 平 ５ ８天 。 术后 随 访 ６月 ～８年 ， 心 绞 痛全 部消失 ｌ （ 中 Ｃ Ｂ ３例 其 Ａ Ｇ等 ｌ ， Ｍ Ｒ３例 ） ０例 Ｔ Ｌ ， 部分 消失 ７例（ Ａ Ｇ等 ２例 ，ＭＬ ５例 ） 心 功能 不 同 ＣＢ Ｔ Ｒ ； 程度 恢复 （ Ⅱ级 ｌ ４例 ， Ⅲ级 ６例 ， Ⅳ级 心功能 病例 ） 无 。
［ 关键词］ 冠心病 ； 冠状 动脉搭 桥术 ； 冠状 动脉搭桥加瓣 膜置换术 ； 激光心肌血运重 建术 非体外循 环冠 状 动脉搭桥术
［ 图 分 类 号 ］ ６４２ 中 Ｒ ５ ． ［ 献 标 识码 ］ 文 Ｂ ［ 文章 编号 ］０ ３４３ ２０ ）１ ０６０ １０ ．０ｘ（０７０． １．２ ０
冠 心病发病 率 随 着我 国经 济水 平 的迅 速 提 高 ， 膳 食结构 、 食 习惯 、 饮 工作 和生 活方 式 的明显 改 变 、 会 社 老龄化 等因素 而逐年 升 高。冠 心病 内科治疗方 法能 暂 时扩张冠状 动 脉或 减 低 心 肌耗 氧 量 。而溶 栓 治 疗 、 冠 状动脉 内球囊 扩张 和冠状 动脉 内支架 治疗也有 其局 限 性。冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ ｏ ｎｒ Ａ ｔ ｙａｓ Ｇａ ， Ｃ ｒ ａ ｒ ｒ Ｂ ｐｓ ｒ ｔ ｏ ｙ ｅ ｙ ｆ Ｃ Ｂ ）非 体外循 环 冠状 动 脉搭 桥 术 （ ｆ—Ｐ ｍ ｏｏ Ａ Ｇ、 Ｏ ｕ ｐＣ ｒ— ｎｒ Ａｔｒ Ｂ ｐｓ， Ｐ Ａ 、 光 心 肌 血 运 重 建 术 ａ ｒ ｙ ｙａｓ Ｏ Ｃ Ｂ） 激 ｙ ｅ （ ｒ ｓ ｙｃｒｉ ａｅ Ｒ ｖｓｕ ｒ ａｏ ，Ｍ Ｒ 等外科 治 Ｔａ ｍ ｏａｄ ｌ ｓｒ ｅａ ｌ ｉ ｔｎ Ｔ Ｌ ） ｎ ａＬ ｃ ａｚ ｉ 疗 方法仍 是 目前 重 要 而 有 效 的治 疗 手 段 。现 就 我 院 １９ ９２年 １月 至 ２０ ０ ５年 ｌ ０月冠 心 病 外 科手 术 ２ ｌ例报
冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)是用外科手段治疗冠心病的一种方式，顾名思义，是取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。
这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
冠状动脉旁路移植术在中国主要是应用在男性患者身上，其中年龄超过60岁的患者占80%以上。
和机体其他器官一样，心脏也需要连续不断的血供，心脏自身的血供任务主要由心脏左冠状动脉和右冠状动脉担任。
但随着年龄的增长，这些动脉会因脂质沉积变得狭窄、丧失弹性，即动脉粥样硬化。
而冠脉的粥样硬化就是我们所说的冠心病。
年龄越大，患冠心病的概率就越高，此外，冠心病患病率还和吸烟、超重或肥胖、日常饮食摄入过多脂肪有关。
冠心病会导致心绞痛，即因冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
特点为前胸部阵发性、压榨性疼痛，也可伴有其他症状。
大多数心绞痛患者可通过含服药物缓解，而严重的病例则需行冠状动脉旁路移植术来改善心肌血供。
冠心病的另一个风险就是一旦冠脉的斑块撕裂导致出血形成血栓，彻底切断心脏血供，会引起急性心肌梗死。
所以冠状动脉旁路移植术也可以减少急性心肌梗死发作的概率。
一、冠状动脉旁路移植术的手术过程取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血部位，改善心肌血液供应，这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，就像在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”，而这根心血管被称为“桥”。
冠心病外科现状及进展
首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
远期疗效
心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率
VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90%
RA：1年94%，5年83%
GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%
全动脉化CABG
10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
微创冠脉搭桥术
不用体外循环心脏不停跳
类型 切口
适应症
MIDCAB 前胸肋间小切口
OPCAB 胸骨正中切口
单支血管病变
多支血管病变
微创冠脉搭桥术优点
降低手术死亡率和并发症
减少体外循环对机体的损伤
（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。
28
机器人辅助冠脉搭桥术
29
杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变
30
手术死亡率及并发症
手术死亡率2-3%
围术期心肌梗塞2% 神经系统并发症6% 纵隔炎1-4%,
死亡率25% 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%
CABG>40%。（我院超过50%）
冠心病的手术治疗开刀还是支架
冠心病的手术治疗开刀还是支架冠心病的手术治疗：开刀还是支架冠心病是一种常见的心脏疾病，由于冠状动脉狭窄或堵塞引起心脏供血不足而导致的。
当药物治疗无法改善病情时，手术治疗成为一种重要的选择。
对于冠心病手术治疗，主要有开刀手术和支架植入两种方法，本文将对这两种治疗方式进行详细探讨。
1. 开刀手术治疗开刀手术治疗常用的方式是冠脉搭桥手术（CABG），也被称为“开胸手术”。
在该手术中，医生会通过一个切口打开胸骨，然后使用另一条血管（通常是静脉或动脉）来绕过狭窄或堵塞的冠状动脉，从而恢复心脏供血。
这种手术通常需要全麻和长时间的手术时间。
开刀手术治疗的优势在于可以同时处理多个冠状动脉狭窄或堵塞的血管，从而全面解决心脏供血问题。
此外，由于移植的血管本身没有狭窄或堵塞，因此可以提供持久、稳定的血流。
然而，开刀手术也有其风险，包括麻醉风险、术后恢复时间长以及可能出现的合并症等。
2. 支架植入治疗支架植入治疗是一种介入手术，通常使用导丝和导管经过血管插入心脏。
在手术中，医生会将支架（金属网状结构）送入冠状动脉狭窄或堵塞的部位，然后扩张支架，使血管恢复通畅。
这种手术相对简单，通常只需要局部麻醉，手术时间也较短。
支架植入治疗的优势在于手术创伤小，恢复时间较短。
它可以快速缓解冠状动脉狭窄或堵塞引起的心绞痛症状，减轻患者的痛苦。
然而，支架植入手术也存在一些限制，例如对于长段狭窄或血管堵塞无法进行有效治疗，支架再狭窄的风险以及可能出现血栓形成。
3. 选择治疗方法的考虑因素在决定采用何种治疗方法时，医生将根据患者的具体情况综合考虑多个因素。
以下是需要考虑的一些关键因素：病情严重程度：开刀手术通常适用于多支冠状动脉狭窄或堵塞的患者，而支架植入可以更好地适用于单支血管病变。
患者身体状况：开刀手术是一种较为创伤性的手术，需要更长时间的康复。
因此，对于身体状况较差的患者，支架植入可能是更合适的选择。
心肺功能：开刀手术对心肺功能要求较高，而支架植入手术对此并无特别要求。
心脏外科常见手术名称
心脏外科常见手术名称心脏外科是一门专门治疗心脏疾病的医学科学，其中涉及到许多常见的手术。
本文将介绍一些常见的心脏外科手术名称，帮助读者更好地了解这个领域。
1. 心脏搭桥手术心脏搭桥手术是治疗冠心病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会取一段健康的血管，通常是从患者的胸部或腿部取出，然后将其搭接到冠状动脉上，以绕过狭窄或阻塞的血管，从而恢复心脏的血液供应。
2. 心脏瓣膜置换手术心脏瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜疾病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会替换病变的心脏瓣膜。
根据具体病情，可以进行单瓣膜或多瓣膜置换。
常见的瓣膜置换包括二尖瓣膜置换和主动脉瓣膜置换。
3. 肺动脉瓣置换手术肺动脉瓣置换手术是治疗肺动脉瓣疾病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会替换病变的肺动脉瓣。
这个手术通常用于治疗肺动脉瓣狭窄或反流。
4. 心脏射频消融术心脏射频消融术是治疗心律失常的一种常见方法。
在这个手术中，医生会使用射频能量破坏心脏中产生异常电信号的区域，从而恢复正常的心脏节律。
5. 心脏起搏器植入术心脏起搏器植入术是治疗心脏传导阻滞等心脏节律问题的一种常见方法。
在这个手术中，医生会植入一个小型装置，用于向心脏发送电信号，以维持正常的心脏节律。
6. 心脏介入手术心脏介入手术是一种非开放性手术，通过导管经血管进入心脏进行治疗。
常见的心脏介入手术包括冠状动脉介入术和心脏瓣膜介入术。
这种手术具有创伤小、康复快的优点。
7. 心脏移植手术心脏移植手术是治疗晚期心脏疾病的最后手段。
在这个手术中，医生会将一个健康的心脏从一个合适的供体移植到患者体内，以恢复心脏功能。
8. 心脏修补手术心脏修补手术是治疗先天性心脏病的一种常见方法。
在这个手术中，医生会修复心脏中存在的结构缺陷，以恢复心脏的正常功能。
以上是一些常见的心脏外科手术的名称及其简要介绍。
心脏外科手术是一门复杂而精细的医学领域，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过不同的手术方法，可以有效治疗心脏疾病，帮助患者恢复健康。
冠心病外科治疗的新进展
２ Ｏ －ｕ ｐ紧 急 中转 ｏ ｕ ｐ 尽 管 Ｏ Ｃ Ｂ技 术 逐 渐 成 ．ｆｐｍ ｎｐｍ ＰＡ 熟 ， 部 分 患者 需 中转 Ｃ Ａ Ｇ。外 科 医生 和 麻 醉 师对 Ｏ Ｃ Ｂ 仍 ＣＢ ＰＡ
有 一 个 熟 悉 过 程 ， 科 医 生 Ｏ Ｃ Ｂ学 习 曲 线 与 手 术 中 转 率 外 ＰＡ
推 广 ， 该 引起 重 视 。 总 之 ， 择 何 种 术 式 应 该 符 合 患 者 利 应 选 益 为 主 要 原 则 ， 如 Ｃ ｏ ｙ所 说 的 那 样 “ 我 们 的 手 术 适 应 正 ｏｌ ｅ 让
患 者 ” 。
被 认 识 ， 样 冠 心 病 微 创 外 科 治 疗 又 重 新 提 出 ， 渐 受 到 重 这 逐 视 并 得 到 发 展 … 。冠 心病 微 创 外 科 主要 包 括 以 下 内容 ： 骨 胸 正 中 切 口 不 停 跳 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （￣ｐｍ Ａ Ｇ， ｏ ｕｐＣＢ Ｏ Ｃ Ｂ ； 切 口 直 视 下 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ ｉｍ ｌ ＰＡ ） 小 ｍｎ ａｙ ｉ ｌ ｉｖｓ ｅｄ ｅｔ Ａ Ｇ Ｍ Ｄ Ａ ） 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 冠 状 动 脉 ｎａ ｖ ｉ ｃ Ｃ Ｂ ， Ｉ Ｃ Ｂ ； ｉ ｒ 旁 路 移 植 术 （ ｉ ｏａｓｔ ｏ ｎｒ ａ ｅ ｙａｓＶ Ｃ Ｂ ； 器 Ｖｄ ．ｓｓ ｄｃｒ ａ ｒｒ ｂｐｓ， Ａ Ａ ） 机 ｅ ｉｅ ｏ ｙ ｔ ｙ
＿
・Байду номын сангаас
综述 ・
冠 心 病 外 科 治 疗 的新 进 展
邱 雪峰 董念国
［ 关键 词 ］ 冠 状 动 脉 疾 病 ； 科 治 疗 外 ［ 图分类号］ Ｒ ４ ． 中 ５ １４ ［ 献标识码］ Ａ 文 ［ 章 编 号 ］ １０—０２ ２０ ）５３８０ 文 ０ ７５６ （０８ ０—１—３
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三支病变（﹥70%） ，伴左室功能受损，症状明 显者
心梗后并发症出现，血流动力学明显障碍 其他心脏手术伴冠脉狭窄（﹥70%） 左前降支近端（或二支）病变伴左室功能下降，
症状明显者
无症状病人的选择
单支或二支（非LM, LAD）病变首选 保守治疗
桥血管的选择
一、大隐静脉 (SV)
优点：取材容易 长度足够
口径较大 易于吻合
缺点：
易闭塞
通畅率 １月
90﹪
１年
80﹪
10年
50-60﹪
大隐静脉 (SV)的获取要点
大隐静脉 (SV)的获取要点
大隐静脉 (SV)与冠状动脉端侧吻合的要点
大隐静脉 (SV)与主动脉吻合的要点
大隐静脉 (SV)与冠状动脉侧侧吻合的要点
冠心病的流行病学
中国潜在的需心脏手术的病人
冠心病： 风湿性瓣膜病 先天性心脏病 原发性心肌病及其他
296万 223万 180万 160万
易患冠心病的危险因素
年龄 性别 易感基因 家族史 个人史 地区（南北，城乡）
“三高“ 肥胖 吸烟 过量饮酒 缺少运动 社会心理因素
冠心病对人类的威胁
1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其 中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占7080﹪
预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第 一位
中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由 1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科 手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病 手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。
临床适应证（1）
药物治疗无效的不稳定心绞痛 药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛 心梗后２－４周内出现的心绞痛 PTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动
力学不稳定
临床适应证（2）
急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或 溶栓治疗失败者）
缺血性肺水肿 心梗后出现并发症
病理解剖指征
冠心病的外科治疗
历史
第一阶段：采用手术干予机体生理 Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛
(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933)
历史
第二阶段：着眼于增加侧支循环 人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于
心表面(1933～1937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动
脉－冠状窦吻合 Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945)
历史
第三阶段:直接冠状动脉血运重建 1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958年 Sones 选择性冠脉造影 1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱＋补片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis
国内外冠心病发病率比较
与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低， 但呈上升趋势
死亡率 1981
1992
2002
男性 42.4/10 万 49.2/10万 53.2/10万
女性 30.5/10万 32.2/10万 37.6/10万
经济发展与冠心病的关系
经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。 经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。
大隐静脉 (SV)与冠状动脉吻合的方向
桥血管的选择
二、乳内动脉(IMA) 优点：冠脉口径相似（２－３毫米）
动脉能随血流需要自身调节直径 10年通畅率90﹪
历史
第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR) 机理：破坏交感感觉神经 制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状
动脉交通网 1983年首先用于临床
迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病 的手段
历史
TMLR对激光器的要求及现状：
高功率短脉冲的激光器 完整的周围损伤少的孔道 在跳动的心脏上操作 避免对心律的影响 有10年的临床历史
国内冠心病的发病情况亦相似
目前冠心病治疗方法
介入治疗
球囊扩张 支架 激光血管成形术 斑块旋切术 斑块旋磨术
目前冠心病治疗方法1
外科治疗 1. CABG 2. OPCAB 3. MIDCAB 4. VEDIO-ASSISTED CABG 5. ROBOTIC CABG 6. HYBRID
目前冠心病治疗方法2
三支病变取决于左室功能 心肌是否存活
急诊手术指证
急性心梗６小时之内 PTCA出现并发症：夹层，急性缺血，顽固
性心绞痛，顽固性心律失常，血压下降等 心梗后并发症，内科治疗血流动力学不稳
定
外科治疗的局限性
要有良好较粗大管病变的治疗 心梗后心肌坏死的心衰 移植血管的堵塞
（病人存活中位数：外科13.3年 内科 6.6年）
三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近
近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强）
左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重 要因素
有左室功能低下者，外科手术效益亦大
目前外科常规手术指征
左主干狭窄﹥50﹪ ,尤其合并右冠病变或左室功能 下降
左主干狭窄﹥50﹪ 二支血管病变伴明显的前降支近端病变 三支血管病变伴左室功能受损 三支血管病变伴左室功能正常，但运动试
验阳性 可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退 可引起猝死的冠脉畸形 其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄
美国心脏学会指征
左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。
激光打孔(TMLR) 基因及细胞移植治疗
冠心病治疗方法的选择
延长病人生命，提高生存质量，降低医疗 费用，减少治疗风险
介入和外科治疗各自的优势和适应证 外科新方法与传统方法之比较
冠心病的外科手术治疗
外科治疗的目的
解除心肌缺血 缓解症状 延长生命 预防心肌梗塞 改善左室功能 提高生存质量