中医病案 不寐
不寐(失眠症)中医临床路径
不寐（失眠）诊疗方案一、中西医病名（一）中医病名：不寐（二）西医病名：失眠症二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）。
入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
2．西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993年）。
主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
（1）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。
（2）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
（3）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
（二）证候诊断1．肝火扰心证：突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。
2．痰热扰心证：失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。
3. 胃气失和证：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少，舌质红苔厚腻，脉弦或滑数。
4. 瘀血内阻证：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。
5. 心脾两虚证：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡苔白，脉细弱。
6. 心胆气虚证：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊，遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力，舌质淡苔白，脉弦细。
7. 心肾不交证：夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。
中医治疗不寐的典型病案
中医治疗不寐的典型病案患者李某，女性，40岁，平时工作繁忙，经常面临压力。
近期出现失眠症状，无法入睡，入睡后易醒，睡眠质量差，白天精神不振，影响了工作和生活。
经过详细询问患者病情和观察舌象，中医医生初步判断为肝郁气滞导致的失眠。
根据中医理论，肝主疏泄，肝气郁结会影响到心脾肾等脏腑的功能，从而导致失眠等症状。
因此，中医治疗不寐的关键是疏肝理气，调节心脾肾功能。
中医医生给予以下中药方剂治疗：1. 柴胡泻肝汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、茯苓、生姜、大枣等药物组成，具有疏肝理气、调和胃气的作用，可以缓解肝郁气滞。
2. 安神补心汤：黄连、黄芩、白术、茯苓、远志、酸枣仁等药物组成，具有镇定安神、养心补脾的作用，可以帮助恢复心脾功能。
患者每天服用上述方剂，每日两剂，早晚空腹服用，每剂煎煮30分钟。
同时，医生还建议患者调整作息习惯，保持规律的生活作息，避免过度劳累和精神紧张。
经过一个疗程的治疗，患者的失眠症状明显减轻，入睡时间缩短，睡眠质量有所改善。
继续治疗一个月后，患者的失眠完全消失，精神状态良好，工作效率提高。
通过这个案例，我们可以看到中医治疗不寐的方法是以调节脏腑功能为基础的。
中药方剂的选择是根据患者的病情和体质来确定的，通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。
同时，合理的作息习惯对于治疗不寐也起到了重要的辅助作用。
需要注意的是，中医治疗不寐需要根据个体情况进行辨证施治，不同病因导致的失眠可能需要不同的治疗方法。
因此，在治疗失眠时，建议患者及时就医，寻求专业的中医诊断和治疗。
中医治疗不寐的典型病案是通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。
中药方剂的配伍和合理的作息习惯是治疗失眠的关键。
希望通过这个案例的介绍，能够对大家理解中医治疗不寐的方法和原理有所帮助。
如果您自己或身边的人有类似的问题，建议及时就医，寻求专业的中医治疗。
中医内科学案例教学法-不寐
●3）患者伴有纳食不佳，头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，舌淡 苔薄，脉细无力。主要表现为气血两虚之症，涉及脏腑是脾脏。
●4）中医诊断：不寐。辨证分型：心脾两虚。诊断依据：①老年 女性，长期劳心，病程长，起病缓。②主要表现为入睡困难， 睡后多梦易醒。③伴有纳食不佳，头晕目眩，伴有四肢倦怠。 ④查体：面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。
【治则治法】
●以补虚泻实，调整阴阳为治则。实证宜清火化痰，消导和中； 虚证宜滋补肝肾或益气养血；虚实夹杂者，先去其实，后补其 虚，或补泻兼顾。
第二部分
案例导读。
【案例分解】
1.案例一 心脾两虚证
●（1）案例导入：刘某，女，48岁。2000年10月18日就诊。主 诉失眠1年，曾经自服“安定”来改善睡眠，效果尚可，但停用 后依然失眠，遂来诊。刻见：入睡困难，睡后多梦易醒，心悸 健忘，头晕目眩，神疲乏力，饮食无味，月经正常。查：面色 少华，舌淡苔薄，脉细弱。
3.案例三 心胆气虚证
●（1）案例导入：马某，女，36岁。因受惊后出现不寐，于 2007年10月11日就诊。刻见：入睡困难，夜寐多梦，易惊醒， 胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力。舌淡，苔薄， 脉弦细。
●处方：党参30g,茯苓30g,茯神30g,远志10g,龙齿15g,石菖蒲 10g,酸枣仁30g,知母10g,夜交藤30g,磁石30g,五味子10g,百合 30g,郁金15g,合欢皮15g。6剂。
●处方：黄连6g,黄芩10g,生地黄30g,白芍15g,阿胶烊化10g,夜 交藤30g,酸枣仁
●30g,知母10g,百合30g,炒槟榔30g,郁金15g,茯神30g,牛膝15g。 6剂。
3不寐医案选析
[辨证论治]
• 一、辨证要点 (二)辨虚实
虚
实
病机 阴血不足,心失所养
邪Hale Waihona Puke 扰心体弱，面色少华，神 心烦易怒，口苦咽干，
证候
疲懒言，心悸健忘
便秘溲赤
[辨证论治]
• 二、治疗原则——补虚泻实，调整脏腑阴阳
气血不足 虚证
阴虚火旺 痰热上扰 实证 肝郁化火
补气养血 滋阴降火 清热化痰 疏肝泄热
在泻实补虚的基础上配合安神定志，如养 血安神，镇惊安神，清心安神。
脾虚血亏，心 神失养，神不 守舍
补益心脾， 养血安神
归脾汤
人参、白术、甘草、当 归、黄芪、远志、酸枣 仁、茯神、龙眼肉、木 香
心烦不寐，入睡困难，心悸多 梦，伴头晕耳鸣，腰膝痠软， 潮热盗汗，五心烦热，咽干少 津，男子遗精，女子月经不调 ，舌红少苔，脉细数
肾水亏虚，不 能上济于心， 心火炽盛，不 能下交于肾
治则 —— 益肾清平 方药 —— 杞菊地黄丸加减
夏枯草18g 干地黄15g 山药12g
山萸肉9g
泽 泻 9g 牡丹皮 9g 茯苓15g 灵磁石30g
枸杞子15g 甘 菊 9g 砂仁3g
7剂，每日l剂，水煎服
二 诊 (9月21日)
头晕耳鸣有所
好转，两颞作
痛。
三 (9月30日) 诊 夜寐趋安，
头晕耳鸣， 颜痛，烦恚 均已渐瘥， 唯感口干。
路志正治不寐医案
路志正治不寐医案
• 胡某，男，5l岁。2008年8月17日初诊。 • 患者于2年前因工作紧张，出现不寐，久治未见好转，
近1周因外感不寐加重，求治中医。诊时症见夜难安寐 ，多梦易醒，晨起咳嗽少痰，肢体疲劳，四肢沉重，头 昏蒙不清，胸脘满闷，大便稀溏，日3～4次，且不爽， 平素喜甜食、冷饮，舌质暗、苔白厚腻，脉沉滑。
症状为不寐古方病案
不寐汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寐。
医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤，不效。
汪诊之，脉皆细弱而缓，曰：此胆病也。
用温胆汤，服之而安。
〔附〕许学士治四明董生，卧则魂飞扬，身虽在床而神魂离体，惊悸多魇，通宵不寐。
群皆以为心病，医之无效。
许曰：以脉言之，肝经受邪，游魂为变，非心也。
以肝有邪，魂不得归于肝，是以卧则飞扬若离体也。
肝主怒，必小怒则剧。
用真珠母为君，龙齿佐之，因有龙齿安魂、虎睛定魄之说。
震按：此二条，俱凭兼见之证，辨为肝胆之病，若汪案之脉细弱而缓，何以不认作阳气两虚？许案不载脉象，亦难核辨。
然肝胆之不寐易治，而心之不寐难瘥。
盖心藏神，肾藏精与志。
寐虽由心，心赖肾之上交。
精以合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐。
《内经》谓阳气满则阳跷盛，不得入于阴，阴虚故目不瞑。
又云：阴跷阳跷，阴阳相交。
阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。
此是不寐要旨，非肝胆病之不寐也。
如人并无外邪侵扰，亦无心事牵挂，而常彻夜不寐者，其神与精必两伤，大病将至，殊非永年之兆。
虽投补心补肾之药，取效甚难。
即《内经》秫米半夏汤，亦有效有不效，或初效继不效，而病者辗转床褥，必求其寐，愈不肯寐，更生烦恼，去寐益远。
慈山先生《老老恒言》云：寐有操纵二法。
操者如贯想头顶，默数鼻息，返观丹田之类，使心有所着，乃不纷驰，庶可获寐。
纵者任其心游思于杳渺无朕之区，亦可渐入朦胧之境。
此诚慧心妙悟，可补轩岐所不逮。
杨曰：二法最妙，确实可行，非悬揣之谈。
中医院不寐诊疗方案
不寐(失眠)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》(中国中医药出版社，2008年)。
入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
2.西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》(人民卫生出版社，1993年)。
主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。
(1)这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。
(2)日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。
(3)睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。
(二)证候诊断(1)肝郁气滞证：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。
(2)痰热内扰：胸闷心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，暧气吞酸，苔黄腻，脉滑数。
(3)阴虚火旺证：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多梦，心悸不安，腰膝疲软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。
(4)心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无华，饮食无味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。
(5)心胆气虚：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。
二、治疗方案(一)中医治疗1＞辨证治疗(1)肝郁气滞证症状：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。
治法：疏肝解郁，养心安神方药：可选用柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、越鞠丸加减。
方药举例：柴胡15〜25g,半夏10g,夏枯草20g,黄苓10g,夜交藤30g,炒枣仁50g,生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），茯神20g等。
若肝郁化火，目赤耳鸣，口干而苦，舌红，苔白，脉弦数，可加龙胆草10g,桅子10g,泽泻10g,车前草10g；若头晕目眩,头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可加天麻10g、钩藤20g、大黄（后下）15g、芒硝5g（冲服）。
王振涛教授辨治不寐病典型案例分享（一百五十九）
王振涛教授辨治不寐病典型案例分享（一百五十九）一般情况：患者张某，女，70岁，河南郑州人，否认过敏史。
2019年04月16日初诊。
主诉：夜眠不宁10余年，加重20天。
现病史：患者入睡困难, 多大于1小时, 夜间易醒,伴头晕疲乏无力, 心慌, 20天受寒后出现咳嗽、胸闷再发加重，纳可，二便正常。
BP:140mmHg/78mmHg，舌质红，苔薄白，脉沉细弦。
中医诊断：不寐病证型：心肾不交证治法：交通心肾初诊方药：按语：不寐通常指入睡困难或维持睡眠障碍(易醒、早醒和再入睡困难),导致睡眠时间减少或质量下降,能满足个体生理需要,明显影响日间社会功能或生活质量的一类疾病。
中医将不寐又称之为“不得眠”、“不得卧”等, 多可因饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚以致心神被扰所导致,病因较多,但其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交。
祖国医学认为心居上阳, 在五行属火;肾居下属阴,在五行属水。
心火须下降于肾,使肾水不寒;肾水须上济于心,使心火不亢。
如此心与肾水火升降互济,上下交通,则为“心肾相交”。
若这种动态平衡失调,则为“心肾不交”,临床可见水不济火,肾阴虚于下而心火亢于上的阴虚火旺证。
交泰丸以黄连为君,其大苦大寒,主入心经, 生用且用量独重, 意在清心降火除烦, 肉桂辛甘大热,主入肾经, 引火归元,化气升津,既制约黄连苦寒伤阳之性,又无助火之弊,为佐使之用,二药相伍, 使心肾相交,水火既济,则心神得安,不寐自除。
临床运用时可辨证施治加减使用。
如合并有肝气郁结者,可加柴胡、郁金、合欢花;郁而化火者加炒山栀、牡丹皮、黄芩等;心脾两虚者,加党参、茯神、当归、龙眼肉等;血虚热扰者,加酸枣仁、生地、知母等;痰火扰心者加石菖蒲、竹茹、陈皮、法半夏等;而针对顽固性失眠,可遵循“久病入络”思想,适当佐加活血通络之品。
古方治不寐临证验案5 则
养差,发育迟缓,坐起站立,言语等明显迟于正常同期年龄小儿,舌质淡,脉细弱,治法补养肝肾,辨证:肝肾不足。
治疗六味地黄丸4.5g一日二次,用温开水化开后口服。
用药后1月来诊,见患儿精神及坐起站立行走及言语均较前明显改善,能自行独立行走,汗出减少。
照上法再继服药,半年后逢家人告知,声音言语清晰流畅,能自行小跑。
按:本例患儿,治疗上着眼于滋补肝肾,肝主筋,肾主骨,肝肾同源,如精血不足,不能营于筋骨,则筋骨不健出现行走迟缓等;脑髓未充,神窍不利,则言语不清,故治疗上选用钱乙六味地黄丸。
临床每遇缺钙患儿,则用六味地黄丸调理,获效满意。
2 肝硬化腹水 卢某,男,49岁。
2001年10月5日初诊。
近期经B型超声探查,诊断为肝硬化,肝腹水。
曾求治于西医1月无效。
主证:形体消瘦,腹部膨胀,乏力,小便偏少,心烦,夜寝不安,口干,舌红少苔,脉沉细数。
此乃肝肾阴虚之候,治宜滋补肝肾,健脾化瘀。
方用六味地黄加减。
处方当归、山萸肉各12g,杭芍、熟地、茯苓、太子参各15g,炒山药30g,茯苓皮、猪苓、生黄芪各45g,丹参20g,三七粉1g,甘草3g。
上方连用10剂腹水大减,饮食有味,尿量增加,入寝安。
复诊:上方加车前子(包煎)20g,路路通30g。
嘱其连服10剂,腹水基本消失。
按:本例为长期饮酒,肝失条达,肝体失养,肝肾阴虚,脾失键运,肝脾肾功能相互失调,终致气滞,血瘀,水停腹中,故用归芍地黄丸以滋养肝肾,另加黄芪、太子参、茯苓皮、猪苓健脾补气,丹参、三七粉、车前子化瘀行水,诸药合用,切中病机获效满意。
3 遗尿 李某,女,5岁。
2001年4月6日初诊。
遗尿3年余,曾多次治于中西医未见疗效。
患儿发育正常,大便偏干,夜间梦语,平时性急,舌红少苔,脉弦滑。
辨证为肾阴亏虚。
治宜滋养肾阴,疏肝涩尿,予六味地黄加减:处方钩藤、白芍、益智仁、炒山药、山萸肉、熟地、茯苓各10g,丹皮5g,僵虫3g,日一剂,水煎服,嘱其睡前尽量少饮水,1周后复诊,夜间梦语减少,服药期间仅遗尿3次,上方再进15剂,诸症除,遗尿偶尔复发,后投六味地黄丸以资巩固,随访至今,未见复发。
近现代名医验案---不寐
近现代名医验案---不寐不寐例一田XX，男，成年，初诊日期：1958年4月17日。
水火不济，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左，法当滋水济火，平肝潜阳。
大生地12克天麦冬各9克细石斛9克珍珠母18克(先煎)煅龙齿12克(先煎)辰茯神9克炒枣仁9克夜交藤12克夜合花6克炒杭菊9克嫩钩藤9克(后下)炒丹皮4．5克(胡建华等整理：程门雪院长学术渊源与成就，《中医杂志》10：19，1979)例二徐X，女性。
大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑而细数，姑予滋柔和化以畅生机。
生牡蛎(包先煎)12克旋覆花(包煎)9克淡苁蓉9克桑上寄生15克生赭石9克大麻仁9克生鳖甲(先煎)9克清半夏4．5克炒枳壳实各2．4克芡实米(盐水炒)9克盐知柏各9克莲心(朱拌)6克首乌藤18克乌药6克藕30克据来函云“服15剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻”，是以改拟膏方调理。
处方按原方量，加两倍，增入焦枣仁6克，炒远志18克、血琥珀15克，浓煎炼蜜收膏，每早晚各服一匙，约9克许，白开水化服。
(孔嗣伯整理：孔伯华医案，《中医杂志》8：547，1956)例三沈X，女，56岁，初诊日期：1965年7月18日。
失眠经久不瘥，已逾五载。
轰热上升，两目干涩，心悸不宁。
脉虚弦，当以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方出入之。
仙半夏6克(杵)北秫米12克<包)大生地12克杭白芍6克珍珠母30克(先煎)灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4。
5克柏子仁12克7月21日(二诊)，阳跷为病，胆失清宁，失眠经久不瘥。
两目干涩，虚烦心悸，遇事惊慌，脉来虚弦。
再以半夏秫米、黄连阿胶合温胆汤三方并治之。
仙半夏6克(杵)北秫米12克(包)大生地12克杭白芍6克灵磁石24克(先煎)小川连1．5克藕粉炒阿胶9克朱茯苓12克炒竹茹6克小枳实3克橘皮4．5克泡远志4．5克炒枣仁12克(研)3剂。
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
医案1：中医治疗不寐病（失眠）
《顾松园医镜》论不寐：不寐之故，属心血不足，有热所致。
故仲淳曰∶治不寐当以养阴血，清心火为要。
然亦有因肝经血虚，气滞而不寐者，则当疏肝养血。
有因胸膈痰壅，气逆而不寐者，则当涤痰降气。
有因病后血少，或劳症阴虚而不寐者，则当滋阴养目。
此尚大略，然虚实不齐，神而明之，存乎其人耳。
加减补心丹：生地、白芍、丹皮、枣仁（养血）、麦冬（同竹叶以清心）、茯神、远志、石斛（安神），加竹叶、桂圆肉调服朱砂末。
有痰加竹沥，心火甚者加犀角、黄连，虚者加人参。
此方养血、清心、安神，宗仲淳法甚效，随症加减治之。
一妇患阴虚火症，彻夜不眠者两月，饮食俱废，形体日消，皆谓不治。
仲淳诊视，许以可救。
盖此病虽属虚，幸脏腑无损，心经虽有火，不至灼肺。
况久病脉调，身不发热，岂有他虞。
多服补阴收敛之剂，自然水升火降而愈。
用生脉散加茯苓、枣仁、远志、当归、生地，大剂投之。
因虚甚气怯，佐以琥珀、辰砂、金、银器之类，约百余剂而瘳。
按：顾松园1718年著此书，正值火燥大环境下，所以用药多是清凉滋润。
八仙玉液汤就是他所创立的名方，自诩为救命仙方。
唯论中此案，服药百余剂，或是茯苓用之不当。
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不寐
姓名：张某性别：女
年龄：39岁民族：汉
职业：教师现住址：
接诊时间：科别：心内
主诉：失眠1年，加重一周。
现病史：患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。
伴心
慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。
无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发热畏寒等。
既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无吸烟史，无
酗酒及冶游性病史。
婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
月经史：14岁初潮，每28—30天一次，持续5-7天。
体格检查：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齐。
神志清，精神可，慢性病容，半卧位，查体配合。
无阳性体征。
舌色淡，脉细弱。
胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。
辅助检查：多导睡眠图
诊断：中医诊断：不寐
心脾两虚证
西医诊断：失眠？
处方：归脾汤加减。