问题要因分析鱼骨图法
smt不良现象要因分析图--鱼骨图
SMT 不良现象偏移要因分析图環境因素人 員人為碰掉零件PAD 上有異物上料零件不良預檢碰掉零件頂Pin 孔未清理干淨電極氧化電極損傷PCB 不良 PCB 板彎HMT 漏件印刷錫膏被擦傷人為疏忽漏貼未預告停電頂Pin 擺放不均衡 頂Pin 高度不良著裝頂Pin 不良Nozzle 贓污 真空管破損Nozzle 真空不良真空電磁閥不良 過濾棉贓污PCB 推杆碰到零件軌邊不良軌邊不順暢裝著零件速度太快吸嘴型號選用不當Mounting gap 設置不當 裝貼偏移零件座標不良材料不良 設備因素印刷時PA D 上無錫或少錫工法不良SMT 缺件不良特性要因分析图缺 件SMT 不良现象损件要因分析图SMT 材料不良要因分析图文- 汉语汉字编辑词条文，wen，从玄从爻。
天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。
故文即为符。
上古之时，符文一体。
古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。
--《尚书序》依类象形，故谓之文。
其后形声相益，即谓之字。
--《说文》序》仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。
--《古今通论》(1) 象形。
甲骨文此字象纹理纵横交错形。
"文"是汉字的一个部首。
本义:花纹;纹理。
(2) 同本义[figure;veins]文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。
古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。
古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。
折叠编辑本段基本字义1〃事物错综所造成的纹理或形象：灿若～锦。
手术室存在问题原因分析鱼骨图护理课件
手术室设备问题原因分析
设备维护保养不及时
手术设备在使用过程中出现故障或性能下降，可能与设备维护保 养不及时有关。
设备配置不足或不匹配
手术室设备配置不足或不匹配，可能影响手术的顺利进行，降低手 术效果。
设备操作不规范
手术室设备操作不规范可能引发安全事故或影响手术效果。
手术室人员问题原因分析
医护人员技能水平不足
案例二：手术室设备问题鱼骨图分析
总结词
手术室设备问题主要表 现在设备故障、设备维 护不当以及设备配置不
足等方面。
设备故障
手术过程中设备突然出 现故障，可能导致手术
中断或效果不佳。
设备维护不当
设备维护不到位，可能 导致设备性能下降或存
在安全隐患。
设备配置不足
手术室设备配置不足， 可能影响手术的效率和
绘制鱼骨图
根据主要因素之间的关系，绘制 出鱼骨图。
鱼骨图在手术室问题分析中的应用
手术室存在问题的原因多种多样 ，如设备故障、人员操作失误、
环境因素等。
通过鱼骨图分析方法，可以系统 地分析这些原因，并找出根本原 因，从而制定有效的解决方案。
鱼骨图有助于手术室团队更好地 理解问题，明确改进方向，提高
手术室的工作效率和安全性。
03
手术室存在问题原因分析
手术室环境问题原因分析
手术室布局不合理
手术室的空间布局和区域划分不 够科学，导致手术过程中人员流 动频繁，增加了交叉感染的风险
。
清洁消毒不彻底
手术室的清洁和消毒工作不到位， 可能导致细菌、病毒等微生物的滋 生和传播。
空气质量不达标
手术室的空气调节和过滤系统不完 善，可能导致室内空气质量不佳， 影响手术效果和患者康复。
鱼骨图分析法(又名因果图)
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型：A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
鱼骨图问题分析法
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
鱼骨图原本用于质量管理。
一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
鱼骨图_PPT_问题分析方法
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析方法培训
❖ 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
人力
环境
Mother-nature
原因。
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鱼骨图的定义:
❖ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原 因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
❖ 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过 现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
❖ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
鱼骨图分析方法培训
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鱼骨图分析方法培训
鱼骨图的定义、用法 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
特性分析 鱼骨图案例
鱼骨图分析方法培训
万事皆有因:
❖ 问题无时无刻不在我们周围。 ❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 ❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 ❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角 度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
▪ BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼刺图(鱼骨图)
鱼刺图(鱼骨图)一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
二、鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）；B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。
QC七大手法之鱼骨图(因果图)精讲
品管（QC）七大手法之鱼骨图（因果图）摘要：问题的发生，必然有其内外因，原因的存在，又必会产生变异的结果，就是说，原因与结果之间一定存在因果关系。
在中，我们就用因果图来分析品质的异常。
什么是鱼骨图（因果图）？问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。
鱼骨图也称为因果图，它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
这有助于着手解决问题。
鱼骨图（因果图）的用法●鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。
●它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。
●能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。
●以团队努力，聚集并攻克复杂难题。
●辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。
●分析导致问题的各原因之间相互的关系。
●采取补救措施，正确行动。
鱼骨图的三种类型A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图的基本结构鱼骨图分析法的步骤①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
②特性和主骨。
●特性写在右端，用四方框圈起来。
●主骨用粗线画，加箭头标志。
鱼骨图
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
没有系统培训
拆包装未清点数量 流程不完善 环境吵杂 易碎药品未统计 每日拆药量差异大 加药方法 剥药方式不恰当 剥药方式 空间布局不合理 无单独剥药台
手工 剥药 损耗 原因
方法
环境
要因分析
病人自调滴速
护士
输液速度与记录不相符 法律意识淡薄 缺乏人性化 服务意识 不认真核对
病人
知识缺乏
护士未用表调节
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
物 品 柜 杂 乱
方法 管理者
培训力度不 够 管理不到位 培训力度不够
其它
包装过硬 药品原因 药品易破碎 劳动强度大 病区不断增加 拆药量大 个人状态 未提供大包装
人员
人员少 注意力不集中 情绪
责任感不强
不良习惯
药品性状了解不够 业务水平 新人较多
不清楚
规范语 言少 医患 沟通 缺少技巧
报告 打印 机 速度慢
开启 未标 准化 未人 性化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
空间 拥挤
损坏 严重
座椅 不舒适 标识 不太 清楚 座位少
流程
材料
环境
13
鱼骨图
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手绘，可编辑定点
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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學生
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原因之三 原因之四
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分原因
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问题要因分析鱼骨 图
(Fishbone Diagram)
com/con
会 议
形近词
词以类记
反义词 同义词 希腊神话
parliament
conference
senate
congress
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原因之一
原因之二
分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因 分原因
分原因
原因之三
原因之四
顧客滿意度偏低的原因
產品品質低劣 材料 不好 設計 拙劣 員工 無法勝任 收費過高 行銷成效 不彰 材料的 成本 低 客戶 滿意度
客服的回答錯誤 客服電話等候 的時間過久 收費結構 沒有得到 應有的服務
魚骨圖
例：兒童缺乏閱讀興趣
家庭
缺乏 讀物 離圖書 館太遠 教育程度低 父母不重視 文字太多 語文程度不足 看不懂 為何缺乏閱 讀興趣 電視 影音刺 激過度 漫畫書 電腦 懶惰 升學 太忙 取向 經濟差 不想寫心得 班級圖書不足 同儕缺乏互動 教師引 導不佳 學校 教學 圖書館設施不足 行政效率 低落 缺乏獎勵政策 外在 誘因 新奇有趣 的玩具 社會 環境 五光十色 的都市