围术期血液管理的问题
围手术期血液保护管理制度
围手术期血液保护管理制度
围手术期血液保护管理制度的目的是为了解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应。
为此，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血，尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。
输血指征是血液保护的重要内容。
按照卫生部《临床输血技术规范》规定，判断是否需输血，除参考Hb和Hct外，还
需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑。
血液保护具体措施包括：严格控制输血指征，定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，同时要更新临床输血观念，加大技术投入，提供设备实施科学用血。
对于不同年龄和不同的健康状况患者，输血最低血红蛋白临界水平不同。
对危重患者输血亦应持慎重态度。
进行简易床旁
Hct测定。
此外，还应开展自身储血、急性等容血液稀释、术
中控制性低血压和术中血液回收。
总之，围手术期血液保护管理制度的实施，可以有效降低临床用血量、减少输血不良反应、降低经血传播传染性疾病的风险，同时提高临床用血的科学性和合理性。
妇科围手术期患者血液管理专家共识(完整版)
妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。
3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。
术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。
PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。
骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。
我国也制定了贫血诊断标准（表1）。
推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
围术期血液管理
对患者及家属进行血液管理相关知识的健康教育，提高他们的认知 和配合度。
04
围术期血液管理面临的挑战与解 决方案
血液短缺问题
血液短缺是围术期血液管理面临的重 要挑战之一。由于献血量不足、季节 性需求波动以及医疗紧急情况等因素 ，医院经常面临血源紧张的局面。
为解决血液短缺问题，医院可以采取 一系列措施，如加强献血宣传和激励 、优化库存管理、推行自体输血和血 液保护技术等。
围术期血液管理
目 录
• 围术期血液管理概述 • 围术期血液管理的核心概念 • 围术期血液管理流程 • 围术期血液管理面临的挑战与解决方案 • 围术期血液管理案例研究
01
围术期血液管理概述
定义与特点
定义
围术期血液管理是指在手术前、手术中及手术后，通过一系列措施优化血液状 态，减少失血、提高血液利用效率，以降低手术风险和减少输血需求的管理过 程。
采取血液保护措施，如控制性降压、血液回收等 ，减少术中失血和输血需求。
监测与评估
密切监测患者的生命体征、失血量、血红蛋白水 平等指标，及时调整血液管理方案。
术后血液管理
监测与评估
术后继续监测患者的血红蛋白水平、凝血功能等指标，评估患者 的恢复情况。
及时处理并发症
如发现患者出现贫血、凝血障碍等问题，及时采取相应措施，如输 血、使用止血药物等。
采用止血带、止血药等措 施有效控制出血。
自体输血
术前自体储血
患者在手术前进行自体储 血，储存自身血液以备手 术时使用。
术中自体血回收
将手术中流失的血液回收 ，经过处理后再次输给患 者。
术后自体血回输
将手术后剩余的血液回输 给患者，减少异体输血的 需求。
血液回收
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度引言围手术期血液保护制度与手术用血管理制度是现代医学中非常重要的一环。
随着医学技术的不断进步和手术风险的降低，手术患者对血液的需求量也在不断增加。
因此，为了确保手术过程中患者的血液需求得到充分满足，并避免血液相关疾病的发生，围手术期血液保护制度和手术用血管理制度应运而生。
围手术期血液保护制度围手术期血液保护制度是指在手术期间，为了保护患者的血液系统免受伤害，采取一系列措施的制度。
主要包括以下几个方面：1. 术前评估和准备在手术前，医生应对患者进行详细的评估，包括患者的血液生理指标、病史、手术风险等。
根据评估结果，医生可以决定是否需要进行术前血液治疗，比如输血预防，以提前补充患者的血液储备。
此外，医生还应对患者进行合理的术前准备，包括禁食、禁止某些药物使用等。
2. 术中血液保护在手术期间，医生应采取措施来最大程度地保护患者的血液系统。
这包括减少手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血等措施。
同时，医生还应监测患者的血液生理指标，及时处理异常情况，确保患者血液系统的稳定。
3. 术后血液恢复与保护术后，医生应对患者进行细致的观察和监测。
根据患者的术后情况，医生可以决定是否需要进行血液恢复治疗，如输血、输液等。
此外，医生还应指导患者做好术后护理，避免血管堵塞、感染等并发症的发生。
手术用血管理制度手术用血管理制度是指在手术过程中，对患者的用血需求进行合理管理的制度。
其目的是确保患者在手术过程中得到适量的血液支持，同时避免血液相关疾病的发生。
主要包括以下几个方面：1. 术前用血评估术前，医生应对患者进行详细的用血评估。
评估内容包括手术类型、预计手术时间、患者的血液生理指标等。
根据评估结果，医生可以合理估算患者的用血需求，制定用血方案。
2. 用血指征和限制医生在制定用血方案时，应考虑到患者的具体情况和手术风险。
只有在有明确的临床指征的情况下，才能进行输血。
此外，医生还应遵循血液用量的限制，尽可能减少输血量。
围术期患者血液管理
谢谢
血液回收：通过血液回收技术，将 手术中流失的血液回收并重新利用
围术期患者血液 管理的挑战与展 望
优化管理流程
01
建立标准化的 血液管理流程， 提高血液使用 效率
02
加强围术期患 者血液管理的 信息化建设， 提高数据共享 和利用效率
03
加强跨学科协 作，提高围术 期患者血液管 理的综合能力
04
加强围术期患 者血液管理的 教育和培训， 提高医务人员 的血液管理意 识和技能
制定合理的输血方案和 备血计划
术中监测与调整
01
02
03
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监测指标：包括心 率、血压、血氧饱
和度等
调整方法：根据监 测指标，调整输液 速度、药物剂量等
目标：维持患者生 命体征稳定，避免 出现低血压、缺氧
等并发症
特殊情况处理：如 出现大出血等情况， 应及时采取输血等
措施进行救治
术后康复与随访
术后康复计 划：根据患 者情况制定 个性化的康 复计划
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提高患者术后恢复速度， 降低住院时间
05
提高患者生活质量，减 少输血带来的心理压力
06
促进患者康复，降低术 后并发症发生率
提高患者预后
减少输血风险：围术期患者血液管理 可以降低输血相关风险，如感染、过 敏等。
改善患者预后：通过合理管理围术期 患者血液，可以降低术后并发症发生 率，提高患者预后。
康复监测： 定期监测患 者康复情况， 及时调整康 复计划
随访管理： 建立随访制 度，定期对 患者进行随 访，了解患 者康复情况
健康教育： 向患者及其 家属提供康 复知识和健 康教育，提 高患者自我 管理能力
01
髋、膝关节置换术围术期血液管理
髋、膝关节置换术围术期血液管理关节置换围术期血液管理涉及面较广，下面分别就术前、术中及术后的部分方面进行经验分享。
一、术前评估首先进行术前评估，对于术前贫血的病人，为改善术前血色素水平，减少围术期输血率。
北京协和医院目前使用的方案主要为:EPO10 000U qd入院后结合铁剂200mg连用3天。
其中值得注意的是期间需要规律复查血色素，当Hb大于150g/L时，停用EPO，以避免不良事件的发生。
评估术前凝血功能主要分为高凝与低凝状态。
对于股骨颈骨折等术前高凝状态的病人，北京协和医院常用低分子肝素进行预防血栓，4000Uqd用至术前12～24小时。
而对于严重的血友病病人，北京协和医院的经验是通过预实验评估病人体内缺乏的凝血因子的代谢率情况，进而调控凝血因子的输注，各个阶段的凝血因子调控目标为:手术当天控制凝血因子活性在100%，术后第一天不低于90%，第二到三天不低于80%，第三天后不低于60%。
二、自体血回输术前自体血储存（PAD）要求术前Hb＞110g/L（Hct＞0.33），其对于稀有血型配血困难或输异体血产生免疫抗体的病人具有重要的意义。
但是对于Hb＜100g/L，或怀疑血液细菌感染，或有凝血功能障碍的病人为禁忌。
对于有严重冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症病人应慎用。
目前认为进行PAD时需注意以下三点:①采血量低于总循环血量的12%;②每次采血量不超过400ml;③采血间隔时间应大于3天，并在术前3天停止采血。
对于符合条件的病人，于术前3天进行自体血采血，必要时在采血前后进行血液动员（方案如前所述）。
术中自体血回输对于术前估计失血量＞1000ml，闭合性大出血及稀有血型的病人尤其重要，但也需注意不能收集被细菌或癌细胞污染的血液，或血液暴露的时间超过6小时，镰刀形红细胞病人也不适宜进行。
因此，针对围术期的备血与输血问题，北京协和医院的选择是:评估后，条件允许时首选术前自体血储存;若不能满足PAD的条件，其次选择术中自体血回输，最后选择异体血备血回输。
围手术期血液保护及管理制度
自身输血、围手术期血液保护管理制度一.自身输血的申请：1. 贮存式自身输血应由患者的主治医师在取得患者的同意下，向输血科提出申请；2. 输血科医师在确认患者的情况符合输血的条件后，方可进行；3. 输血科同血站进行联系患者自身献血相关事宜；4. 患者自身血液制成成品后，通知输血科领回保存，待需要时进行使用；5. 自身输血除交叉配血外其它操作及标准应严格按照异体输血标准进行。
二. 采血的标准：1.年龄；2.体重；3.血红蛋白：血红蛋白〈100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血，4.采血环境等应在符合国家相关规定的情况下进行.5.采血时间、间隔及量：两次采血间隔不少于3天，手术前3天完成采集血液.每次采血不超过500ml（或自身输血容量的10%）。
6.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。
7.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
8.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检并负责调配合格血液。
9.如血型不同经血站调配后，患者必需在〈输血治疗同意书〉上签字方可实施临床输血治疗。
三. 自身血液的保存：1. 自体输血采集的血液要有专用储血箱保存、设立专门的自身储血空间；2. 自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自身输血特殊标记；3. 自身血液储存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。
四. 血液的回输：1. 血液回输前，首先检查血液的外观是否符合要求，以及保存期，严防过期失效血输入病人体内。
2. 血液回输时，要严密观察病人，如一旦发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查明原因，对症处理。
3. 未输完又不适合转让他人使用的血液，要以妥善的方式处理掉，并有医疗文字记录。
五. 自身输血可能出现的不良反应：1. 手术前采血可能使病人血容量减少，出现贫血症状：2. 手术前采血可能出现一些不良反应，如晕针；3. 采血时，保养液与血液未充分摇混，出现血液斑块，导致报废；4. 血液在保存中可能出现溶血或污染，导致血液报废。
2019围术期血液管理指南
殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血 浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。
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三、围术期输血及辅助治疗
3. 浓缩血小板 （1）血小板制品：包括手工分离血小板、机
器单采血小板。 （2）输注指征：用于血小板数量减少或功能
异常伴异常渗血的患者。 A.血小板计数≥100×109/L，不需要输注血
（2）使用FFP的指征： A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面
弥漫性渗血； B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红
细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血
功能障碍； D.紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，
5ml/kg ~8ml/kg)； E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操
小板； B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输
注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不 一定输注血小板）； C.血小板计数在（50~100）×109/L，应根 据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血 小板；
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三、围术期输血及辅助治疗
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确 定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征 的限制；
7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括 少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；
8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量
。
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三、围术期输血及辅助治疗
1. 围术期输血相关监测 （1）失血量监测 在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝
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自体血液回收的问题
▪ 暂停血液回收（体外物质）
自体血液回收的问题
▪ 暂停血液回收（体内物质）
自体血液回收的问题
清洗液 ▪ 常规使用：生理盐水； ▪ 大量清洗：脉搏力A； ▪ 如使用ACD抗凝：避免Hartmann液和乳酸林格氏液。
自体血液回收的问题
血液回收常见不良反应 ▪ 血液回收常见的不良反应为低血压，其发生原因有3个： ①使用ACD抗凝，同时使用白细胞滤器； ②患者正在进行快速的回输； ③患者处于低血容量。
血液管理计划的成效和展望
▪ 是否在肝部分切除手术中使用过以下血液管理方法
血液管理计划的成效和展望
▪ 术前对贫血的肝部分切除术患者进行血液管理
谢谢观看
围术期输血的危险因素评估
抗凝药 ▪ 随着人口老龄化以及心脑血管疾病发病率的逐年上升，抗凝药的治疗应
用越来越广泛。服用抗凝药的患者围术期如何管理呢？ ①行冠脉支架植入术后行非心脏手术的患者，使用单一抗血小板药物可以 考虑不停药； ②行髋部手术的患者，无需停用阿司匹林，氯吡格雷建议停药3天； ③髋部手术停用氯吡格雷增加心脏事件发生，停药后4-8天心脏事件发生 率最高，出血高峰在术后1天。
低容量性放血
方法 ▪ 开始进行肝脏分离之前是行低容量性放血的时机，一般同通过中
心静脉放出体重0.7%的血液，将放出的血放入ACD液中室温贮存， 在放血的过程中不进行容量补充。
低容量性放血
优点 ◆减少术中失血，尤其是分离肝脏时； ◆降低输血量； ◆缩短手术时间； ◆无明显低血压发生； ◆对肾功能无影响； ◆中心静脉压变化值能够预测术中失血量。
术前自体血贮存和急性血液稀释
▪ 由于术前自体血贮存和急性血液稀释的适应证较窄，近几年关于 这两项的研究越来越少。但是，针对贫血患者术前是否行自体血 贮存和急性血液稀释，国外也有一些研究：
术前自体血贮存和急性血液稀释
术前自体血贮存和急性血液稀释
▪ 氨甲环酸
低容量性放血
背景 ◆结直肠肝转移肝部分切除术，围术期异体红细胞输注明显缩短无复发生存时间； ◆分离肝脏薄壁细胞引起的出血是主要并发症，会引起20%的围术期死亡； ◆血管阻塞技术，如肝门阻断，可以控制出血，但是有一定的技术难度，而且还 会造成肝缺血性损伤； ◆肝脏顺应性号，血管阻力小，贮存20%的内脏血液，因此肝静脉的压力与中心 静脉压直接相关。
围术期输血的危险因素评估
围术期输血的危险因素评估
▪ 凝血异常患者的评估
围术期输血的危险因素评估
5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） ▪ 目前，抑郁的患者特别多，因此，术前服用抗抑郁药的患者也非
常多。近几年的研究资料发现“5-羟色胺再摄取抑制剂”这类抗 抑郁药与抗血小板的药物合用会增加围术期出血风险。临床工作 中遇到此类患者，麻醉医生要做充足的术前准备。
血液管理计划的成效和展望
血液管理对日常治疗和结果的影响 ▪ 很多研究发现澳大利亚提出血液管理之后，氨甲环酸使用量增加，
Hb浓度增加；异体血输注率是降低的，红细胞用量减少。
血液管理计划的成效和展望
血液管理的成效 ▪ 澳大利亚关于《是否在肝部分切除手术中使用过以下血液管理方
法》中的统计发现，无论是抗纤溶用药、术中自体血回收、等容 血液稀释、低容量性放血实施的效果并不好，实施率超过50%的 项目比较少。 ▪ 关于《术前对贫血的肝部分切除术患者进行血液管理》的调查中 发现未进行特殊处理的比例是比较高的。因此，患者血液管理仍 然任重道远。
围术期血液 管理的问题
副标题
前言
▪ 临床输血是医疗工作中的重要组成部分，但在临床实践中存在一 定的风险。患者围术期血液管理是一种基于循证医学的多学科协 作的治疗策略，在合理优化使用血制品和减少输血相关方面具有 重要作用。
围术期输血的危险因素评估
▪ 患者围术期输血危险因素主要包括术前贫血与术中失血。术中失 血是引起患者输血风险增加的一个主要因素，因此，患者进行手 术前，需要评估该手术的失血情况：
围术期输血的危险因素评估
草药 ▪ 患者日常服用大蒜、人参、姜、银杏等，如果行出血高危风险的
手术、闭合腔隙的手术，建议停药2周。术前详细询问患者使用情 况，尤其与NSAID合用。
围术期输血的危险因素评估
术前或术中纠正凝血异常 ▪ 患者术前服用华法林，拮抗首选PCC（凝血因子复合物），次选
FFP（新鲜冰冻血浆）+vit K（维生素K），以减少术中出血量， 降低心血管事件发生率。 ▪ 患者术前服用氯吡格雷，对于高危患者，要个体化衡量是否停用。 但普遍研究认为，患者术前服用氯吡格雷虽然增加出血风险，但 可接受。