肠内营养的常见并发症及其处理
肠内营养并发症及处理
3
肠内营养并发症的预防
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营养评估
01
评估目的：了解患者 的营养状况，制定合
理的营养计划
04
评估结果：根据评 估结果，制定个性 化的营养计划，预 防肠内营养并发症
02
评估内容：体重、身 高、BMI、血红蛋白、 白蛋白等指标
状
患者自身因素：如肠 道功能障碍、免疫力 低下等，可能导致肠 内营养并发症的发生
预防措施
01
保持良好的 卫生习惯，
避免感染
02
定期检查， 及时发现并 处理并发症
03
合理使用抗 生素，避免
滥用
04
加强营养支 持，提高免
疫力
2
肠内营养处理方法
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肠内营养并发 症及处理
演讲人
目录
01. 肠内营养并发症 02. 肠内营养处理方法 03. 肠内营养并发症的预防 04. 肠内营养并发症的处理原则
1
肠内营养并发症
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常见并发症
1 腹泻：肠内营养可能导致腹泻，需要调整营养配方和剂量 2 恶心呕吐：肠内营养可能导致恶心呕吐，需要调整营养配方和剂量 3 腹胀：肠内营养可能导致腹胀，需要调整营养配方和剂量 4 便秘：肠内营养可能导致便秘，需要调整营养配方和剂量 5 感染：肠内营养可能导致感染，需要调整营养配方和剂量 6 营养不良：肠内营养可能导致营养不良，需要调整营养配方和剂量
胃肠减压：针对胃肠道梗阻， 使用胃肠减压进行治疗
肠内营养并发症的预防及处理课件
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并 发 症 的 观 察 和 处 理
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便秘处理推荐意见
并
发
• 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂
症
的
• 术后病人或危重患者及早进行肠内营养，可以 观
缓解便秘
察
• 推荐摄入充足的水分及保持一定的运动量，保 和
处
理
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便秘的原因
• 长期卧床，肠蠕动减弱 • 床上排便习惯改变 • 无力排便 • 肠内营养制剂含膳食纤维少 • 低钾导致肠麻痹
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并 发 症 的 观 察 和 处 理
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便秘的预防及处理
• 勤翻身拍背 • 抬高床头 • 活动四肢 • 腹部按摩、针灸 • 无效时，给予口服缓泻剂
空肠管(PEJ)
–空肠造口管
(Jejunokath)
2
概述
• 相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全 、方便、并发症少、处理容易的优点
• 肠内营养的并发症一般分为5个方面： 胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神
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3
肠内营养并发症
胃肠道并发症
恶心、呕吐
腹泻
便秘
腹胀 胃潴留、反流、误吸
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五.误吸是最为严重的并发症
并
• 在不同状态下，误吸发生率不同
发
症
• 睡眠状态约为45％ ，意识障碍者约为70％ ，放 的
置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为 观
肠内营养并发症的预防及处理
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肠内营养并发症及处理
增加腹腔压力，增加返流及吸入 性肺炎的发生率，呼吸循环功能 进一步恶化
严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
如何判断肠内营养是否能开展？
•第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液<200ml，只 要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 •美蓝吸收实验。 肠鸣音： 危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有 吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低 速度。
P=0.004
早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天
LOS=Length of hospital Stay 住院时间 Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.
肠内营养比肠外营养的优势小结
生存 感染并发症 -0.6% -8%
营养不良的原因
一周以上的主动摄食不足 疼痛，恶心，吞咽方面的问题，等等。 持续性腹泻 肿瘤治疗 因诊断需要反复禁食 术前禁食 术后经口摄食不足超过 > 5 天
营养不良影响预后的因素
体重超重 > 30%
体重丢失 > 10%（原有体重值） 血清白蛋白 < 30g/l 总淋巴细胞计数 < 1500/ mm3
重症病人肠内营养实施时机
进入ICU24-48小时内， 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段 暂缓。
重症患者营养支持应尽早开始
延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并 很难为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良
肠内营养支持的并发症
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症 1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。
一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时作相应处理。
预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，鼻饲管（鼻肠或鼻胃管）放置后，抽吸、注气听诊或 X 线等证实导管尖端是否在消化道内。
1.2 鼻、咽及食管损伤鼻、咽不适或损伤主要是长期放置粗而硬质的喂养管，压迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜烂和坏死。
因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可冒然硬插。
亦可选用其他途径，如通过胃造口或空肠造口进行肠内营养。
1.3 喂养管堵塞喂养管堵塞的常见原因是喂养管内径小，营养液粘稠，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固等。
预防的主要措施为每次输注或每输注 28 小时用 2050ml 清水冲洗，如发现阻力大随时冲洗。
选择合适口径的喂养管，应用营养泵持续匀速输注。
1/ 91.4 喂养管拔出困难长期使用硬质喂养管，喂养管停留在胃肠壁上，并嵌入胃肠黏膜中，导致喂养管拔出困难。
可以选用其他途径，如改用胃造口或空肠造口方式。
空肠造瘘管与肠壁或腹壁脏层缝合结扎固定过紧也会造成喂养管拔除困难或阻力很大。
此时，可剪断造口管，使其远端由肠道排出。
1.5 喂养管移位和脱出喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。
肠内营养常见并发症及如何处理
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
肠内营养常见并发症及如何处理
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
肠内营养并发症的最佳预防和处理方法
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代谢异常
如高血糖、低血糖、电解 质紊乱等，可能与营养液 的成分、输注速度等有关 。
肠内营养并发症的危害
影响患者康复
肠内营养是患者康复的重 要手段，并发症的出现可 能导致患者康复时间延长 。
增加医疗费用
肠内营养并发症可能导致 患者需要更多的医疗护理 和药物治疗，增加医疗费 用。
危及患者生命
严重的肠内营养并发症， 如严重的感染或代谢异常 ，可能危及患者的生命。
02
肠内营养并发症的预防方法
选择合适的肠内营养制剂
总结词
选择合适的肠内营养制剂是预防肠内营养并发症的重要措施 。应结合患者的病情、营养需求和耐受性，选择适合的肠内 营养制剂，避免选择不适合或质量不稳定的制剂。
详细描述
在选择肠内营养制剂时，应考虑患者的年龄、消化吸收功能 、能量需求以及是否存在特殊营养素需求。同时，应选择符 合国家标准的、有质量保证的肠内营养制剂，避免使用来源 不明或质量不可靠的产品。
03
肠内营养并发症的处理方法
腹泻的处理
腹泻的预防
选择合适的肠内营养制剂，注意营养 液的配制和保存，保持喂养管道的清 洁和卫生。
腹泻的处理
及时调整肠内营养液的配方和输注速 度，补充水分和电解质，必要时使用 止泻药物。
呕吐的处理
呕吐的预防
控制肠内营养液的输注速度和温度，避免过度喂养，保持宝宝舒适的体位。
保持管道通畅和清洁
总结词
保持管道通畅和清洁是预防肠内营养并发症的重要措施之一。应定期检查管道是否通畅，及时处理堵 塞和残留物，保持管道清洁卫生。
肠内营养常见并发症及处理1
肠内营养常见并发症及处理肠内营养是指通过肠道方式补充人体所需的营养素，常见于胃肠道疾病、手术后及严重创伤等导致胃肠道功能受限的病人。
虽然肠内营养可以满足人体的营养需要，但是在使用过程中，也会产生一些并发症。
本篇文档将介绍肠内营养常见的并发症及处理方法。
1. 腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症之一，其发生率约为10%~35%。
主要原因是肠内营养制剂中营养素成分过高或输注速度过快使肠道难以承受。
处理方法主要包括以下几点：•改变输注速度：减慢输注速度，增加输注时间，一般每日输注量不超过40毫升/小时。
•检查肠内营养配方：调整配方中营养素的含量，减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
•药物治疗：口服或静脉注射止泻药物，如鸦片类药物、肠黏膜保护剂、吲哚美辛等。
2. 腹胀和肠鸣音增强由于肠内营养制剂中的水分含量较高，当肠道吸收不良时，易导致腹胀和肠鸣音增强等不适症状。
处理方法主要包括以下几点：•改变肠内营养配方：调整配方中水分含量，使其不超过同等体积P 等渗液。
同时减少葡萄糖、聚合糖和胰岛素的含量。
•松弛剂：口服或肛内给药松弛剂，如甘油、甘露醇、硫酸镁等。
3. 营养过度营养过度是由于过分注入营养物质导致的。
表现为高血压、水潴留、高血糖、高胰岛素血症和高血脂等。
处理方法主要包括以下几点：•逐渐调整肠内营养量：按病情和体重逐步增加肠内营养量。
注意不要一步到位输注高浓度肠内营养液。
•减少注射速度和持续时间：肠内营养应缓慢输注，一般不超过2-3小时以保证安全。
•调整配方中营养素含量：减少三酰甘油和葡萄糖酸盐的含量，并避免使用皂化的脂肪乳剂。
4. 电解质紊乱肠道内营养含有的电解质浓度较高，输注过多或过快容易引起电解质紊乱，包括钠、钾、钙、镁等离子的浓度异常。
处理方法主要包括以下几点:•监测电解质：在输注肠内营养前，要预测病人的各项电解质，盐酸等药物的需求量。
•肠内营养的浓度调整：以适当的方式，根据病人的血清电解质恢复情况和输注的肠内营养的标准，减少或增加肠内营养中电解质的含量。
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肠内营养的常见并发症及其处理
EN 较 PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。
(1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。
在开始进行肠内营养时应从
低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输
注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。
(2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电
解质和微量元素的异常、肝功能异常。
(3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。
在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量 > 100 mL、小肠内潴留量 > 200 mL 应减量或停用 2 ～ 8 h，可配合使用促胃肠动力药。
一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺
部感染。
(4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。
(5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。
在这 5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰 EN 的主要问题。
1.胃肠道并发症：最常见
恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘
恶心、呕吐：10%-20%
A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受
B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低
C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制
腹泻
定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：%%;时间(日)发生率为：%%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d
肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。
A：与EN配方高渗透压相关：
①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足
B：与乳糖酶缺乏有关：
①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸
C：与脂肪相关：
①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除
D：营养液温度过低：
低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器
E：营养不良——低白蛋白血症：
血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿肠萎缩Guenter PA等(1991)： g/L vs g/L F：其它因素
①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染
腹胀、便秘
A、脱水
B、粪块干结
C、肠麻痹、梗阻
代谢并发症
输入水份过多
多见于心、肾、肝功能障碍病人
加强监测
液体出入平衡
必要时应用利尿剂
脱水
常见高渗性脱水，约5%~10%
高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测
非酮症性高糖、高渗性昏迷
高血糖现象约10%~30%，昏迷约1%
主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物
电解质、微量元素异常
高钾血症，如肾功能障碍时
低钾血症
低钠血症
微量元素镁、铜、锌缺乏等
肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活
管饲综合征(tube feeding syndrome)
——低磷血症
严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰
竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷
感染并发症
吸入性肺炎
指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退
肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。
插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!
鼻胃管>胃造口>空肠造口鼻胃管>鼻空肠管
均速>推注
吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少
病理改变：
肺不张
水肿、出血
炎症细胞浸润
气管粘膜脱落
肉芽肿形成
预防：
头抬高、半卧位、床倾斜30°
重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注
Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%→12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pH
应稀释开始，逐步适应
检查有无胃潴留表现
上腹围测定：比基础>8-10 cm
诊断依据：
①EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留
②EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影
③染料证实
④测定肺内分泌物中含糖量
治疗：
①停止EN
②吸除胃内容物
③鼓励咳嗽
④如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗
⑤支持疗法，特别是机械通气
⑥激素
⑦抗生素等
机械方面并发症
鼻胃/十二指肠/空肠管：
与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关
异位入气管、胸腔
鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染
气管食管瘘
食管静脉曲张破裂出血
管道打结、不能拔出
肠梗阻、穿孔
颈部食管/胃/空肠造口：
造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等
Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种
管腔堵塞、不通畅：
胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH<5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时——Powell K等(1993)：
A组：138病人天数，4h回抽检查一次
B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=
精神心理影响
各种不适感
饥饿感
限制感
悲观感。