意外伤害保险登记表GDAQ20705
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意外伤害保险登记表GDAQ20705
竣工日期 2017/7/9
建筑面积 ２６７２６７㎡；
承险单位 中国人寿保险股份有限公司汕头分公司
保险合同号 2016-440400-859-70000711-9
保险费额 400736.55
保险期限 2020年12月31日
填表人(签名):
年月日
注：1.施工单位必须为施工现场人员办理意外伤害保险，支付保险费。实行施工总承包的由总承包单位支付
意外伤害保险登记表
GDAQ20705
工程名称 东圃立交住宅工程项目（二期）
工程地点
广州市东圃立交住宅工程项目位于广州市天河区南侧，金融路的东北侧，黄埔大道与广州环城高 速交回的东圃立交处，南临珠江后航道，东接杨桃公园，距离东圃地铁站３００米。
施工单位 广东正升建筑有限公司
项目负责人 任铁丰
开工日工之日起至竣工验收合格止。
2.保险合同复印件附在表后，以备查验。
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表
基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表★填写表格时,请认真阅读此登记表背面的注意事项内容。
注意事项1、如意外受伤属交通事故的参保人必须提供参保人驾驶证、行驶证、《公安交通管理局事故认定书》或《交通事故损害赔偿调解书》。
2、属工伤情况的不予受理。
3、参保人意外受伤属下列范围的，医疗保险基金不予支付:（1）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；（2）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的医疗费用；（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的医疗费用。
但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；（4）应享受工伤保险待遇规定的费用；（5）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
★以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇所承担的相关法律责任：1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
3、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
4、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
意外伤害病人情况登记表
调查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理意 见 调查人签字： 调查时间：
局领导审核 意见
填表说明：1、病人的基本情况根据《就诊证》和住院发票填写；2、事故发生的经过、时 间、地点由患者本人填写或由病人自述直系亲属填写；3、村主任核实后签字并将发生事故 原因在村务公开栏公式一个月，加盖村委会公章，留下村主任联系电话；4、公式结束后由 患者本人持本表签字盖章。
公章)
事故发生的经过、时 后签字并将发生事故 ；4、公式结束后由
意外伤害病人情况登记表
就诊证号 与户主关系 疾病名称 户主姓名 住址 入院日期 出院日期 患者姓名 联系电话 费用总计 性别 医院 年龄
事故发生的 经过(包括时 间、地点)
定点医院审 核意见 临床医生： 公示时间： 村委会意见 村主任签名及电话： 证明人 公示单位(村委会公章) 年 月 院长： 日至 经办人员： 日
意外伤害保险申请表
序号
计划生育家庭计生干部意外伤害保险申请表
市 （州） 乡（镇、街道） 项目 户主信息 配偶信息 子女信息 子女信息 参保标准 人， 份，参保金为 元 参保类别： 邮编： 联系电话： 县级人口计生部门意见： 姓名 性别 民族 出生年月 县（市、区） 村（居）民委员会 公民身份证号码 户口 婚姻 性质 状况
家庭住址（门牌号） 村（居）委会意见： 乡（镇）街道（意见）：
年
月
日
年
月
日
年 月
日
1、申请人必须中实填写表中各项材料，并向乡（镇）计生办（计生协会）提 供身份证和户口簿备核。如有弄虚作假行为，取消其参保资格。 填表 说明 2、独生子女户须提供《独生子女父母光荣证》、两户结扎户须提供《两户结 扎户光荣证》的原件，由乡镇计生办（计生协会），连同申请表和汇总表送 县计生协会审核。 3、此表每年
计划生育家庭计生干部意外伤害保险申请表
市 （州） 乡（镇、街道） 项目 户主信息 配偶信息 子女信息 子女信息 参保标准 人， 份，参保金为 元 参保类别： 邮编： 联系电话： 县级人口计生部门意见： 姓名 性别 民族 出生年月 县（市、区） 村（居）民委员会 公民身份证号码 户口 婚姻 性质 状况
家庭住址（门牌号） 村（居）委会意见： 乡（镇）街道（意见）：
年
月
日
年
月
日
年 月
日
1、申请人必须中实填写表中各项材料，并向乡（镇）计生办（计生协会）提 供身份证和户口簿备核。如有弄虚作假行为，取消其参保资格。 填表 说明 2、独生子女户须提供《独生子女父母光荣证》、两户结扎户须提供《两户结 扎户光荣证》的原件，由乡镇计生办（计生协会），连同申请表和汇总表送 县计生协会审核。 3、此表每年
1-29意外伤害登记表
事故检讨分析
处理过程及家长反应
园长
主任
保健医师
班级老师
注：1.校园事件处理流程将依照【A-3】紧急状况处理表处理之。
2.此表由班级教师与保健医师填写，主任签名后交园长核示。
□耳部□背部□腹部□手部□胸部
□腕部□手指□小腿□大腿□膝部
□足踝□其它
受伤状况
受伤状况：□出血□疼痛□红肿□瘀青□须送医缝合伤口
事故发生状况简述
事故类属：
□本身意外□他人意外□他人故意
□教师疏忽□其它
处理情形：
□园内包扎处理□园内擦药处理□送医处理□其它
送医记录：医院
就医情况：
处理人：理赔办理人：
【1-29】意外伤害登记表
填表日期：______________
学生姓名
性别
年龄
班级
事故地点
班级老师
事故时间
年月日□上午□下午时分
受伤情形：
□撞伤□割伤□跌伤□刺伤□扭伤
□咬伤□抓伤□夹伤□脱臼□骨折
□用药异状□头部撞击□休克□中毒
□异物入○鼻○口○耳○喉□触电
□烫伤□其它：
受伤部位：
□头部□脸部□眼部□鼻部□口部
处理过程及家长反应
园长
主任
保健医师
班级老师
注：1.校园事件处理流程将依照【A-3】紧急状况处理表处理之。
2.此表由班级教师与保健医师填写，主任签名后交园长核示。
□耳部□背部□腹部□手部□胸部
□腕部□手指□小腿□大腿□膝部
□足踝□其它
受伤状况
受伤状况：□出血□疼痛□红肿□瘀青□须送医缝合伤口
事故发生状况简述
事故类属：
□本身意外□他人意外□他人故意
□教师疏忽□其它
处理情形：
□园内包扎处理□园内擦药处理□送医处理□其它
送医记录：医院
就医情况：
处理人：理赔办理人：
【1-29】意外伤害登记表
填表日期：______________
学生姓名
性别
年龄
班级
事故地点
班级老师
事故时间
年月日□上午□下午时分
受伤情形：
□撞伤□割伤□跌伤□刺伤□扭伤
□咬伤□抓伤□夹伤□脱臼□骨折
□用药异状□头部撞击□休克□中毒
□异物入○鼻○口○耳○喉□触电
□烫伤□其它：
受伤部位：
□头部□脸部□眼部□鼻部□口部
2014--2015意外伤害险电子录入表
处理 被保险 标记 人编号
投保人姓名 （家长）
被保险人姓名 被保险人类型 （学生）
性别
出生日期
-2003-03-09 2002-10-12 2002-06-11 2002-08-18 2002-08-26 2003-09-29 2002-03-17 2003-01-22 2002-04-16 2002-12-12 2002-09-24 2002-05-29 2002-12-21 2002-12-27 2002-07-11 2002-07-15 2002-10-30 2002-10-31 2002-12-16 2003-01-02 2002-11-24 2002-11-11 2003-01-07 2002-10-09 2003-02-02 2002-12-09 2002-12-23 2004-01-18 2002-04-18 2002-10-10 2003-04-25 2002-10-16 2002-10-26 2003-03-04 2003-07-26 2003-08-05 2002-10-15 2003-01-08 2002-12-04 2002-11-19
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投保人姓名 （家长）
被保险人姓名 被保险人类型 （学生）
性别
出生日期
-2003-03-09 2002-10-12 2002-06-11 2002-08-18 2002-08-26 2003-09-29 2002-03-17 2003-01-22 2002-04-16 2002-12-12 2002-09-24 2002-05-29 2002-12-21 2002-12-27 2002-07-11 2002-07-15 2002-10-30 2002-10-31 2002-12-16 2003-01-02 2002-11-24 2002-11-11 2003-01-07 2002-10-09 2003-02-02 2002-12-09 2002-12-23 2004-01-18 2002-04-18 2002-10-10 2003-04-25 2002-10-16 2002-10-26 2003-03-04 2003-07-26 2003-08-05 2002-10-15 2003-01-08 2002-12-04 2002-11-19
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意外伤害说明表
烟台市参保人员意外伤害情况说明表
姓名
性别
年龄
身份证号
代理人
联系电话
身份证号
外伤发生地点
外伤发生时间
入院时间
住院号
伤害发生原因和经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警）
本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假，本人承担相关法律责任。
书写人（代理人）签字（手印）： 与伤者关系：
年 月 日
本人（代理人）声明以上陈述属实。若有隐瞒、虚构意外伤害真实情况，会导致医疗、工伤、社会保险待遇不能正常享受。对此表示理解。
本人或代理人签字： 时间： 年 月 日
意外伤害发生原因、经过及入院情况：（首诊医师应详细记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保，由医师承担一切责任及其后果。）
诊断： 首诊（主管）医生签字：
时间： 年 月 日
医院医保办审核处理意见：
盖章
签字
时间： 年 月 日
注：1、此表由参保人员、代理人、首诊（主管）医生、医院医保逐项、如实填写、填写完毕后，于入院后48小时内报医院医保办。
2、外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况并如实记录病历。不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者或家属意愿篡改外伤原因。
3、医院医对无法确认是否支付医疗待遇，予3个工作日内报送社会保险经办机构审核。
姓名
性别
年龄
身份证号
代理人
联系电话
身份证号
外伤发生地点
外伤发生时间
入院时间
住院号
伤害发生原因和经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警）
本人承诺：以上书写内容属实，如有虚假，本人承担相关法律责任。
书写人（代理人）签字（手印）： 与伤者关系：
年 月 日
本人（代理人）声明以上陈述属实。若有隐瞒、虚构意外伤害真实情况，会导致医疗、工伤、社会保险待遇不能正常享受。对此表示理解。
本人或代理人签字： 时间： 年 月 日
意外伤害发生原因、经过及入院情况：（首诊医师应详细记录、确认以下情况属实，如经查实医师协同骗保，由医师承担一切责任及其后果。）
诊断： 首诊（主管）医生签字：
时间： 年 月 日
医院医保办审核处理意见：
盖章
签字
时间： 年 月 日
注：1、此表由参保人员、代理人、首诊（主管）医生、医院医保逐项、如实填写、填写完毕后，于入院后48小时内报医院医保办。
2、外伤人员应如实叙述外伤情况。首诊医生要详细询问外伤人员发生的时间、地点、原因及经过情况并如实记录病历。不可出现“不慎摔伤”、“因故致伤”、“因外伤所致”等含糊用词，更不能按患者或家属意愿篡改外伤原因。
3、医院医对无法确认是否支付医疗待遇，予3个工作日内报送社会保险经办机构审核。
人身意外综合保险投保单(广东)
特此声明。
投保人签章：年月日被保险人签章：年月日
初
审
情
况
业务来源：
□直接业务□个人代理
□专业代理□兼业代理
□经纪人□网上业务
□共保业务□其他
代理（经纪）人名称：
业务员签字：年月日
核
保
意
见
核保人Байду номын сангаас字：保险公司签章：
年月日
NO：
人身意外伤害综合保险投保单
投保单号码
保险单号码
投保人
名称/姓名
与被保险人关系
证件号
联系地址
联系电话
被保险人
姓名
证件类型
证件号
职业
工种
联系地址
联系电话
受益人（不填则为法定继承人）
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
投保险种
保险金额（元）
费率（‰）
保险费（元）
人身意外伤害综合保险
￥（人民币：元）
保险期间
（）个月，自年月日零时起至年月日二十四时止
交费形式
□银行转帐□其他交费日期：
争议处理
□诉讼□仲裁仲裁机构：
特别约定
1、被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，按照80%的比例在保险金额10%范围内给付医疗保险金。
2、本保险合同自投保人足额缴纳保险费、保险公司同意承保并签发保险单时方成立；
投
保
人
声
明
1、我们已经认真阅读并理解保险条款（包括投保须知、保险责任、责任免除事项等），确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款、投保人、被保险人义务等均已完全理解并同意遵守；
投保人签章：年月日被保险人签章：年月日
初
审
情
况
业务来源：
□直接业务□个人代理
□专业代理□兼业代理
□经纪人□网上业务
□共保业务□其他
代理（经纪）人名称：
业务员签字：年月日
核
保
意
见
核保人Байду номын сангаас字：保险公司签章：
年月日
NO：
人身意外伤害综合保险投保单
投保单号码
保险单号码
投保人
名称/姓名
与被保险人关系
证件号
联系地址
联系电话
被保险人
姓名
证件类型
证件号
职业
工种
联系地址
联系电话
受益人（不填则为法定继承人）
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
姓名：身份证号：受益份额：与被保险人关系：
投保险种
保险金额（元）
费率（‰）
保险费（元）
人身意外伤害综合保险
￥（人民币：元）
保险期间
（）个月，自年月日零时起至年月日二十四时止
交费形式
□银行转帐□其他交费日期：
争议处理
□诉讼□仲裁仲裁机构：
特别约定
1、被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医院所支出的、符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，按照80%的比例在保险金额10%范围内给付医疗保险金。
2、本保险合同自投保人足额缴纳保险费、保险公司同意承保并签发保险单时方成立；
投
保
人
声
明
1、我们已经认真阅读并理解保险条款（包括投保须知、保险责任、责任免除事项等），确认对其中各项内容尤其是责任免除条款、合同解除条款、投保人、被保险人义务等均已完全理解并同意遵守；