外科患者的营养支持(ppt)
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外科患者的营养支 持(ppt)
外科患者的营养支持
•
第一节 概述
•
一、临床营养进展
•
在外科临床工作中，由于一些疾病本身的原
因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响，使
不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包 括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病 人所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。
• 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0.8～ 1.0g/kg·d；应激、创伤时蛋白质需要量可达1.2～1.5g ／kg·d。机体内能量储备包括糖原、蛋白质及脂肪。
• 体脂是体内最大的能源仓库。提供热量对于蛋白质 的合成极为重要，只有在热量充分保证的情况下，才会 有正常的蛋白质合成。
• 糖原储存是相当有限的，总量约500g，其中200g是 肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌 糖原，不能转变成葡萄糖，仅能被肌肉本身利用。因此， 24小时饥饿状态可把肝糖原耗尽，以后如无外源性碳水 化合物补充，则体内蛋白质将经糖原异生途径转化成葡 萄糖供应能量。
• 随着外科治疗病种越来越多，手段越来越复 杂，患者的营养支持治疗已经成为危重患者治疗 中的重要内容。机体的营养不良及代谢紊乱，可 以影响组织、器官功能，严重的可致器官功能衰 竭。
（一）基础代谢和基础代谢率
• 在空腹、清醒、安静的非应激状态下，适宜的 气温（18℃～25℃）环境中人体维持基本的生命 活动，进行新陈代谢消耗的热能称为基础能量消 耗（BEE）。单位时间内人体每1m2体表面积所 消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。
（cm）－ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.8×年龄（岁） • 女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高
（cm）－4.7×年龄（岁）
（二）机体活动消耗的热能
• 影响人体能量消耗的因素主要有： • 1．年龄 年龄反映了生理活动状态。如以20～39岁为基数，
40～49岁能量消耗减少5%，50～59岁减少10%，60～69岁 减少20%。 • 2．气温 以10℃作为基数，每升高10℃，能量供给就减少 5%；相反，每下降10℃则增加约3%。 • 3．劳动（或活动）强度 除上述生理或环境情况外，劳动 （或活动）强度是影响热能需要量的最主要因素。重体力劳 动每小时消耗的能量可达0.628～1.255kJ（150～300kcal）， 而轻体力劳动每小时则为0.313kJ（75kcal）。
负氮平衡。
（二）饥饿时的代谢变化
• 单纯饥饿时机体的代谢率降低，机体对整个代 谢活动进行调整，一些不太重要的代谢逐步减缓 或停止，仅维持与生命有密切关联的代谢，降低 基础代谢率，这是机体自我保护的适应性反应。 身体将消耗其本身的组成部分，以提供生命过程 所必需的能量。
• 此期间出现如下代谢反应;
• 肠外营养也有其优点，肠功能严重障碍时它仍然是有 效的途径。
二、正常营养需求
• 人体所需营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、 维生素、电解质(含微量元素)和水。
• 从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代 谢两方面。氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨 基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中的 一些氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则 需体外补充，称为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰 胺等。
• 通常成年男性每千克体重每小时约消耗4.2kJ （1kcal），即日需能量1500～1800kcal；成年女 性的基础代谢率比男性约低2%～12%；老年人比 中年人约低10%～15%；儿童比成人约高10%～ 12%。
• BEE值的测定可采用Harris-Benedict公式计算： • 男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高
（三）应激时能量需求
• 为基础能量消耗（BEE）×校正系数 • 校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨折
为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。严重 感染时体温每升高1℃，对热量需要相对增加 5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ （35kcal）。
三、代谢改变
• （一）创伤、感染后的代谢改变 创伤和感染时表 现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与 创伤的严重程度相关。
• 1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强 创伤或 感染时机体的代谢特点是蛋白质持续分解、丢失 增加，出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并 有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中 氮排出增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减 少。
• 2．糖代谢紊乱 主要是垂体-肾上腺轴对创伤的应激反应， 表现为肾上腺皮质分泌增多和胰岛素功能受到抑制，利用 葡萄糖能力下降而出现高血糖。
• 1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入 水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经 周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠 外可供给病人所需的营养物质 .
• 同期Randell引进宇航员用的太空饮食，即化学组成饮 食，现称之为要素膳（ED），应用于临床的ED在体外处 理后使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍， 但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现代营养支持 的肠外与肠内两大途径
• 3．体重下降 是由于肌肉组织和脂肪的消耗增加（脂肪消 耗每天可达200g以上）所致，如中等创伤的胃大部切除术， 术后1周体重下降3kg左右。如果创伤、感染后病情趋于平 稳，营养基质得到适当补充，体重下降可以逆转。
• 当这种严重分解代谢期结束后，对外科患者采取积极
措施改善氮平衡的主张已得到普遍公认，不应使患者长期 处于负氮平衡状态。手术创伤后用TPN支持能有效地改善
• ①加速糖原分解，使葡萄糖生成增加；
• 20世纪80年代以后，多学科的研究证实肠内营养可改 善肠黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的 组织特需营养。
• 除此，肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复，加速门 静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，营养物质 中的营养因子直接进入肝脏等特点，较肠外营养更具优势。 因此，肠内营养不但有提供营养的作用，且能改善肠黏膜 的屏障功能。
外科患者的营养支持
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第一节 概述
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一、临床营养进展
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在外科临床工作中，由于一些疾病本身的原
因，加之麻醉、手术、创伤及禁食等的影响，使
不少患者存在不同程度的营养问题。临床营养包 括肠外营养（PN）和肠内营养（EN），是指病 人所需要的合理配比的营养素由肠外或肠内供给。
• 正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0.8～ 1.0g/kg·d；应激、创伤时蛋白质需要量可达1.2～1.5g ／kg·d。机体内能量储备包括糖原、蛋白质及脂肪。
• 体脂是体内最大的能源仓库。提供热量对于蛋白质 的合成极为重要，只有在热量充分保证的情况下，才会 有正常的蛋白质合成。
• 糖原储存是相当有限的，总量约500g，其中200g是 肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余300g是肌 糖原，不能转变成葡萄糖，仅能被肌肉本身利用。因此， 24小时饥饿状态可把肝糖原耗尽，以后如无外源性碳水 化合物补充，则体内蛋白质将经糖原异生途径转化成葡 萄糖供应能量。
• 随着外科治疗病种越来越多，手段越来越复 杂，患者的营养支持治疗已经成为危重患者治疗 中的重要内容。机体的营养不良及代谢紊乱，可 以影响组织、器官功能，严重的可致器官功能衰 竭。
（一）基础代谢和基础代谢率
• 在空腹、清醒、安静的非应激状态下，适宜的 气温（18℃～25℃）环境中人体维持基本的生命 活动，进行新陈代谢消耗的热能称为基础能量消 耗（BEE）。单位时间内人体每1m2体表面积所 消耗的维持基础代谢的热能称为基础代谢率。
（cm）－ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.8×年龄（岁） • 女性BEE＝65.1+9.6×体重（kg）+1.8×身高
（cm）－4.7×年龄（岁）
（二）机体活动消耗的热能
• 影响人体能量消耗的因素主要有： • 1．年龄 年龄反映了生理活动状态。如以20～39岁为基数，
40～49岁能量消耗减少5%，50～59岁减少10%，60～69岁 减少20%。 • 2．气温 以10℃作为基数，每升高10℃，能量供给就减少 5%；相反，每下降10℃则增加约3%。 • 3．劳动（或活动）强度 除上述生理或环境情况外，劳动 （或活动）强度是影响热能需要量的最主要因素。重体力劳 动每小时消耗的能量可达0.628～1.255kJ（150～300kcal）， 而轻体力劳动每小时则为0.313kJ（75kcal）。
负氮平衡。
（二）饥饿时的代谢变化
• 单纯饥饿时机体的代谢率降低，机体对整个代 谢活动进行调整，一些不太重要的代谢逐步减缓 或停止，仅维持与生命有密切关联的代谢，降低 基础代谢率，这是机体自我保护的适应性反应。 身体将消耗其本身的组成部分，以提供生命过程 所必需的能量。
• 此期间出现如下代谢反应;
• 肠外营养也有其优点，肠功能严重障碍时它仍然是有 效的途径。
二、正常营养需求
• 人体所需营养物质包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、 维生素、电解质(含微量元素)和水。
• 从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代 谢两方面。氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨 基酸(EAA)和非必需氨基酸(NKAA)。非必需氨基酸中的 一些氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则 需体外补充，称为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰 胺等。
• 通常成年男性每千克体重每小时约消耗4.2kJ （1kcal），即日需能量1500～1800kcal；成年女 性的基础代谢率比男性约低2%～12%；老年人比 中年人约低10%～15%；儿童比成人约高10%～ 12%。
• BEE值的测定可采用Harris-Benedict公式计算： • 男性BEE＝66.5+13.7×体重（kg）+5.0×身高
（三）应激时能量需求
• 为基础能量消耗（BEE）×校正系数 • 校正系数：择期大、中手术约为1.2；多发性骨折
为1.3；严重感染为1.5；大面积烧伤为2.0。严重 感染时体温每升高1℃，对热量需要相对增加 5%～8%。一般每千克体重不超过146.3kJ （35kcal）。
三、代谢改变
• （一）创伤、感染后的代谢改变 创伤和感染时表 现为高代谢，机体能量消耗增加10%~100%。,与 创伤的严重程度相关。
• 1．能量代谢增高及蛋白质分解代谢加强 创伤或 感染时机体的代谢特点是蛋白质持续分解、丢失 增加，出现负氮平衡。患者均有肌肉组织分解并 有糖原异生，部分氨基酸分解后转变为糖，尿中 氮排出增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减 少。
• 2．糖代谢紊乱 主要是垂体-肾上腺轴对创伤的应激反应， 表现为肾上腺皮质分泌增多和胰岛素功能受到抑制，利用 葡萄糖能力下降而出现高血糖。
• 1967年Dudrick等创用全肠外营养，经腔静脉置管输入 水解蛋白液、高渗葡萄糖、维生素等高渗溶液，解决了经 周围静脉不能耐受高渗、低pH值液的问题，从而达到肠 外可供给病人所需的营养物质 .
• 同期Randell引进宇航员用的太空饮食，即化学组成饮 食，现称之为要素膳（ED），应用于临床的ED在体外处 理后使其易于消化吸收。某些病人胃肠功能虽有部分障碍， 但仍能从胃肠道获得所需要的营养，形成了现代营养支持 的肠外与肠内两大途径
• 3．体重下降 是由于肌肉组织和脂肪的消耗增加（脂肪消 耗每天可达200g以上）所致，如中等创伤的胃大部切除术， 术后1周体重下降3kg左右。如果创伤、感染后病情趋于平 稳，营养基质得到适当补充，体重下降可以逆转。
• 当这种严重分解代谢期结束后，对外科患者采取积极
措施改善氮平衡的主张已得到普遍公认，不应使患者长期 处于负氮平衡状态。手术创伤后用TPN支持能有效地改善
• ①加速糖原分解，使葡萄糖生成增加；
• 20世纪80年代以后，多学科的研究证实肠内营养可改 善肠黏膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠黏膜细胞所需要的 组织特需营养。
• 除此，肠内营养尚有促进肠蠕动功能的恢复，加速门 静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，营养物质 中的营养因子直接进入肝脏等特点，较肠外营养更具优势。 因此，肠内营养不但有提供营养的作用，且能改善肠黏膜 的屏障功能。