关于祛痘治疗合同协议书范文6篇
祛痘治疗合同协议书
祛痘治疗合同协议书一、服务内容甲方（以下简称“乙方”）同意为乙方提供祛痘治疗服务，包括但不限于面部清洁、消炎、祛疤、美白等项目。
具体服务内容以乙方实际需求为准。
二、服务期限本合同有效期为一年，自双方签字盖章之日起生效。
在有效期内，乙方可随时预约甲方提供的祛痘治疗服务。
三、服务费用1. 乙方应按照甲方公布的收费标准支付相应的服务费用。
具体费用以乙方实际接受的服务为准。
2. 乙方应在每次接受服务后一次性支付当次服务费用。
如乙方未按时支付费用，甲方有权暂停提供服务，直至乙方支付完毕。
四、服务质量1. 甲方承诺所提供的祛痘治疗服务均符合国家相关法律法规及行业标准，确保服务质量。
2. 如乙方在接受服务过程中出现不适或过敏反应，甲方应立即停止服务，并协助乙方就医。
如因甲方原因导致乙方身体受损，甲方应承担相应的法律责任。
五、保密条款1. 甲乙双方应对本合同及合作过程中涉及的对方商业秘密和个人隐私予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。
2. 本合同终止后，甲乙双方仍应履行保密义务，直至相关商业秘密和个人隐私不再具有保密性为止。
六、违约责任1. 甲乙双方应严格履行本合同约定的义务，如一方违约，应承担违约责任。
2. 如乙方未按约定支付服务费用，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。
3. 如甲方未按约定提供服务质量，乙方有权解除本合同，并要求甲方退还已支付的服务费用。
七、争议解决如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、其他条款1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方协商补充。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
3. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日。
关于祛痘治疗合同协议书范文
关于祛痘治疗合同协议书范文祛痘治疗合同协议书合同编号：XXXXX甲方：[甲方名称]法定代表人/负责人：[甲方负责人姓名]联系地址：[甲方联系地址]电话：[甲方联系电话]乙方：[乙方名称]法定代表人/负责人：[乙方负责人姓名]联系地址：[乙方联系地址]电话：[乙方联系电话]鉴于甲乙双方就祛痘治疗的合作事项达成协议，为明确双方权益和责任，特订立本合同协议。
双方经充分协商，欲达成如下协议：第一条合作项目1.1 甲方委托乙方进行祛痘治疗，包括但不限于药物治疗、激光治疗、手术治疗等方法。
1.2 乙方将按照专业标准和良好医疗规范，为甲方提供祛痘治疗服务。
第二条服务内容2.1 乙方将根据甲方的病情和需求，为甲方制定个性化的祛痘治疗方案。
2.2 乙方将为甲方提供治疗所需的药物、设备等。
第三条价格和支付方式3.1 甲方按照治疗方案约定的价格支付相关费用，包括但不限于诊疗费、药物费、手术费等。
3.2 甲方应根据乙方提供的发票，按时支付费用，并保证付款方式的合法性和有效性。
第四条治疗效果和风险提示4.1 祛痘治疗的效果因个体差异可能存在差异，乙方无法保证治疗效果的百分之百。
4.2 乙方将根据甲方的病情和治疗进展，随时做出调整治疗方案的决定。
4.3 甲方在接受治疗过程中，可能存在一定的风险和不适感。
甲方必须了解风险，并自愿接受治疗。
第五条保密责任5.1 双方在合作过程中可能涉及到商业机密和个人隐私等敏感信息，双方均应保守机密，不得泄露给第三方。
5.2 在本合同终止后，双方仍须继续履行保密义务。
第六条争议解决6.1 合同履行中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可通过诉讼等方式解决。
6.2 本合同适用中华人民共和国法律。
第七条其他事项7.1 本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。
7.2 本合同自双方签字盖章之日起生效，至治疗完成之日终止。
7.3 本合同未尽事宜，经双方协商一致，可另行签署补充协议。
签约治疗协议书
签约治疗协议书在生活中，协议书起到的作用越来越大，协议书具有法律效力，确立某种法律关系。
那么什么样的协议书才是有效的呢？以下是店铺整理的签约治疗协议书（通用5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
签约治疗协议书1经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：甲方：____________________乙方：____________________1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。
3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。
4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。
5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。
疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。
7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
甲方：________________（签字）乙方：________________（签字）日期：_______年_____月______日签约治疗协议书2甲方（资助方）：_________________编号：__________________法定代表人：_____________________地址：_________________乙方（受赠方）：_________________签订日期：____年__月__日法定代表人：_____________________丙方（受益方）：_________________法定代表人：___________________________肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。
签订祛痘协议书模板
甲方（治疗机构名称）：_________________乙方（顾客姓名）：_________________鉴于甲方为专业的祛痘治疗机构，拥有丰富的临床经验和先进的治疗技术，乙方因面部痘痘问题，愿意接受甲方提供的祛痘治疗服务。
为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本协议如下：一、治疗目的1. 甲方承诺为乙方提供专业的祛痘治疗服务，帮助乙方改善面部痘痘问题，恢复皮肤健康。
2. 乙方希望通过甲方的治疗，达到以下效果：（1）减少痘痘数量；（2）减轻痘痘炎症；（3）改善皮肤质地；（4）预防痘痘复发。
二、治疗方案1. 甲方根据乙方的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括但不限于：（1）药物治疗：使用纯中医中药配合独家治疗技术；（2）物理治疗：运用先进的祛痘设备进行物理治疗；（3）生活指导：提供合理的饮食、作息等生活指导。
三、治疗期限1. 本治疗方案的有效期限为______个月，具体治疗次数及时间由甲方根据乙方的实际情况确定。
2. 乙方应按照甲方指定的治疗时间，按时到院接受治疗。
四、费用及支付方式1. 本治疗方案的费用为人民币______元，包括但不限于治疗费用、药物费用、设备使用费用等。
2. 乙方应在签订本协议之日起______个工作日内支付全部费用。
3. 支付方式：现金、转账或其他双方约定的支付方式。
五、隐私保护1. 甲方承诺对乙方的个人资料严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 乙方同意甲方在治疗过程中收集其个人资料，用于治疗效果的跟踪和评估。
六、违约责任1. 甲方如未按约定提供治疗服务，导致乙方未达到预期效果，应退还乙方已支付的全部费用。
2. 乙方未按时支付治疗费用，甲方有权暂停治疗服务，直至乙方支付全部费用。
七、协议解除1. 本协议在以下情况下解除：（1）治疗期间，乙方因个人原因要求解除本协议；（2）治疗期间，乙方病情出现严重并发症，经双方协商一致解除本协议；（3）因不可抗力因素导致本协议无法履行。
治疗痘痘签约合同范本
治疗痘痘签约合同范本甲方（医疗机构/美容机构）：机构名称：[机构名称]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[机构地址]联系电话：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号码]联系地址：[联系地址]联系电话：[联系电话]鉴于乙方患有痘痘问题，希望通过甲方的治疗得到改善，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就乙方在甲方处接受痘痘治疗事宜达成如下协议：一、治疗方案及预期效果1. 甲方将根据乙方的皮肤状况和痘痘情况，制定个性化的治疗方案。
治疗方案包括但不限于外用药物治疗、内服药物治疗、物理治疗（如激光、光子嫩肤等）等。
2. 甲方将向乙方详细解释治疗方案的内容、风险和预期效果。
乙方应认真听取甲方的解释，并在充分了解的基础上，自愿选择接受治疗。
3. 双方预期，通过甲方的治疗，乙方的痘痘问题将得到明显改善，但具体效果因个体差异可能会有所不同。
二、治疗费用及支付方式1. 本次治疗的总费用为人民币[具体金额]元（大写[大写金额]）。
该费用包括治疗过程中的诊断费、治疗费、药品费、材料费等所有相关费用。
2. 乙方应在本合同签订之日起[具体日期]内，向甲方支付治疗费用的[百分比]作为定金，计人民币[具体金额]元（大写[大写金额]）。
剩余费用乙方应在每次治疗前支付。
3. 如乙方未按时支付治疗费用，甲方有权暂停治疗，直至乙方支付完毕。
由此造成的治疗延误等后果，由乙方自行承担。
三、治疗时间及地点1. 治疗时间：甲方将根据乙方的情况，安排具体的治疗时间。
乙方应按照甲方的安排，按时到指定地点接受治疗。
2. 治疗地点：[具体治疗地点]四、双方的权利和义务1. 甲方的权利和义务甲方有权根据乙方的皮肤状况和痘痘情况，调整治疗方案。
甲方应按照治疗方案，为乙方提供专业、规范的治疗服务。
甲方应向乙方告知治疗过程中的注意事项和可能出现的不良反应，并给予相应的指导和处理。
甲方应保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息和治疗情况。
关于祛痘治疗合同协议书范文6篇
关于祛痘治疗合同协议书范文6篇关于祛痘治疗合同协议书范文1“基因综合性祛痘“疗法是本院联合国内多家医学美容科研机构运用传统中医秘方辨证施治，配合本院独家的治疗技术，经过多年的深入研究和临床经验所总结出来的一整套纯中医基因综合性祛痘疗法。
本院与多家研究院建立长期的技术和产品的交流合作，全面负责多项科学成果在中国交流与推广，现郑重承诺：一：本疗法系纯中医中药加独家的治疗技术和100%的中药外用膜，绝对不含激素重金属等对人体有害的物质；二：本院以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料，建立个人档案，因人而异的设计疗程；三：顾客自愿接受本院的“基因综合性祛痘”治疗并按本院设计的疗程定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任；四：接受本祛痘治疗时顾客必须按本院搭配的修复产品使用；五:经过本院专业技术导师辨证，该顾客面部色痘属于：本院承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺金额退款；六：治疗前、疗后现场拍照，顾客签字为证。
疗程结束顾客确认、签字，本协议履行完毕；七:本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
专业技术导师顾客关于祛痘治疗合同协议书范文2尊敬的患者您好：根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
祛痘协议书（范文）
祛痘协议书祛痘协议书篇一：祛痘协议书祛痘协议书“基因综合性祛痘“疗法是本院联合国内多家医学美容科研机构运用传统中医秘方辨证施治，配合本院独家的治疗技术，经过多年的深入研究和临床经验所总结出来的一整套纯中医基因综合性祛痘疗法。
本院与多家研究院建立长期的技术和产品的交流合作，全面负责多项科学成果在中国交流与推广，现郑重承诺：一：本疗法系纯中医中药加独家的治疗技术和100%的中药外用膜，绝对不含激素重金属等对人体有害的物质；二：本院以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料，建立个人档案，因人而异的设计疗程；三：顾客自愿接受本院的“基因综合性祛痘”治疗并按本院设计的疗程定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任；四：接受本祛痘治疗时顾客必须按本院搭配的修复产品使用；五:经过本院专业技术导师辨证，该顾客面部色痘属于：本院承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺金额退款；六：治疗前、疗后现场拍照，顾客签字为证。
疗程结束顾客确认、签字，本协议履行完毕；七:本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
专业技术导师顾客篇二：包治协议苗方清颜中国专业祛痘连锁机构协议双方：甲方：苗方清颜专业祛痘连锁授权店乙方：为尊重消费者情感，保证治疗效果，甲方承诺对乙方所患有的痤疮、粉刺（结节型、色印、疤痕及酒渣鼻除外），进行有效的治疗，直至临床治愈为止。
并达成此协议。
一、包治内容、乙方使用甲方提供的治疗产品，在包治期间内对患者面部所有的痤疮、粉刺进行有效的治疗，直至临床治愈为止。
如果没有达到预期效果，甲方将返还乙方所有包治费用。
二、临床治愈标准对乙方面部所患有的痤疮、粉刺治愈面积达95%以上。
对极个别重度患者，治疗后如有少数几颗粉刺也视为临床治愈。
祛痘治疗合同协议书
祛痘治疗合同协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方是一家专注于提供祛痘治疗服务的专业机构，乙方希望接受甲方提供的祛痘治疗服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就祛痘治疗服务达成如下协议：1. 服务内容甲方同意根据乙方的需求，提供专业的祛痘治疗服务，包括但不限于皮肤诊断、个性化治疗方案制定、治疗过程实施及后续护理指导。
2. 服务期限本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
3. 服务费用乙方同意按照甲方规定的价格支付祛痘治疗服务费用，具体金额为人民币（大写）：____________________元整。
4. 付款方式乙方应在签订本协议后____天内一次性支付全部服务费用至甲方指定账户。
5. 甲方权利与义务5.1 甲方应保证所提供的祛痘治疗服务符合国家相关法律法规及行业标准。
5.2 甲方应根据乙方的实际情况，制定合理的治疗方案，并保证治疗过程的安全有效。
5.3 甲方应为乙方提供必要的治疗前后咨询及指导服务。
6. 乙方权利与义务6.1 乙方应如实告知甲方自身健康状况，以便甲方制定合适的治疗方案。
6.2 乙方应按照甲方的指导，配合完成治疗过程。
6.3 乙方应按时支付服务费用，并遵守甲方的治疗安排。
7. 保密条款甲方应对乙方的个人信息及治疗信息保密，未经乙方同意，不得向第三方透露。
8. 违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
9. 争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
10. 其他10.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
10.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方代表（签字）：_____________________乙方代表（签字）：_____________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体合同条款应根据实际情况由专业法律顾问审核制定。
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关于祛痘治疗合同协议书范文6篇关于祛痘治疗合同协议书范文6篇点阵激光祛痘是最理想的方法，点阵激光是采用多点聚焦激光技术，每个脉冲激光均由近百个微激光脉冲组成，每个微激光光斑的面积只为75-100um，是一种全新的激光换肤模式。
点阵激光祛痘坑是近年来美容激光的一项新进展，不仅能够磨平痘印，让痘印不留痕迹，同时能改善毛孔粗大、肤色不匀，还能祛除外伤性疤痕，是目前比较好的去痘印方法。
去痘坑的特点：点阵激光作用到皮肤时，只对其中微小区域产生热作用，其余皮肤不会受到影响；点阵激光没有作用到的肌肤组织，作为热扩散区域，避免出现灼伤等不良反应，同时促进皮肤愈合；阵激光作用到皮肤时，能同时刺激胶原蛋白再生。
经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：甲方：____________________乙方：____________________1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。
3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。
4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。
5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。
疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。
7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。
甲方：________________（签字）乙方：________________（签字）日期：_______年_____月______日甲方: 人和美业发展有限公司乙方(消费者): ___号:面部检测及协议：治疗费用：大写乙方知道在正常的生理情况下,任何器官或组织发生病变后修复都需要一个过程，而祛斑、祛痘、美白等更是一个漫长的蜕变过程，乙方须知；任何皮肤治疗均只能达到90%左右的效果，需要双方密切配合方能达到最佳效果乙方在充分了解甲方独有的绿宝石光学祛斑原理后，同意甲方运用该技术为乙方治疗。
双方经平等、友好协商达成一致，订立本协议。
一、绿宝石光学祛斑系甲方独有技术，乙方承诺为整个治疗过程中获知的技术保密。
二、甲方保证：以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料及治疗情况，绝不向任何第三方泄露和提供。
甲方需因人而异设计治疗方案建立乙方个人档案，乙方应当如实告知其身体情况（包括是否有其他不宜适用该技术的病症等）如：曾患过严重的皮肤病症等。
三、乙方承诺：自愿接受甲方的"绿宝石光学祛斑"技术治疗，严格按照甲方设计方案定期到甲方处接受治疗和护理，并严格使用甲方指定搭配的修复、保养产品。
四、为保证治疗效果，乙方需在治疗前须自行或由甲方拍多张面部照片；治疗后拍面部照片，以示对照。
前述约定是乙方的必须义务；若乙方反对，则另情协商。
乙方将照片交由甲方建档保存。
甲方及甲方所属的加盟连锁机构有权使用乙方的祛斑前后对比照片进行产品效果宣传、学术交流、业务推广和在电视、报纸、宣传单、电脑网页及室内外墙体等媒体上作广告宣传。
甲方在使用时需要通知乙方，乙方同意后不得视为肖像侵权，不得向甲方索要肖像权使用费。
乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。
五、经过甲方专业技术导师辩认，双方确定乙方皮肤色斑若属于真皮斑，色素沉着，铅汞毒素、黄褐斑、祛斑、反弹斑、几类问题，双方据此共同商定祛除方案，非因该问题引起的操作，由双方另行协商确定费用。
六、双方一致同意由甲方操作后，乙方治疗到保养的整个过程由甲方确定是否恢复正常，由治疗保养前后面部对比照片或者检测仪器来确定，若无变化，无效由甲方全额退还乙方治疗费用。
七、甲方承诺：治疗期间，乙方在严格按照以下操作注意事项及本合同约定履行的情况下，若有斑点出现或者复发由甲方治疗、不得收取乙方任何费用（中度或重度真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列）。
乙方须知反弹和无效的定义：如（原有是祛斑后续长出黄褐斑这不属于反弹范围），若皮肤出现面部皮肤问题由甲方给乙方治疗及建议，乙方只需承担修复、保养费用。
（面部色素，斑点，毒素，痘印，色素残留）乙方应履行注意事项：1：治疗期间，严禁食用辛辣、刺激性、海鲜、色素食品、严禁暴晒、严禁使用任何化妆品包括洗面奶。
2：治疗期间，面部出现黑黄、紧绷、刺痛、瘙痒、长痘、掉皮、干裂、轻微红肿、起水泡均属正常现象，乙方不得以中途自我中断治疗或因治疗期间的效果来作为无效退款和无理取闹的理由，如若这样甲方有权中断治疗，不退还任何费用。
乙方不得以此作为无效退款的理由3：乙方应主动如实告知甲方治疗或修复保养期间的面部情况及自我感受，甲方亦有义务主动联系乙方跟进治疗或修复保养期间的问题（乙方皮肤恢复正常后，若出现问题由乙方及时告知甲方，甲方需及时处理）。
4：乙方在皮肤的后期护理中需严格按照甲方要求禁止使用功效型美白产品和含酒精的产品护肤；若因擅自使用劣质或违规产品造成的一切皮肤问题由乙方独自承担。
5：乙方在合同期限结束后终身有权要求甲方无偿给予皮肤诊断与养护建议（在甲方力所能及情况下）。
6：乙方在后期护理中若严格按照甲方指定搭配修复、保养护理皮肤产品时出现其他色素，斑点，毒素，乙方有权要求甲方治疗。
7：乙方需知反弹复发定义：原有斑点，痘及痘印，毛孔，肤色回到从前，人体面部上庭中心点上面部分及下庭出现更多斑点，皮肤黑黄。
（真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列，不得为无效或反弹复发）。
8：甲方拥有最终解释权，合同双方各执一份，签订即产生法律效应。
备注：爱美女性须知，女性生理机能变化较大，建议多注意自己的`生活规律，补水防晒是关键、多吃一些维生素E、西红柿、橄榄油能有效帮助抑制黑色素、黄褐斑女性需多注意内在调理。
甲方技术操作：乙方：电话：电话：年月日尊敬的患者您好：根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话患者或家属签字年月日甲方:乙方(消费者): ___号:面部检测及协议：治疗费用：大写乙方知道在正常的生理情况下,任何器官或组织发生病变后修复都需要一个过程，而祛斑、祛痘、美白等更是一个漫长的蜕变过程，乙方须知；任何皮肤治疗均只能达到90%左右的效果，需要双方密切配合方能达到最佳效果乙方在充分了解甲方独有的"雾化祛斑抽色原理"后，同意甲方运用该技术为乙方治疗。
双方经平等、友好协商达成一致，订立本协议。
一、"雾化祛斑抽色"系甲方独有技术，乙方承诺为整个治疗过程中获知的技术保密。
二、甲方保证：以保护个人隐私为已任，妥善保管顾客所填写的个人资料及治疗情况，绝不向任何第三方泄露和提供。
甲方需因人而异设计治疗方案建立乙方个人档案，乙方应当如实告知其身体情况（包括是否有其他不宜适用该技术的病症等）如：曾患过严重的皮肤病症等。
三、乙方承诺：自愿接受甲方的"雾化祛斑抽色原理"技术治疗，严格按照甲方设计方案定期到甲方处接受治疗和护理，并严格使用甲方指定搭配的修复、保养产品。
四、为保证治疗效果，乙方需在治疗前须自行或由甲方拍多张面部照片；治疗后拍面部照片，以示对照。
前述约定是乙方的必须义务；若乙方反对，则另情协商。
乙方将照片交由甲方建档保存。
甲方及甲方所属的加盟连锁机构有权使用乙方的祛斑前后对比照片进行产品效果宣传、学术交流、业务推广和在电视、报纸、宣传单、电脑网页及室内外墙体等媒体上作广告宣传。
甲方在使用时需要通知乙方，乙方同意后不得视为肖像侵权，不得向甲方索要肖像权使用费。
乙方不得以任何理由和借口向甲方索要本人照片及底片。
五、经过甲方专业技术导师辩认，双方确定乙方皮肤色斑若属于真皮斑，色素沉着，铅汞毒素、黄褐斑、祛斑、反弹斑、几类问题，双方据此共同商定祛除方案，非因该问题引起的操作，由双方另行协商确定费用。
六、双方一致同意由甲方操作后，乙方治疗到保养的整个过程由甲方确定是否恢复正常，由治疗保养前后面部对比照片或者检测仪器来确定，若无变化，无效由甲方全额退还乙方治疗费用。
七、甲方承诺：____年内，乙方在严格按照以下操作注意事项及本合同约定履行的情况下，若有斑点出现或者复发由甲方治疗、不得收取乙方任何费用（中度或重度真皮斑，色素沉着，铅汞毒素此三类问题及人体面部上庭中心点到中庭范围不在反弹复发之列）。
乙方须知反弹和无效的定义：如（原有是祛斑后续长出黄褐斑这不属于反弹范围），若皮肤出现面部皮肤问题由甲方给乙方治疗及建议，乙方只需承担修复、保养费用。
（面部色素，斑点，毒素，痘印，色素残留）乙方应履行注意事项：1：治疗期间，严禁食用辛辣、刺激性、海鲜、色素食品、严禁暴晒、严禁使用任何化妆品包括洗面奶。