(循证医学课件)第1章循证医学的基础与方法

循证医学的基础与方法 第一章 绪论
主讲老师：陈青山
医学院 流行病学教研室
§1 循证医学的基本概念
一、循证医学的概念
☻临床医生面对着具体的病人——
➢ 收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料， ➢ 应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的
主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后等）， ➢ 进一步检索、评价当前最新的相关研究成果， ➢ 结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出
➢充分应用有关理论、临床技能和经验、思维以 及判断力，经过仔细分析论证。
（二）检索有关医学文献
➢根据第一步提出的临床问题，确定 “关键词” ➢应用电子和期刊检索系统，检索相关文献 ➢从这些文献中找出与拟弄清和回答的，与临床
问题关系密切的资料，作为分析评价之用
（三）严格评价文献 ☻应用临床流行病学及EBM质量评价的标准
，从证据的——
真实性 重要性 实用性
☻作出具体的评价，得出确切的结论。
☻文献评价的三种结果：
➢①质量不高的文献，或质量可靠但属无益或有 害的干预证据者，当弃之勿用；
➢②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步 研究和探讨；
➢③属最佳证据，则可根据临床的具体情况，解 决患者的问题，用以指导临床决策。
☻ 如果收集的合格文献有多篇的话，则可以作系统评价和meta分析。
➢当前最佳临床证据的资源：
BMJ编辑出版的Clinical evidence ACPJC EBMJ Cochrane Library) 并推广到临床循证医学实践中去。
☻最佳证据的应用者
➢从事临床医学的医务人员， ➢医疗管理和卫生政策的决策者。
循证医学实践的类别
§4 循证医学实践的方法
☻循证医学实践的“五步曲”
➢ Sackett在英国建立了循证医学中心，出版了循证医学 专著，
➢ 英国医学杂志和美国内科医师学院联合主办循证医学 杂志。
☻1999年起，
➢ Sackett等整理编辑并出版了Clinical evidence专集，每 年两期并公开发行，
➢ 最佳研究成果经过专家筛选、严格评价及评论后，推 荐给临床医生，应用于临床医疗实践。
☻1993年，国际上成立了Cochrane协作网 —— (Cochrane Collaboration)
➢广泛收集RCT的研究结果，
➢严格进行质量评价、系统评价和meta分析，
➢将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关 专业的实践者，以帮助实践循证医学。
☻我国于1996年在卫生部领导与支持下——
④要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床 医学队伍中的落伍者。
The end
☻最佳证据乃为实践循证医学的“武器”， 是解决病人临床问题的手段。
☻来源于现代临床医学的研究成果，
☻获取证据依赖于科学的检索、分析与评价， 结合具体的临床问题择优采用。
（四）医疗环境
☻循证医学实践要在具体的医疗环境下推行。
☻不同级别的医院，设备条件和医务人员的 水平各异，最佳措施和方法疗效很好，当 医疗环境条件受限时也难以实现。
➢l．促进医疗决策科学化，避免乱防乱治，浪费 资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平， 促进临床医学与预防医学的发展。
➢2．促进临床与预防医学教学培训水平的提高 ，培训素质良好的人才，紧跟科学发展水平。
➢3．发掘临床与预防医学难题，促进临床医学 、预防医学与临床流行病学科学研究。
➢4．提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决 策科学化。
☻1992年起，相继在JAMA等杂志上，将这 种临床医学实践的方法，正式冠以“循证 医学” ，而发表了系列总结性文献。
☻又经多年实践，由Haynes和Sackett发起， 由美国内科医师学院（American College of ） Physicians 组织了一个杂志俱乐部（Journal Club），即 ACPJC。
☻最佳证据的提供者
是由一批颇具学术造诣的—— ➢ 临床流行病学家、 ➢ 各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家 ➢ 和社会医学家 ➢ 以及医学科学信息工作者
➢根据临床医学实践中存在的某些问题，共同 协作，从全球年逾200余万篇生物医学文献 中收集、分析、评价以及综合最佳的研究成 果（证据），为临床医生实践循证医学提供 证据。
实践循证医学“五步曲”图 示
（一）找准患者存在的且应解决的重要问题
自己的患者究竟存在着什么重要的临床问题？ 现有的理论知识和临床技能是否有效地解决？
☻如果棘手，这就是循证医学应该回答与解 决
➢临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有 关试验结果，占有可靠的一手资料，
☻1991年起，由临床流行病学、临床有关学 科及方法学专家，对国际上著名的30多种 医学杂志发表的论著，系统有选择地进行 分析与评价，
☻将最佳的研究论文进行精练的摘要加专家 评述的形式，作为Annals of Internal Medicine的 副刊发表，向临床医生推荐，供循证医学 实践之用。
☻1995年，
1．加强临床医生的临床训练，提高专业能力， 紧跟先进水平
➢循证医学要求临床医生——
要具有过硬的临床能力、敬业和创新上进精神，
要有高尚的道德情操，并以患者为中心和尊重患者 本身价值取向的服务热情。
通过具体的EBM实践，提高医学教育水平并培训高 素质的临床医生。
2．弄清疾病的病因和发病的危险因素
有利于指导健康者预防发病的一级预防； 对于已经发病而无并发症的患者，也有利于作好预
（四）应用最佳证据指导临床决策
☻真实、可靠、重要的证据，用于指导临床 决策，服务临床。
☻无效甚至有害的治疗措施则予以否定；
☻对于尚难定论并有期望的治疗措施，则可 为进一步的研究提供信息。
☻将最佳证据用于对自己的 患者作相关决策时，务必遵 循个体化原则，要对具体的 情况作具体分析，切忌生搬 硬套，
☻考虑患者的价值取向和具 体的医疗环境及条件，
☻三者统一，才可能使最佳 决策得以实施。
（五）总结经验与评价能力
➢成功或不成功的临床经验和教训，应进行具体 的分析和评价，认真总结以从中获益，达到提 高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的
➢尚未或难于解决的问题，是今后的研究方向，
☻国外证明EBM自我继续教育方式优于传统继续教 育，是临床专科医生培训的重要手段。
防并发症的二级预防；
对于有并发症的患者，也有利于指导三级预防达到 降低病死率或病残率的目的。
☻3．提高疾病早期的正确诊断率
☻4．帮助临床医生为患者选择最真实、可靠 、具有临床价值并且实用的治疗措施，
☻此外，还能指导临床合理用药，避免药物 的不良反应。
☻5．改善患者预后 ☻6．促进卫生管理决策
二、循证医学实践对临床医学与预防医学的 意义
➢5．有利于患者本身的信息检索，监督医疗， 保障自身权益。
国际临床流行病学及循证医学创始人Sackett提出的
➢循证医学实践者的四项要求：
①必须有踏实的临床基本训练，正确收集病史、查 体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问 题；
②必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰 富和更新知识；
③保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；
➢成立中国循证医学中心及Cochrane中心 ➢组织了对全国临床医生和相关人员培训 ➢开展了广泛的国际国内合作 ➢出版了两种全国性的循证医学杂志 ➢在医学院校开设了循证医学课程 ➢编辑出版了循证医学专著以及国家级5~8年制
循证医学高级教材。
§3 循证医学实践的类别
➢循证医学最佳证据的提供者( doer) ➢最佳证据的应用者( user)
科学、适用的诊治决策， ➢ 在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。
☻目的：
➢ 解决病人的临床问题，促进病人康复， ➢ 推动临床医疗水平的提高和临床医学的进步。
☻可见，循证医学——
➢ 对病人的诊治决策建立在当前最佳的证据基础之上，
➢ 追求最佳诊治效果，
➢ 超出了传统的临床医学的水平。
（三）最佳证据
§5 突发性公共卫生事件循证实践的方法
突发性公卫事件循证实践示意图
§5 循证医学实践的目的与意义
一、循证医学实践的目的
☻解决临床医疗实践中的难题，充分地应用 医学研究的最佳成果，指导临床医疗实践 ，促使永葆国际一流水平，以最有效地服 务于患者，保障人民的健康；
☻同时培养高素质的临床医务人员，促进临 床医学发展。
☻循证医学实践应结合具体的医疗环境，讲 求实事求是。
§2 循证医学发展的简史
☻20世纪80年代初期， ☻国际著名的McMaster大学内科学专家
David L. Sackett（临床流行病学创始人），
☻在其临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院 医师举办了“如何阅读医学文献的学习班” ， ➢结合患者的临床实际问题，检索与评价医学文 献，在临床实践中应用所获得的新近成果。