留守儿童登记表(1)
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表
身体情况
健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ）
儿童 健康 状况
生活 情况
疑似残疾（多选）
残疾类别 （可多选）
残疾等级
大病病种 （可多选）
是否学校 寄宿
就学情况
监护类型
其他特殊情况 （可多选）
疑似视力残疾（ ）；疑似听力残疾（ ）；疑似语言残疾（ ）； 疑似肢体残疾（ ）；疑似智力残疾（ ）；疑似精神残疾（ ）
无监护 能力
父亲（ ） 母亲（ ）
父母外出有无委托其他照护人
是（ ）；否（ ）
祖父姓名 祖母姓名 外祖父姓名 外祖母姓名 受委托照护人姓名 与儿童的关系 健康状况 残疾类别 （可多选） 残疾等级
出生日期 出生日期 出生日期 出生日期 身份证号 联系电话 健康（ ）；残疾（ ）；患病（ ） 视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；语言残疾（ ）；肢体残疾（ ）；智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ） 一级（ ）；二级（ ）；三级（ ）；四级（ ）
大病病种 （可多选）
先天性心脏病（ ）；脑血管病（ ）；白血病（ ）；地中海贫血（ ）；慢性阻塞性肺气肿（ ）； 肾病综合征（ ）；关节病（髋、膝）（ ）；肾炎（ ）；类风湿性关节炎（ ）； 其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病（）；其他（）
机构 信息
帮扶 建议
其他特殊情况 机构名称 负责人 单位性质 帮扶建议
打工收入（ ）；种养殖业（ ）；政府救助（ ）；亲朋接济（ ）；其他（ ）
第 1 页，共 2 页
填报单位：（盖章） 母亲姓名 户籍地址 现居地址 健康状况
残疾类别 （可多选）
母亲
残疾等级
大病病种 （可多选）
其他特殊情况
家庭经济来源 （可多选）
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
6 / 15学校留守儿童学生登记表〔学校用〕学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1〕此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。
留守儿童表格(黄仁淼)
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
鸿雁小学留守儿童登记表
救助帮扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）
以上选项可多选
是（）否（）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（）否（）
无监能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托其他监护人
是（）否（）
受委托监护人姓名
受委托
监护人电话
身份证号码
与被监护人关系
居住地地址
监护类型
无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）
监护情况一般（）监护情况较好（）
家庭经济来源
打工收入（）种养殖业（）府救助（）亲朋接济（）其他（）
鸿雁小学留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）填报日期：年月日
留守儿童个人基本情况
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份证号
家庭住址
身体情况
健康（）疾病（）患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
幼儿园（）未入园（）；小学（）
家
庭
情
况
姓名
性别
出生日期
与其关系
当前务工地点
联系电话
实际监护情况
父母双方
同时外出
八一班留守儿童信息登记表
附件2
需要特别关爱的农村留守儿童花名册
班级： 八一班 班主任：张凤妮 2014年 2月 25 日
注：1. 留守儿童，指父母双方或一方到本市以外打工1年以上，与父母一方或其他亲属生活在农村的16周岁以下的未成年人。
2. 需要特别关爱的类型是指：（1）患有严重智障；（2）身体有重度残疾，生活半自理或不能自理；（3）患有重大疾病（注明疾病名称）；（4）单亲家庭；（5）父母均外出打工，或临时监护人年龄超过75岁且体弱多病。
3.备注栏内填可注明留守类型：父母何处打工，外出打工多少年，每年大概回家几次，平时和谁一起生活等有关情况。
留守儿童情况登记表
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
留守儿童登记表-空表-每张80人-2016.4
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
备注：①此表于4月26日前发到lbjisuguanli@邮箱；②本表以学校为单位登记（中心校汇总乡镇各小学的数字）；③登记对象为不满十六周岁农村留守儿童，年龄计算截止为2016年7月31日；④父母双方外出或一方外出的均登记；⑤无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因病重、重残等原因丧失监护能力。
留守儿童统计表
填表人：
填表说明：1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.
留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）
1、留守儿童是指年龄在3-16周岁以下且在幼儿园和义务教育阶段就读、父母双方外出打工半年以上、自己留在农村生活的儿童。
2、父母一方外出的，监护人情况一栏可不填。
3、登记表信息要求资料真实准确，以乡为单位统一上报，电子版形式报教育局教育股.。