如何防范人因失误(精)
如何避免人因失误

如何避免人因失误人因失误是指由于人的错误、疏忽或判断不准确而造成的各种不良后果。
在工作和生活中,人因失误可能导致严重的损失,甚至危及人身安全。
因此,避免人因失误是非常重要的。
以下是一些方法和建议可帮助我们避免人因失误:1.提高自身素质:个人素质的提高对于避免人因失误非常重要。
包括定期学习和更新专业知识,提高沟通能力、分析和解决问题的能力等。
只有学习成长,才能减少错误的发生。
2.养成良好的工作习惯:养成良好的工作习惯是错综复杂的工作环境中成功避免失误的基础。
包括每天对工作任务进行规划和安排,及时记录重要信息,保持整洁和有序的工作环境,制定严格的工作流程等。
3.建立有效的沟通机制:沟通是避免人因失误的关键。
建立畅通有效的沟通渠道,确保每个人都能理解任务的目标和要求,明确角色和责任,减少误解和信息丢失的可能性。
4.实施双重检查:重要任务或操作应实施双重检查制度。
双重检查有助于发现和纠正潜在问题,避免问题在发生之前被忽视。
尤其是在涉及到安全和风险较高的行业和操作中,双重检查是必要的。
5.鼓励团队合作和互相监督:团队合作和互相监督有助于减少失误的发生。
团队成员之间的相互监督意味着每个人都要对他们自己和团队的工作负责。
团队成员应该积极提供和接受反馈,帮助彼此改进,减少错误。
6.使用可靠的技术工具和系统:在现代社会,许多工作都涉及到技术和系统。
选择可靠和高效的技术工具和系统,有助于减少人为因素。
例如,自动化系统能够提供准确和及时的数据和信息,降低判断和决策的错误率。
7.做好压力和情绪管理:压力和情绪是导致人因失误的主要原因之一、为了减少工作中的失误,要学会合理管理和释放压力,处理情绪。
可以通过健康的生活方式、适当的休息和娱乐来缓解压力,避免疲劳和紧张情绪导致的错误。
8.建立学习和改进的文化:避免人因失误需要持续的改进和学习。
机构和团队应该鼓励学习和改进的文化,使全体员工都能不断回顾和总结工作经验,识别问题、风险和教训,采取相应的改进措施。
防止人为错误导致的事故

防止人为错误导致的事故近年来,人为错误导致的事故频频发生,严重威胁了人们的生命安全和财产利益。
为了减少此类事故的发生,提高事故防控能力,我们需要采取一系列措施来防范人为错误。
本文将从加强培训教育、加强监督管理、强化安全文化建设三个方面进行阐述。
一、加强培训教育人为错误的主要原因之一是操作人员缺乏必要的专业知识和技能。
因此,提高操作人员的技能水平是防止人为错误的重中之重。
在这方面,加强培训教育具有重要的意义。
首先,我们应该建立健全培训机制,制定详实的培训计划,对操作人员进行系统化的培训。
例如,在工业领域,可以设置针对不同层次和岗位的培训课程,包括理论知识、操作技能、安全规范等内容,从而提高操作人员的综合素质。
其次,我们还应鼓励操作人员参加相关的职业技能考试和认证,以评估和确认他们的专业水平。
只有通过考试和认证的人员才能胜任相关的工作岗位,这样可以保证他们具备足够的能力应对各种复杂情况,减少操作失误。
二、加强监督管理除了培训教育,加强监督管理也是防范人为错误的重要手段。
监督管理可以通过以下几个方面来实施。
首先,建立健全作业规范和操作规程,确保操作人员按照规定的程序和要求开展工作。
例如,在高空作业领域,可以制定详细的安全操作规程,要求操作人员佩戴安全带、使用安全工具等,以确保操作的安全性。
其次,加强对操作人员的考核和监督,及时发现和纠正存在的问题。
监督部门可以定期进行检查,检验操作人员的工作状态和工作流程是否符合规定,及时提出改进建议,并对不符合要求的人员进行相应处理。
最后,建立健全事故报告和事故调查制度,及时总结人为错误导致的事故案例,分析事故原因并提出改善措施。
这有助于从根本上解决问题,防止类似事故再次发生。
三、强化安全文化建设安全文化建设是预防人为错误的重要环节。
我们应该通过宣传教育、倡导安全理念等多种方式来强化安全意识,形成良好的安全文化氛围。
首先,可以通过举办安全知识讲座、安全培训班等形式来提高公众的安全意识。
防人因失误实施方案

防人因失误实施方案在工作和生活中,人因失误所造成的后果往往是不可估量的。
因此,制定一套防止人因失误实施方案显得尤为重要。
本文将就如何有效地防范人因失误提出一些实用的建议和方案。
首先,建立健全的培训体系是防止人因失误的关键。
员工在岗位上的技能和知识水平直接关系到工作的质量和安全性。
因此,企业需要制定全面的培训计划,包括岗位培训、安全培训、操作规程培训等。
培训内容要贴近实际工作,注重操作技能的培养,同时也要加强安全意识和责任意识的培养,使员工在工作中能够保持高度的警惕和专注。
其次,建立健全的管理制度也是防止人因失误的重要手段。
企业应建立完善的工作流程和规章制度,明确各岗位的职责和权限,规范工作流程,减少人为因素的干扰和影响。
同时,要加强对员工的监督和管理,建立健全的考核评估机制,对工作中存在的问题及时发现和纠正,避免因疏忽大意或敷衍了事而导致的失误发生。
再次,利用先进的技术手段也是防止人因失误的重要途径。
随着科技的不断发展,各行各业都出现了许多智能化的工具和设备,可以有效地降低人为失误的风险。
企业可以引进先进的生产设备、管理软件等,以减少人为操作对工作的影响。
同时,也可以利用信息化手段对员工进行监督和指导,及时发现和纠正工作中的偏差和问题。
最后,建立健全的安全文化也是防止人因失误的重要环节。
企业要注重营造良好的工作氛围,倡导安全第一的理念,让员工充分意识到安全工作的重要性。
同时,要加强对员工的安全教育和培训,提高员工的安全意识和自我保护能力。
只有通过全员参与、共同努力,才能真正做到预防人因失误,确保工作的安全和稳定。
综上所述,防止人因失误实施方案需要从培训、管理、技术和文化等多个方面进行全面考虑和建设。
只有通过多方面的努力和措施,才能够有效地预防和减少人因失误所带来的风险和损失。
希望企业能够重视这一问题,加强管理,改进工作方式,确保工作的安全和稳定。
如何避免人因失误

如何避免人因失误人因失误是指由于人为因素导致的错误或疏忽,可能会给工作、生活和社会造成不良影响。
为了避免人因失误,我们可以采取以下措施:1.增强责任意识:每个人要意识到自己的责任和义务,并始终保持高度的责任心。
只有真正的责任感和使命感,才能够使我们在工作和生活中不马虎、不疏忽。
2.建立科学的工作流程:制定合理、科学的工作流程和规范,明确每个环节的责任和要求。
例如,在生产线上,可以规定每个工人的职责和检查标准,确保每个环节都能够得到严格监督和控制。
3.强化培训和教育:通过培训和教育,提高员工的专业素质和技能水平,使其更加熟悉和了解工作内容和流程,减少犯错的概率。
培训内容可以包括工作技能培训、安全教育等。
4.推行双重检查制度:在重要环节和关键任务上,可以推行双重检查制度,即由两名独立的人员分别进行检查和确认,以确保工作结果的准确性。
例如,在金融行业,双人制可以减少疏忽和错误的发生。
5.借鉴先进管理经验:学习借鉴先进企业的管理经验,不断完善和改进自己的管理体系。
可以通过抽查、督导、优秀案例分享等方式,找到行之有效的管理方法,减少人为失误的风险。
6.加强沟通与协作:加强团队内部的沟通和协作,确保每个团队成员都清楚任务目标和工作分工。
及时沟通和交流可以减少误解和疏漏,提高工作效率和质量。
7.设立纠错和改进机制:建立纠错和改进机制,让员工有机会及时发现错误并提出改进意见。
可以设置投诉建议箱、定期召开员工座谈会等方式,为员工提供表达意见的渠道,从而改进和防止人因失误。
8.使用科技手段:借助科技手段,提高工作的准确性和可靠性。
例如,使用自动化设备代替手工操作,降低操作失误的可能性;采用电子数据的存储和管理,减少因手写记录和传递而导致的错误。
9.建立良好的工作环境:提供一个良好的工作环境和氛围,鼓励员工发挥自己的创造力和主动性。
一个积极向上的工作氛围可以提高员工的工作积极性和责任感,减少人为失误的发生。
10.不懈努力:避免人因失误需要持之以恒的努力和不断的改进。
核电厂维修人员防人因失误管理措施

核电厂维修人员防人因失误管理措施核电厂是一种高风险的工业设施,维修工作是保障核电厂安全运行的关键环节。
维修过程中人为因素常常成为事故的隐患。
为了提高核电厂维修人员的安全意识和管理水平,防范人为失误,需要采取一系列的管理措施。
一、加强培训教育核电厂维修人员的安全意识和技能水平对核电厂的安全运行至关重要。
加强培训教育是防范人为失误的首要措施。
核电厂应建立健全的培训制度,对维修人员进行系统的安全教育和技术培训,使其熟悉维修工作的操作规程、事故应急处置程序等。
定期进行安全技术培训和考核,不断提升维修人员的技能水平和安全意识,增强其防范人为失误的能力。
二、强化安全管理在核电厂维修工作中,安全管理是防范人为失误的关键。
一方面,核电厂应建立健全的安全管理制度,明确维修人员的责任和义务,规范他们的作业行为。
加强对维修工作的监督和检查,及时发现和纠正安全隐患,确保维修作业的安全可控。
三、使用先进设备和工具使用先进设备和工具是防范人为失误的有效手段。
核电厂应配备先进的维修设备和工具,减少人为操作对设备和工具的损坏和误用,确保维修作业的安全和高效进行。
四、加强组织协调维修工作通常是一项集体协作的任务,加强组织协调是防范人为失误的重要措施。
核电厂应加强维修人员之间的沟通和协作,建立健全的维修作业组织体系,明确各岗位职责,确保维修工作的有序进行。
五、建立健全的风险评估机制在维修工作中,风险评估是防范人为失误的重要手段。
核电厂应建立健全的维修风险评估机制,对维修工作中可能存在的各种安全风险进行全面评估,采取有效措施加以控制,确保维修作业的安全进行。
六、营造良好的安全文化良好的安全文化是防范人为失误的基础。
核电厂应营造积极向上的安全文化氛围,强调安全第一的理念,倡导安全意识,使每一位维修人员都能牢固树立安全意识,自觉遵守安全规章制度,不断提高安全素质。
核电厂维修人员防人因失误管理是一项复杂而重要的工作。
通过加强培训教育、强化安全管理、使用先进设备和工具、加强组织协调、建立健全的风险评估机制和营造良好的安全文化,可以有效防范人为失误,确保核电厂维修工作的安全可控,为核电厂的安全运行提供有力保障。
预防人为因素导致的事故:从不安全行为和人失误的防治入手

预防人为因素导致的事故:从不安全行为和人失误的
防治入手
人的不安全行为与人失误在事故原因中占据重要地位。
不安全行为通常指人员操作失误和误入危险区域等,这些行为可能导致事故的发生。
而人失误则涵盖更广泛的行为,包括设计、制造、维修、管理等方面的人员失误。
对于防止不安全行为和减少人失误,可以采取以下措施:
1.针对不安全行为,采用3E原则中的教育和强制比较有效。
通过加强安全教
育、培训和宣传,提高员工对安全操作规程和标准的认识和遵守程度。
同时,加强监督和执法力度,对违反安全规定的行为进行惩罚,以起到威慑作用。
2.针对人失误,采用3E原则中的工程技术和教育比较有效。
通过引入先进的
技术和设备,减少人为操作失误的可能性。
同时,加强人员培训和教育,提高员工的技术水平和操作规范意识,降低因人为因素导致的事故风险。
3.建立完善的安全管理体系和规章制度,确保各项安全措施的落实。
加强安
全管理人员的培训和管理,提高其对事故预防和应对的能力。
4.加强团队建设和协作,形成共同应对安全风险的合力。
通过加强沟通和协
作,避免因个人行为导致的事故发生。
5.鼓励员工参与安全管理和改进工作,激发员工的安全意识和责任感。
通过
开展安全提案活动、安全团队建设等途径,增强员工对安全管理的参与度和积极性。
总之,防止不安全行为和减少人失误需要从多个方面入手,包括加强教育、提高技术水平、完善规章制度、加强协作和员工参与等。
通过这些措施的实施,可以有效地降低事故风险,保障企业的安全生产和员工的生命财产安全。
防止人失误的管理措施

防止人失误的管理措施
1. 建立明确的流程和规范:制定明确的操作标准和程序,并将其在团队中进行培训和沟通,确保每个人都清楚应该如何执行任务。
2. 提供培训和教育:对新员工进行全面的培训,使他们熟悉工作流程和规范,提高他们的工作技能和意识。
3. 团队沟通和协作:鼓励团队成员之间的沟通和协作,促进信息共享和团队合作,减少信息断层和误解的可能性。
4. 强调任务重要性和责任:通过强调任务的重要性和个人责任感,激发员工的自觉性和积极性,减少失误的发生。
5. 设置反馈机制:建立反馈机制,及时检查和纠正出现的错误,以便及时采取措施进行改进和修复。
6. 自检和审查:建立自检和审查制度,由员工对自己的工作进行检查和审查,确保工作质量和准确性。
7. 制定预防措施和纠正措施:根据以往的失误经验,制定相应的预防措施和纠正措施,以减少类似失误的再次发生。
8. 激励措施:建立奖励制度,对表现出色的员工进行奖励和认可,激励员工工作的积极性和主动性。
如何防止失误和错误的发生

如何防止失误和错误的发生近年来,随着科技的不断发展,我们的生活日益依赖于各种复杂的系统和软件,但随之而来的是系统失灵、软件崩溃以及人为疏忽等问题,这些问题所带来的后果往往是难以估量的。
因此,防止失误和错误的发生就显得尤为重要。
本文将结合多个方面,探讨如何防止失误和错误的发生。
一、预防措施预防措施是防止失误和错误发生的最有效方法。
首先,对于事物的预判是必不可少的,尤其是在重大决策中,要考虑到后果和风险,做好安全预案,这样才能在出现问题时及时应对,减少损失。
其次,建立标准化的流程和操作规范也是预防失误的一种方法,通过规范化的流程能够减小操作者的误判、失误和疏忽。
最后,培训和教育也是一个重要的因素,通过定期的培训和教育,不断提升员工的职业素质,加强员工的安全教育和知识普及,提高员工的安全自我保护能力。
二、技术手段技术手段也是防止失误和错误发生的一种有效方法。
例如在软件开发中,采用严格的代码编写规范和测试标准,能够有效减少代码的错误和缺陷。
在信息安全方面,通过安全评估、漏洞扫描、安全监控等技术手段,可以及时发现并修复系统中的安全漏洞,避免被黑客攻击和数据泄露等事故的发生。
对于企业应用而言,数据备份和灾难恢复也是一项必不可少的技术手段,当企业在遭遇恶意攻击、自然灾害、硬件故障等情况时,能够通过备份数据和恢复机制将企业业务快速恢复,减小损失。
三、需求分析需求分析也是防止失误和错误的一种方法,及时了解用户的需求和其使用场景,有助于开发出更加符合用户需求和使用习惯的产品和服务。
并且,在产品和服务的策划、设计、开发以及测试等各个环节中,都需要进行需求确认,以确保产品和服务的可用性、可靠性和安全性。
四、软件测试软件测试也是一项重要的防范措施,软件测试可以发现软件开发过程中的错误和缺陷,包括代码逻辑错误、数据溢出、内存泄露等问题。
在软件测试的过程中,测试人员需要从多个角度对应用进行测试,包括功能测试、性能测试、安全测试等,这样才能够真正保证应用的质量和稳定性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
时间压力
失误诱因
表现 • 焦虑
• 时间过紧 • 缺乏耐心-似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快
Top Ten Traps
#1
• 心事重重 • 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• 避免使人感到不舒适的环境
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响
Top Ten Traps
屏障模式
个人屏障 制度屏障 组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练
工作环境
管理技能&能力
• 高的预期目标
工作过程
程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
•
• 现场监督到位
• 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的 配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与 教训
• _____________________
• _____________________
• _____________________
工作压力重
失误诱因 • 时间压力 •干扰过多 •任务繁重 •监督不力 •聘期不确定 • 漠然 表现
Top Ten Traps
#10
•情绪化 •长期旷工 •经常抱怨 •工作之后精疲力 竭 • 经常犯病 • 忘记细枝末节 • 失去动力
不确定或不安全 时…停下来
当我们清楚自己有疑问…或我们已经 超出了制度范围
超出了程序 超出了计划
停下来
并分析
不确定的时候别继续…停下来!
当“我们无知于自己的无知时” … 或我们已经: 过于自信 S TOP 停下来并分析
(1) 弄懂工作程序
严 谨 的 工 作 方 法 (2) 按程序办事
(3) 对意外情况保持警惕
不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业 过程为了走捷径而产生的失误。 程序型失误的三大类有: 运用有问题的程序; 不正确使用程序; 有程序不使用。
知识型失误(1/10)
无章可循(如第一次从事某项工作时,采取猜测,判断是非)
决定做某项事时,当事人不清楚有没有“程序”而 盲目行事 由于没有具体的程序可遵从,且不能正确运用逻辑 思维进行分析,如何进行工作
良好的沟通
我们应该运用哪些方法使沟通更准确?
• 沟通时问两个问题澄清疑点。 • 沟通时使用“沟通三要素”
我们何时用这些方法?
• 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时; • 当我们需要清晰、准确的交流时,如使用无线电进行交流
时。
互 相 交 流 工 作
(1)从他人处获取信息 (2)向他人传达信息 (3)无论是正常状态或异常 情况皆汇报工作结果,并做 书面记录 (4)正确填写工作日志和工 作单 (5)提出新的安全建议
过于自信通常会导致
自满 不必要的冒险 目光短浅 过于自信的典型特征有...
我们一直都做得很好 • 这事好办,我闭着眼都能做 • 我们是专家,他们可不懂 • 这就跟以前的一样 • 几秒钟就可以搞定
•
沟通不准确
失误诱因
•环境差(噪音/
Top Ten Traps
#9
表现
干扰
•因沟通有误导致不必要的工
) •不澄清接收的信息 •信息渠道选择错误 •口头、书面沟通能力 欠缺
运用质疑三部曲实现质疑的态度
审查信息来源 与我的工作相关吗? 来源可靠、准确吗? 信息有没有疑点?
1.
自我确认信息(内审) 合理吗? 我的期望是什么? 与过去的经验和其他相关信息吻合吗?
2.
独立证实信息 我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗?
3.
质 疑 的 工 作 态 度
(1)我了解这项工作任务吗? (2) 我的责任是什么? (3) 我的工作和安全的关系如何? (4)我具备完成任务的必要技能吗? (5)与我相关的其他人的责任是什么? (6)有什么异常情况? (7) 我是否需要帮助? (8) 什么地方可能会出错? (9)出现失误会造成什么后果? (10) 应该怎样防止失误? (11) 万一出现故障,我该怎么办?
(4) 出现问题停下来思考
(5) 必要时,请求帮助
(6) 追求纪律性、时间性 和条理性 (7) 谨慎小心工作 (8) 切忌贪图省事走捷径
互教互助
发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法? • 相互审查 • 共同讨论 • 经验反馈和指导(由资深员工提供的在岗 培训) • 来自同伴的正面压力(如,遵守规定、程 序和管理标准) • 互教互学
头一次工作时的人因失误率 (1994年,43起因头一次工作产生的人因失误)
~ 700 % 头一次工作 (有时间压力)
对应人因失误几率
~ 400 % 头一次工作 (无时间压力) 100 %
常规任务的底线
状况
休假后第一个工作日
失误诱因 • 周末 • 长假 •
Top Ten Traps
#5
表现
忘记细节 • 感到沉闷 • 反应迟缓 • 记忆力下降
指令不准确的例子
提供的指令
应当如何阐明呢? • _____________________
•“沿此路前进几公里” • “如果遇到任何问题,请与相 关人士联系” • “小心插入垫片以防出现问题 ” • “ 需要些集成块”
• _____________________
• _____________________
作 •误导他人 •使用信息不一致或有缺失 误读、误解、误译信息
沟通不准确的例子
提供的指令 “使用电力行业标准” “将电源从1段 切至 2段 ” 其他电站的实例?
我们应如何予以澄清?
• _____________________
• _____________________
• _____________________
一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的 安全事件呢?
(一)、按照人的行为哲学来正确地对待和处置
• 首先必须认识到人总是会犯错误的(大小而言)。
• 应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避 免的。 • 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响 。
• 鼓励、传授、强化正确行为,个人的行为就能得到进 一步的提高。
醒来、餐后半小时
失误诱因
• 醒来、餐后半小时
Top Ten Traps
#6
表现
• 忘记细节
• 食品 • 睡眠
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
指令含糊或有误
失误诱因 表现 与经验不一致
Top Ten Traps
#7
• 不使用程序
•无视程序失误
与其他文件不一致
•依赖未经证实的文件
与现行标准和导则不一致
Top Ten Traps
#3
•不关心他人
•任务分配不均
•精疲力竭
•生理疲劳
• 工作编排缺乏可行性
•情绪化
面临新情况
失误诱因
•新工作 表现
Top Ten Traps
#4
•不熟悉细节 •不了解规章制度
•距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
•不知道从何处获取信息
•没有认识到问题
• 与从未合作过的人共事
人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
• 工作班团结 • 向家庭一样相互关心 •有好的计划和适当的 工作空间 • 不断改进和丰富自己 知识 •注意吸取有益影响 •有良好的安全防护装 置或设施
• 好的战略规划 • 新的管理理念与技 术 • 建立企业文化。并 不断丰富和发展本企 业文化 •高度责任心与休养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
如何防范
人因失误
根据国家安全生产监督总局的统计, 一、安全生产 - 人因失误的代价 2005 年全国发生一次死亡 10人以上特大事故 美国专家曾对 1990 – 1999年十年间的安全事件作过统 计: 起,死亡3009人。全国发生一次死亡30 132 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 人以上特别重大事故17起,死亡1200人。这 2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 给人民生命财产造成了重大损害,也给我国 国际形象造成了负面影响。有上百万人的家 3、15%-20%的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 庭因为安全生产事故遭受不幸,每天有2800 4、80%的飞行事故是机长失误造成 个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些 事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊 5、核电站报告的事故中75%都是人因失误造成 心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误 造成的安全事件。
• 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训, 就能避免重复性的安全事件发生。
(二)、用屏障模式分析和阻断人因失误引起 的不安全事件
重大事件 管理屏障 组织屏障 制度屏障
(工作过程) (工作环境)
“纵深防御模式”
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
组织的潜在不足 包括 •,程序编写低劣 •工作过程屏障失效 / 不存在 •管理不善
• _____________________
• _____________________
• _____________________
过于自信
失误诱因
•
Top Ten Traps
#8
表现 • 想当然