宽QRS的鉴别
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
山东省千佛山医院 特检科 雷蕾
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
窄QRS波及宽QRS波心动过速鉴别与诊断方法
奥地利心电学家Harold Bix 曾提出:“当室上性心动过速发作 时,如果在2个QRS 波中间看到1个P(或F) 波,就应该考虑到 可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS 波内”。
诊断SVT的第一步
QRS波是宽（>120ms）还是窄（<120ms） R-R间期规则还是不规则
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
宽QRS波 室上速伴差传 逆传型AVRT 单形性室速
顺传型AVRT
逆传型AVRT
病例2
男性，42岁，突发心悸气紧
发作时心电图
未发作时心电图
诊断
房颤伴预激
处理
出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及 晕厥表现,应立即给予同步电复律
禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体 阻滞剂等阻滞房室结传导的药物
心律平和胺碘酮
预激综合征旁道的定位
房颤、房扑、多源房速伴差传 房颤、房扑伴预激 多形性实速
其他有助于诊断SVT的依据
心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化
诊断SVT的第一步
QRS波是宽（>120ms）还是窄（<120ms） R-R间期规则还是不规则
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
宽QRS波 室上速伴差传 逆传型AVRT 单形性室速
顺传型AVRT
逆传型AVRT
病例2
男性，42岁，突发心悸气紧
发作时心电图
未发作时心电图
诊断
房颤伴预激
处理
出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及 晕厥表现,应立即给予同步电复律
禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体 阻滞剂等阻滞房室结传导的药物
心律平和胺碘酮
预激综合征旁道的定位
房颤、房扑、多源房速伴差传 房颤、房扑伴预激 多形性实速
其他有助于诊断SVT的依据
心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室 交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分 离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心 动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
宽QRS波的鉴别诊断
• 第三步:观察是 否有房室分离, 有房室分离者判 断为观察V1 和V6 导联的 QRS 波形态,以判断是室速还 是室上性心动过速伴有室内差 异性传导或束支传导阻滞。
– V1 和V6 室速的图形为:
– ①如呈右束支传导阻滞型时,V1 呈R 型、QR 型、RS 型;前耳较 大的左突耳征;V6 呈QS、QR 或 RS 型,R/ S< 1 。
Brugada四步法
• 第一步:观察全部心前导联的QRS 波图形, 如果没有一个导联呈RS 型者,判断为室性 心动过速,如果有的导联呈RS 型者则进行 下一步。
• 第二步:有一个导联的R2S 间距(指从R 波的 起点至S 波的谷底之间的距离) 。> 100 ms 者,判断为室速,否则进行下一步。
– ②如呈左束支传导阻滞型时,V1 或V2 的R波时间增宽并> 30 ms ; S 波前支钝挫,R2S 间期>60 ms ;V6 呈RS、QR 型,R/ S < 1 。
• 上述四步诊断呈阶梯状分布,如室性心动过 速在任何一步得以成立,则停止以后的分析, 如全部过程均否定室性心动过速的诊断,则 为室上性心动过速伴室内差异性传导、束 支传导阻滞或预激综合征。
宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断
李 刚 综述 ， 良海 审 校 陈
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
（ 州 医学 院 附 属 医院 心 内 科 ， 川 泸 州 ６６ Ｏ ） 泸 四 ４０ Ｏ
中 图分 类 号 Ｒ ４ ．． ５ ０４１
文献 标 识 码 Ａ
文章 编 号 １ ０ － ６ ９ ２ ０ ） － ４ ２ ０ ０ ０ ２ ６ （０ ６ ５ ０ ６ － ２
酮 、 鲁 卡 因胺 、 律 平 等 ） 普 心 中毒 等 不 同 原 因 引 起 ， 可 见 于 亦 健 康 的正 常 入 。 从 心 脏 电 生 理 机 制 方 面 可 将 宽 ＱＲＳ波 群 心 ． 动 过 速 分 为三 大 类 ： 室 性 心 动 过 速 ； 各 种 室 上 性 心 动 过 ① ②
诊 断 难 题 。各 种 类 型 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的病 因 和 预 后 存
在着 较大差异 ， 如果 误 诊 而 采取 错 误 的 治 疗措 施 ， 能 会 导 可
致严重 的致命性后果 。有学者曾对 １２例宽 ＱＲＳ波群心动 ２ ．
过 速 体 表 心 电 图进 行 回 顾性 分 析 ， 次 确 诊 为室 性 心 动 过 速 首
过速频率较快 者也可 以引起血流动力学障碍。所 以根据血流
动 力 学 的 影 响 来 判 断 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的具 体 类 型 ， 仍
然 存 在着 一 定 的误 诊 率 。
３ 临床 体 表 心 电 图对 宽 ＱＲ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别
心律 失常急症 ， 也是心 内科医生和心 电图工作者常见的鉴别
９ ０年代 在 这 一 领 域 取 得 的 突破 性 进 展 目前在 临床 心 电图 。
病 史 对 宽 ＱＲＳ波 群 心 动 过 速 的 临 床 鉴 别 有 一 定 的 帮 ．
宽qrs波心动过速的鉴别诊断-科
静注抗心律失常药物(AAD) (3)AAD选择是按经验的：
① Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT
② Procainamide 5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者
宽QRS波心动过速的治疗
治疗原则
• 如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的
方法处理。
• 在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性
心动过速处理。
• 首选利多卡因，如有效证明为室性，如无
效，则其他药物均是广谱药物。
发作治疗用于中止VT/VF
(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者
宽QRS波心动过速的 鉴别诊断与治疗
青岛大学医学院附属医院 徐传金
宽RS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速（WCT）:
QRS≥120 ms；频率≥100 bpm
• 室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT • 室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT • 左束支传导阻滞型WCT：
– 心动过速突然终止提示SVT ? – 显示房扑或房颤 – 显现VT的室房传导
Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia
a personal viewpoint
VT的特异性心电图表现(一)
③ Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择
① Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT
② Procainamide 5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者
宽QRS波心动过速的治疗
治疗原则
• 如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的
方法处理。
• 在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性
心动过速处理。
• 首选利多卡因，如有效证明为室性，如无
效，则其他药物均是广谱药物。
发作治疗用于中止VT/VF
(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者
宽QRS波心动过速的 鉴别诊断与治疗
青岛大学医学院附属医院 徐传金
宽RS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速（WCT）:
QRS≥120 ms；频率≥100 bpm
• 室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT • 室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT • 左束支传导阻滞型WCT：
– 心动过速突然终止提示SVT ? – 显示房扑或房颤 – 显现VT的室房传导
Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia
a personal viewpoint
VT的特异性心电图表现(一)
③ Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择
宽QRS鉴别诊断
【基础准备：有关定义】在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。
大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。
这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。
由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。
原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。
由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。
室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。
这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。
成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断PPT课件
aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对 值总和用作vi 和vt值
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
8
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
1
概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
2
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
20
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
21
Vi/Vt测量方法
10
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
8
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
1
概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
2
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
20
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
21
Vi/Vt测量方法
10
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则
形 的关 系 ） 。
２ 结合 临床分析 。 ． 在心电图分析基础上结合病 史、 血流动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等
缩伴心室 内差异传导 ， 且波形与宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过 速时 相 同支持 室上 性心 动过 速诊断 。 （） 合 临床分 析 。 ２结 病史 、 流动力 学改变 、 激 血 刺
迷走 神经 和药 物反 应均 有 助两 者 鉴别 （ １。 表 ） （） ３ 电生理检 查 。
作者单位 ：２０ １ 锦州医学院附属一 院心血管病研究所 １１ ０
维普资讯
心电学杂志 ２０ 年第 ２ 卷第 ２ ０２ ｌ 期
丹 堑 ～
ｖ 一—
波群 增 宽 ） 两类 。此两类 鉴别 诊 断又常 以 导联 宽
（） １ 心电图分析 找 Ｐ 波分析与 Ｑ Ｓ Ｒ 波群 关 系 。如能 明确 房室分 离及 室房 文 氏传导 （ １ 或心 图 ） 室 夺 获 Ｑ Ｓ波 群 变形 是 明确 室 性 心 动 过 速 的有 力 Ｒ 证据 ， 其特异性高 ， 但敏感性有限。主要是由于在宽 Ｑ Ｓ波群 心 动过 速时 Ｐ波常 重叠 在 Ｑ Ｓ— Ｒ Ｒ Ｔ波群 中 ， 在心 电图 ｌ ２导联 中难 以发现 ； 时在室性 心动过 速 同 中房室分离仅 占 ２％ 一５％（０ ０ ０ ３％有 １１ ： 室房传导 ，
２％有文 氏 型室房 传导 ） ｏ 。
ＱＳ Ｒ 波形分为右束支传导阻滞型和左束支传导阻滞 型 宽 Ｑ Ｓ波 群心 动过速 的鉴别在 临床 上有重 要 意 Ｒ
义。现介绍单形性宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过速的分析思
路、 鉴别诊 断 和处理 原则 。
一
、
分析 思路
分析 Ｑ Ｓ Ｒ 波群特征。①Ｑ Ｓ Ｒ 时间 ： 右束支传导 阻滞型 ＞ ．４ ， ０ １ 左束支传导阻滞型 ＞ ． 多见于 ｓ ０１ｓ ６ 室性心动过速。②Ｑ Ｓ电轴 ： Ｒ 重度右偏 （ ８￣ 一１ ～一 ０ ９。 ０）或左束支传导阻滞型伴 电轴右偏 （ ９ｏ ＋ ０ ～＋
２ 结合 临床分析 。 ． 在心电图分析基础上结合病 史、 血流动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等
缩伴心室 内差异传导 ， 且波形与宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过 速时 相 同支持 室上 性心 动过 速诊断 。 （） 合 临床分 析 。 ２结 病史 、 流动力 学改变 、 激 血 刺
迷走 神经 和药 物反 应均 有 助两 者 鉴别 （ １。 表 ） （） ３ 电生理检 查 。
作者单位 ：２０ １ 锦州医学院附属一 院心血管病研究所 １１ ０
维普资讯
心电学杂志 ２０ 年第 ２ 卷第 ２ ０２ ｌ 期
丹 堑 ～
ｖ 一—
波群 增 宽 ） 两类 。此两类 鉴别 诊 断又常 以 导联 宽
（） １ 心电图分析 找 Ｐ 波分析与 Ｑ Ｓ Ｒ 波群 关 系 。如能 明确 房室分 离及 室房 文 氏传导 （ １ 或心 图 ） 室 夺 获 Ｑ Ｓ波 群 变形 是 明确 室 性 心 动 过 速 的有 力 Ｒ 证据 ， 其特异性高 ， 但敏感性有限。主要是由于在宽 Ｑ Ｓ波群 心 动过 速时 Ｐ波常 重叠 在 Ｑ Ｓ— Ｒ Ｒ Ｔ波群 中 ， 在心 电图 ｌ ２导联 中难 以发现 ； 时在室性 心动过 速 同 中房室分离仅 占 ２％ 一５％（０ ０ ０ ３％有 １１ ： 室房传导 ，
２％有文 氏 型室房 传导 ） ｏ 。
ＱＳ Ｒ 波形分为右束支传导阻滞型和左束支传导阻滞 型 宽 Ｑ Ｓ波 群心 动过速 的鉴别在 临床 上有重 要 意 Ｒ
义。现介绍单形性宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过速的分析思
路、 鉴别诊 断 和处理 原则 。
一
、
分析 思路
分析 Ｑ Ｓ Ｒ 波群特征。①Ｑ Ｓ Ｒ 时间 ： 右束支传导 阻滞型 ＞ ．４ ， ０ １ 左束支传导阻滞型 ＞ ． 多见于 ｓ ０１ｓ ６ 室性心动过速。②Ｑ Ｓ电轴 ： Ｒ 重度右偏 （ ８￣ 一１ ～一 ０ ９。 ０）或左束支传导阻滞型伴 电轴右偏 （ ９ｏ ＋ ０ ～＋
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R wave monophasic
If RBBB:
R < R1
Evaluation of Wide-Complex Tachycardia
12-lead ECGs 24-72 hr ambulatory ECGs
(Holter monitor)
exercise ECG testing electrophysiologic study (EPS)
Wide QRS - Preexcitation (Conduction via AP) C D
Wide QRS - VT
Akhtar M. In:Zipes and Jalife. Cardiac Electrophysiology from Cell to Bedside. 1990:636.
Electrocardiographic Differentiation of VT vs. SVT with Aberrancy
Differential Diagnosis of Wide-Complex Tachycardia
VT
SVT with aberrancy (atrial fibrillation/flutter)
Antidromic AV reentry via WPW accessory
pathway
C
A-V Dissociation, Fusion, and Capture Beats in VT
V1 E F C
ECTOPY
FUSION
CAPTURE
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
ECG Distinction of VT from SVT with Aberrancy
P wave morphology relationship between P and QRS
Atrial Fibrillation with Preexcitation
Narrow QRS
AVN
Wide QRS - BBB (Aberrant conduction) B
A
RB
HB LB
Key ECG Signs
Atrial activity QRS configuration R-R cycle length Aberrant ventricular conduction Response to carotid sinus message
Identifying Atrial Activity
Favors VT
Favors SVT with Aberrancy < 0.14 sec. < 0.16 sec.
Normal
Duration
Axis
RBBB: QRS > 0.14 sec. LBBB:ห้องสมุดไป่ตู้QRS > 0.16 sec.
QRS axis -90° to ±180°
ECG Distinction of VT from SVT with Aberrancy
Atrial fibrillation, atrial flutter, atrial tachycardia,
or AV nodal reentry in setting of WPW with rapid conduction down accessory pathway
Bundle branch reentry
Favors VT Morphology If LBBB: Precordial concordance V1 duration > 30 ms S wave > 70 ms S wave notched or slurred V6: qR or QR V1: monophasic R wave qR If triphasic, R > R1 V6: R < S Favors SVT with Aberrancy
Clinical history AV dissociation QRS morphology QRS axis Fusion beat Capture beat
Fusion and Capture Beats in VT
F
C
C
C
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;135.