医院护理文件管理制度
护理安全管理制度文件
第一章总则第一条为确保患者安全，提高护理质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有护理单元，包括病房、急诊、门诊、手术室等。
第二章组织管理第三条成立护理安全管理委员会，由护理部负责人担任主任，各护理单元负责人为成员。
委员会负责制定、修订护理安全管理制度，监督、检查制度的执行情况，处理护理安全事故。
第四条护理部设立护理安全管理办公室，负责具体实施护理安全管理工作，包括：（一）宣传、培训护理安全知识，提高护理人员的安全意识；（二）监督、检查各项护理安全制度的执行情况；（三）定期开展护理安全自查，发现安全隐患及时整改；（四）处理护理安全事故，进行原因分析，制定整改措施。
第三章护理安全管理内容第五条严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。
（一）严格执行交接班制度，确保患者信息的准确传递；（二）严格执行查对制度，防止差错事故的发生；（三）严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染；（四）严格执行无菌技术操作规程，确保患者安全。
第六条加强危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿患者的护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。
第七条严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。
（一）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁；（二）病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符；（三）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。
第八条抢救器材做到“五定三及时”，即定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理、定时消毒灭菌；及时检查、及时维修、及时补充。
抢救器材保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。
第四章护理安全教育第九条定期开展护理安全教育和相关的法律教育知识，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。
第十条对新入职的护士进行岗前培训，包括护理安全知识、操作规程、应急预案等。
医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。
临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。
为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。
2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。
包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。
3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。
•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。
•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。
•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。
•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。
•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。
3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。
•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。
•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。
•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。
4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。
•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。
•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。
4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。
•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。
•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。
•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。
4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。
•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。
•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。
医院护理文书管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
护理文书管理制度
编制科室：知丁
日期：年月日
护理文书管理制度
一、根据云南省卫生厅相关文件规定，我院归档护理文书包括：医嘱单、体温单、危重病护理记录单、手术清点单。
二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
三、护理文书书写按规定使用蓝黑墨水钢笔、红笔或电脑打印。
四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
正确使用医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
五、护理文书应由注册护士按照规定的格式和内容书写，书写者需签全名，未注册护士或实习护士记录的内容签名格式为：“注册护士/未注册护士、实习护士”。
六、因抢救急、危重病人未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
七、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。
知丁。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书管理制度
护理文书管理制度1. 前言护理文书是指记录患者在医院生活和治疗过程中的各项数据、情况和护理措施的文件和信息。
护理文书的管理对于医疗质量的提高和医疗事故的预防具有至关重要的作用，因此，建立一套完善的护理文书管理制度是非常必要的。
2. 护理文书的内容和要求2.1 护理记录护理记录是医务人员为了记录护理内容、反映病情变化和评价护理效果而制作的文书，它所包含的内容应当具备客观性、准确性、完整性和及时性。
具体要求包括：•记录患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、床位号等•记录患者入院时的病情、体征和检查结果•记录患者住院期间的重要体征、生命体征、用药情况等•记录患者的护理措施、疾病变化情况和护理效果评价•记录有关医嘱和医师的治疗措施的情况•记录患者出院时的情况和建议2.2 病例记录病例记录是为了记录患者在医院期间的病情、治疗过程和效果而制作的文书。
病例记录应当反映患者的病情变化和治疗情况，包括：•患者的基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等•就诊信息：入院时间、主诉、专科、转科、转院、出院时间等•疾病史和既往史：病情的起病时间、治疗史、药物过敏史、手术史等•疾病诊断：包括初步诊断和鉴别诊断等•治疗方案：包括药物治疗、手术治疗和护理措施等•治疗效果：包括疾病情况改善、检查结果和实验室检查结果等3. 护理文书管理流程3.1 护理记录的管理流程•患者每日的护理记录由责任护士进行填写，并在每日交班时进行传递和交接•在转科或转院时，责任护士应当将患者护理记录移交给接班护士或新的医疗机构•患者出院时，责任护士应当将患者的护理记录移交给患者或其家属，并在病历中标明交接情况3.2 病例记录的管理流程•医院应当建立患者病历档案管理制度，对患者的病历档案进行规范的管理和保密处理•病历档案部门应当对患者病历档案进行管理，并负责向其他科室和医疗机构移交档案•医务人员应当根据患者病历档案制作病例记录，并在制作病例记录时注意保护患者隐私4. 护理文书管理的注意事项4.1 对护理文书的规范化管理•护理文书应当规范进行填写，确保内容准确、完整、清晰；•护理文书应当依据患者的实际情况进行制定；•医务人员应当在护理文书上签名、注明时间、部门和姓名。
医院护理病历书写管理制度
医院
护理文件书写管理规定
1 .护理文件包括护理病历首次护理记录单、一般病人护理记录单、重病记录单、体
温单、患者生活自理能力评级。
2 .护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病情变化时随时记录，严禁
提前完成护理记录。
3 .首次护理记录单要求在患者入科后8小时内完成，入院评估除首次护理记录单外，
还应包括跌倒坠床风险评估、压疮评估、生活自理能力评级（出院时需再次评估）、疼痛患者需做疼痛评估。
4 .护理病历书写应体现专科特色，使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无正式中
文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5 .护理病历书写应文字规范、表达准确，语句通顺，标点正确。
护理病历打印前应
进行核查以免出现错别字。
6 .重病记录单打印后护士应及时手签名，护士长对护理病历进行质控并在首次护理
记录单上手签字。
7 .护士长有审核护理病历的责任和义务，修改时须签全名。
8 .护士长对护理病历质控时如需修改有关内容，应用蓝黑墨水笔划双横线并加以修
改，并签全名。
修改如超过两处需重新打印病历。
9 .因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并
加以注明。
10 .有风险的临床护理技术操作，护士应履行告知义务并有相关记录。
护理部。
医院护理管理制度(精选7篇)
医院护理管理制度（精选7篇）医院护理管理制度篇1护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。
预防和杜绝护理差错事故的发生。
1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理，最大限度地减少和杜绝护理差错的发生。
2、贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责认真执行交接班制度，查以制度，危重病人交接班，抢救制度、消毒制度隔离等。
3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。
4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制，加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。
5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对护理人员专业技术培养，不断更新专业知识，提高护理质量。
6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动，分析和研究医疗护理安全工作状况，提出改进意见。
对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报，组织讨论，并提出处理意见及有针对性的改进措施。
医院护理管理制度篇2一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确，使用医学术语。
四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。
五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨。
六、抢救记录应当在抢救6小时内，由相关护士据实补齐，并加以注明。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
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医院护理文件管理制度
一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。
二、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。
三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。
四、患者不得自行携带病历出科室，出院病历按规定顺序排列。
五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档，由病案室统一保存。
六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。
七、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次，做好质控记录。
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