外科营养 PPT

代谢率降低，能量需求减少
血糖降低，脂肪分解、蛋白质糖异生供能:
➢ 饥饿24h后肝糖原(200g)耗尽，而肌糖原(300g)仅 能供肌肉本身应用，能源主要来自蛋白质的糖异 生和脂肪分解。
葡萄糖的利用无障碍，外源性葡萄糖的输入 可节省蛋白质，有效减少机体蛋白质的消耗。
➢ 蛋白质的消耗影响机体的功能和结构，导致体重 下降、肌肉无力、水肿及抵抗力减弱。
蛋白质的分解:能量供给不足、外源性蛋白质 摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮 质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌 能促使蛋白质的分解。
需要量:正常为0.8~1.0g/kg.d，相当于氮 0.15g/kg.d；应激为1.2~1.5g/kg.d，相当于氮 0.2~0.25g/kg.d。
饥饿时的代谢变化
大分子聚合物:包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂。 前者由牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋 白、葡萄糖多聚体、植物油、维生素、矿物质、膳食 纤 维 配 制 。 标 准 能 量 密 度 为 4.18kJ/ml ， 渗 透 压 为 300~450mOsm/(kg·H2O)。 要素膳:无需消化、直接吸收、无渣。由结晶氨基酸， 麦芽糖糊精、长或中链三酰甘油脂(LCT/MCT)、维 生素、无机盐和微量元素等组成。渗透压 400~700mOsm/(kg·H2O)。营养液高渗易腹泻，加强 护理。
❖ 调节性制剂:组件配方，各营养素独立出现。 单独、混合或加入其他配方。
肠内营养的输注
途径:经口或管饲两种。
➢ 鼻胃管用于短期、胃肠功能良好者。胃造瘘经手 术或皮内镜放置，用于长期支持。
➢ 经鼻肠管或空肠造瘘:适用于胃功能不好、误吸危 险性较大或消化道手术胃肠减压又需长期营养者。 鼻肠管有单腔、双腔，双腔鼻肠管可胃肠减压。 空肠造瘘可针刺置管(手术时)，也可经皮内镜置 管(门诊)。
9kcal。 ➢ 蛋白质:占体重15%，供能15-20%，1g蛋白质产热
4.3kcal。 ➢ 热:氮100~150:1保证氨基酸用作蛋白质合成。
能量需要:
➢ 与年龄、身高、体重等有关， ➢ 正常成人每天基本需要量为25-30Kcal/kg。
蛋白质(氨基酸)代谢
蛋白质的合成:足够热量的提供、氨基酸的输 入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作 用能促进蛋白质的合成。
创伤等应激时机体代谢改变
创伤等应激使交感神经系统兴奋，静息能量 消耗增加，呈高分解、高代谢状态，增加程 度与应激程度有关 蛋白质分解增加，呈负氮平衡，外源性葡萄 糖的给予不能有效减少和抑制蛋白质的分解。 糖异生增加，利用下降，出现胰岛素抵抗， 血糖升高 脂肪分解加速，脂肪酸氧化供能增加
营养不良的分类
氮平衡:24小时摄入氮量=蛋白质摄入量(g)÷6.25。 24小时总氮丧失量(g)=24小时尿内尿素氮(g)+4g(从尿、
肺、皮肤、粪便中损失的非尿素氮量)[尿内尿素氮(g)=尿量
(L)×尿素氮浓度(g/L)]。氮平衡=摄入氮量－排出氮量。 负值＞0.5g/kg，表示负氮平衡。
免疫指标
淋巴细胞总数:
氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以免作为热量被浪费。
➢谷氨酰胺(glutamine, Gln):是小肠粘膜、 血细胞 和胰腺腺泡细胞的重要能源。在严重感染、手术、 创伤等应激时人体合成不足，现被称为条件必需 氨基酸。现有Glamin和Dipeptiven等Gln的二肽 物质， 可与平衡氨基酸液合用。长期TPN后肠道 缺乏食物刺激，肠粘膜萎缩，肠屏障功能受损， 导致肠内细菌及内毒素移位， 为保护肠屏障功能， 在TPN液中应补充Gln。
输注方式:分次给予适用于导管尖端在胃内且胃功能 良好者。每次100~300ml。分次推注10-20min完成， 分次输注2-3h完成，间隔2-3h。连续输注用于导管尖 端在肠腔者。
肠内营养并发症
机械性并发症:鼻咽部和食管粘膜损伤、喂养 管阻塞。
感染性并发症:误吸致吸入性肺炎、腹膜炎。
胃肠道并发症:最多见，恶心、呕吐、腹痛、 腹胀、腹泻和便秘等。腹泻最常见。
黎介寿
黎家三兄弟 个个是院士 黎鳌、 黎介寿、黎磊石
与“无肠女”陈航及其女 儿、“无肠少年”朱舟鹿
能量需要与储备
储备:
➢ 葡萄糖、脂肪和蛋白质。80-85%来源于糖和脂肪。 ➢ 碳水化合物:热量主要来源，占50%-60%，1g葡萄
糖产热4kcal。 ➢ 脂肪:最大能源储备，供能25%-35%，1g脂肪产热
肠外营养(parenteral nutrition,PN)
PN指经静脉途径提供人体代谢所需的营养素。 适应证:胃肠道不能充分利用时。
❖营养不良、胃肠功能障碍、不能正常进食、大手术 前后禁食期间。
❖严重创伤和严重感染等高分解代谢状态。 ❖消化道需要休息。 ❖放化疗胃肠道反应过重。
❖特点
❖不需要消化道参与，抑制消化道腺体的分泌； ❖不符合生理 ，易产生并发症，费用高。
➢混合型营养不良(marasmic kwashiorkor)
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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营养不良的评定
病史
➢ 长时间不能正常饮食。消瘦，体重下降。肌力减弱， 易疲惫。伤口愈合延迟，手术切口易哆开。软组织 易水肿。慢性消耗疾病、手术创伤及感染应激。
人体测量指标
➢ 体重:下降15%以上。标准体重=身高－105。 ➢ 体质指数(body mass index,BMI) BMI=体重/身高(m)2，理
T细胞亚群和自然杀伤细胞活力。
营养不良的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ断
总能量需求
基础能量消耗 ➢basal energy expenditure,BEE 测算公式(Harris-Benedict公式): ❖男:BEE(kcal)=66.5+5H＋13.8W－6.8A ❖女:BEE(kcal)= 655.1 +1.9H＋9.6W－4.7A
➢H为身高(cm)，W为体重(kg)，A为年龄(岁)
实际能量消耗
actual energy expenditure,AEE ❖AEE=BEE×AF×IF×TF
➢AF(active factor)为活动因素。完全卧床为1.1，卧 床活动为1.2，正常活动为1.3。
➢IF(injury factor)为手术、创伤等因素。中等手术 1.1，脓毒血症1.3，腹膜炎为1.4。
脂肪乳剂
以大豆油或红花油为原料，卵磷脂为乳化剂，甘油 为等渗调和剂。
产热高、性能稳定；供能占20~30%，成人 1~2g/kg·d。
每克脂肪产热9kcal。为等渗液，可经周围静脉输入；
以含长链脂肪酸和中链脂肪酸1:1配方最常用；分 100%LCT及LCT/MCT各50%两类。
LCT提供必需脂肪酸，需依赖肉毒碱进入线粒体， 可预防低磷血症。
想值界于18.5-23.9，＜18.5为消瘦，≥24为肥胖超重。 ➢ 三头肌皮皱厚度 (triceps skinfold,TSF):正常参考值 男性
11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。 ➢ 臂肌围(arm muscle circumference,AMC): AMC(cm)=上臂
中点周径(cm)－3.14×TSF(cm)。正常参考值 男性22.8-27.8 cm、女性20.9-25.5cm。 ➢ 电生理阻抗
营养素及肠外营养制剂
葡萄糖:
➢成人代谢4~5g/kg·d， ➢浓度>10%不宜经周围静脉输注 。 ➢超过5mg/kg.min、5g/kg.d过快或过量输入 ➢可导致高血糖甚至高渗性昏迷、脂肪肝， ➢应限制在300~400g/d， ➢占总能量的50~60%，可加胰岛素。 ➢每克葡萄糖产热4kcal。
➢ 正常值为2000/mm3。＜1500为营养不良。
迟发性皮肤超敏试验(delayed hypersensitive):
➢可用抗原如结核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎 病毒、链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶、植物 血凝素等各0.1ml分别同时作皮内注射，24~48小 时后观察反应。风团大于5mm者为阳性。营养不 食往往反应低下，皮肤风团常小于5mm，为阴性。
当蛋白质和能量的供给足以满足或维持人体正 常生理功能的需要时，即可发生蛋白质-能量 营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)。分三型:
➢ 消瘦型营养不良(marasmus)为能量缺乏型，测量 指标下降为主。
➢ 低蛋白型营养不良(kwashiorkor)为蛋白质缺乏型， 血清蛋白类降低及全身水肿，又称水肿型。
禁忌症:肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠 道感染、腹泻、休克。
肠内营养配方
以整蛋白为主的制剂: ➢需要消化，溶液渗透压较低。 以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂: ➢不需消化，渗透压较高。
肠内营养制剂
FDA使用“医疗食品(medical foods,MF)”定义肠内营 养剂，是指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品、 需在医疗监护下使用而区别于其他食品。
较长时间不能正常进食者。 方式: ➢胃肠营养和胃肠外营养两大类 原则: ➢消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠
营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能 满足需要者再选用胃肠外营养。
肠内营养(enteral nutrition,EN)
优点:给药方便。费用低廉。维持肠粘膜结构 和肠屏障功能。营养素经门静脉入肝(解毒或 合成)，这更符合吸收利用的生理。 适应症:凡有胃肠功能者，如吞咽和咀嚼困难、 意识障碍或昏迷、无进食能力、消化道疾病 稳定期、高分解代谢状态、慢性消耗性疾病。
➢TF(thermal factor)为发热因素。正常体温为1.0， 每升高1℃增加0.1。
静息能量消耗(rest energy expenditure,REE) ➢用代谢仪测得病人的静息能量消耗。 ➢简便计算:25~30~35kcal/kg·d
营养支持治疗
适应症: ➢严重营养不良的病人； ➢严重创伤、感染或术后发生严重并发症估计