酸碱灼伤事故树分析评价
一起浓硫酸烧伤事故分析
事故分 析 .
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违 章 操作
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安 全 技 术操 作 规 程 规 定 操 作 时 必 须 穿 戴 好 防 酸 工 作 服 眼 镜 胶 手 套 胶
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罩等 领 取浓 硫 酸时 要用 胶 管抽 取 以 防 止 飞 溅
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防 护 眼 镜 否 则 后 果 更 不 堪 设 想 ; 倒 酸 时 提起 酸 桶 直 接 往 水 桶 中 倒 更 属 严 重 违 章 ; 水 桶 落 地
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检 查 温 度 时 必 须检 查 主 硝 化 机 乌洛 托
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防 止 异物 掉 入
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没 有造 成 人 员伤 亡 和 大 的 经 济 损 失 但性 质 是 严 重 的 本着 预 防 为 主 的 原 则 工 厂 采 取 了 如 下 防 范措 施
碱烧伤事故分析
碱烧伤事故分析一、碱液特性及拜尔法物料含碱浓度氢氧化钠（NaOH,俗名火碱、烧碱、苛性钠），具有强腐蚀性。
易溶于水，其水溶液呈强碱性，能使酚酞变红。
氢氧化钠是一种极常用的碱，它的溶液可以用作洗涤液。
化学表现：无色透明的钠碱液体，是强碱之一，易在水中溶解，能与许多有机、无机化合物起化学反应，腐蚀性很强。
主要危险性：对消化系统造成严重的和永久的损伤，粘膜糜烂、出血、休克吸入刺激呼吸道，腐蚀鼻中隔皮肤危险：可引起灼伤直至严重溃疡的症状眼睛危险：可引起烧伤甚至损害角膜或结膜。
氧化铝生产过程中需要大量的烧碱与铝土矿矿石中的氧化铝进行反应，含碱物料充斥于全部生产流程中，且温度在80 C以上。
在员工生产运行巡检、操作中，含碱物料一旦进入皮肤、呼吸道和消化道，将对人体健康造成伤害，引发工伤事故。
、碱烧伤事故案例根据某新建氧化铝厂3 年间发生的碱烧伤事故及碱烧伤未遂事故，分为四类。
一类为放料过程中发生的碱烧伤事故，此类事故发生率最高;二类为处理冒料事故时发生碱烧伤;三类为设备突然损坏造成碱烧伤；四类是检修过程中发生碱烧伤事故。
1、放料过程中发生的碱烧伤事故(1)2006年某月某日凌晨1点10分，某检修维护人员用化清泵清理堵料的2#晶种管，通知岗位操作人员杨某确认放料阀门。
杨某在没有戴安全帽和防护面屏的情况下，确认了放料阀门并在放料管旁察看放料情况。
在敲打堵料的放料管时，料浆突然从放料管内喷出，冲进地沟后反弹，站在一旁的杨某躲闪不及，被含有高浓度氢氧化钠的料浆灼伤面部。
其他人员及杨某数分钟后找到硼酸水冲洗，后被送往医院，住院约2 个月，眼部留有疤痕，经劳动部门诊断为10 级工伤。
(2)2009 年某月某日凌晨1：30 分左右，操作工孟某单独替取样工取强滤液样时，打开1#焙烧炉强滤液泵西侧放料阀，料浆突然从放料管焊缝中喷出，溅至孟某面部及双眼，孟某立即摸索着寻找真空泵房内应急水源，当班其他人员看到后立即用1%的硼酸水和大量清水对其受伤部位进行冲洗，并送往医院进行治疗，医生诊断为面部和双眼眼角膜轻度碱烧伤，住院约一个月后完全康复。
烧伤科一例高体积分数氢氟酸烧伤病例分析专题报告
烧伤科一例高体积分数氢氟酸烧伤病例分析专题报告患者男，43岁，工作中被体积分数99%氢氟酸喷溅致伤，伤后即感患处剧痛，立即用大量清水冲洗创面约10 min，1 h后急诊入院。
患者一般情况尚可，创面有灰黑色腐皮。
诊断：氢氟酸烧伤10%TBSA，其中浅Ⅱ度1%、深Ⅱ度8%、Ⅲ度1%，创面分布于躯干及双上肢。
患者手足抽搐，急查血钙1.20 mmol/L。
心电图示：窦性心律、Q-T间期延长、I度房室传导阻滞。
患者入院后再次用大量流水简单冲洗约2 min清除残留氢氟酸，于所有创面下注射100 g/L葡萄糖酸钙，用生理盐水250 mL+50 g/L碳酸氢钠250 mL及200 g/L硫酸镁15 mL、100 g/L葡萄糖酸钙200 mL、40 g/L庆大霉素2 mL、20 g/L利多卡因5 mL、地塞米松5 mg，配制成钙镁混合液行创面湿敷；同时持续静脉滴注50 g/L 葡萄糖250 mL+100 g/L葡萄糖酸钙10 mL，给予维持水电解质平衡、预防感染等治疗。
钙剂局部注射处疼痛迅速缓解，但10～20 min后复发，程度明显减轻，经1～2次重复注射钙剂后彻底消除。
连续监测血钙浓度变化：患者入院后1 h内血钙无明显变化，至入院2.5 h后达正常值低限，之后上升速度逐渐加快，此时停止钙剂输入并给予利尿剂；入院后3.5 h血钙超过正常值上限，继续补液及利尿，于入院后4.0 h达到峰值（3.24 mmol/L），然后缓慢回落，至入院后8.0 h降至正常范围；此后血钙浓度一直维持在正常范围。
患者静脉补钙2.5 h，共输入100 g/L葡萄糖酸钙20 mL，创面局部注射90 mL。
此后按照酸烧伤常规治疗，并分别在伤后4、13 d进行2次手术植皮修复深度创面，25 d后患者痊愈出院。
随访6个月，患者躯干瘢痕增生较明显，双上肢外观尚可，功能基本不受影响。
讨论烧伤工作者对氢氟酸的强腐蚀性、强渗透力及其引起严重致命性低钙血症的危险性，已有了比较充分的认识，但有关成功救治患者高体积分数氢氟酸烧伤的报道尚较少见。
酸碱灼伤事故案例分析
事故原因分析
• 该工段因生产需要使用5%NoOH碱液对工艺介质进行洗涤，在室外装置区设有NaON碱液配 置罐和NoOH碱液临时贮罐， • 2罐之间连通的管线沿地面敷设。 • 为防止冬季碱液管线内积液冻堵，在管线外敷设蒸汽伴热管线和保温材料。 • 当NoOH溶液自配碱罐输送至临时贮罐后，2罐相连管线内残存的碱液因受热汽化而使管线内 压力增大，当解开阀门填料压盖时，蒸汽夹带碱液喷出造成检修工李某面部灼伤，是事故发生 的直接原因 • 检修工李某在作业过程中未按规定佩带防护用具，违章作业也是造成此次事故的直接原因。 • 检修工李某和监护人王某安全意识淡簿，工厂安全管理存在不足是造成此次事故的间接原因。 • 工艺设计不合理是造成本次事故的主要原因。 • 另外，监护人王某未尽到监护职责，是造成此次事故的次要原因。
酸碱灼伤事故案例分析
1981年6月12日安徽某厂发生一起碱液灼伤事故
• • • • • 事故经过：电解车间主任带领4名职工检修第一组二效蒸发 器的过料液压阀。21时30分，当他们将阀门螺栓全部卸开 ，用工具撬下阀门时，管内尚存有0.1～0.2Mpa的压力将 残留碱液压出，灼伤在场的5人，其中1名工人的面、四肢 、腹背部均被灼伤，2～3度灼伤面积占37%，其他四人轻 伤。
原因分析
• （1）车间主任等5名检修人员违反化工部制定的《隔膜法制烧碱生产安全技术 规定》关于“检修碱蒸发罐及碱管道时，应先泄压，切断物质来源，将罐内物 料冲洗干净，然后进行检修”的规定，在检修过料液压阀前，未将二次蒸汽压 力泄尽，未将管内的残余碱液放净，也未对管线进行清洗，便盲目拆卸阀门 • 2）检修人员将阀门和管道间的连接全部拆除，未保留1只，以防阀门撬下后， 大量物料喷出； 3）检修人员违反化工部颁发的《化工企业通用工种安全操作规程》关于“从 事酸、碱危险液体设备、管道、阀门修理时，特别注意面部、眼的防护，并戴橡 胶手套等以防烧伤，……”的规定，在换碱液管线阀门时，未佩带必要的防护用 具； （4）车间主任违章指挥，作业人员违章作业。
故障树分析报告法在高炉炉前灼伤事故中应用
故障树分析法在高炉炉前灼伤事故中的应用郭宪臻郑文明摘要应用故障树分析法能系统地分析出高炉炉前灼伤的原因，在故障树图上，因果关系明确，找出事故发生的主要原因，从而制定措施，以有效地预防事故的发生。
关键词故障树灼伤分析措施0前言故障树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）是系统安全分析方法中得到广泛应用的一种方法。
故障树分析法涉及到图论、集合论、布尔代数、概率论等数学问题，它分析的内容包括：1系统可能发生的灾害事故；2系统内固有的、潜在的危险因素；3子系统间的相互制约关系。
用故障树图形来描述的因果关系，直观明了，思路清晰，逻辑性强。
故障树分析方法一般是用于重伤以上事故的因果分析，所以用它可以进行系统的危险性评价、事故预测、事故调查、沟通事故情报、编制安全检查表，逐个找出安全措施，使之达到确保安全的目的。
应用故障树分析法，既可以进行定性分析，又可以进行定量分析，从而克服传统安全管理中凭经验和直观了解生产系统中安全问题的弊端。
1 编制说明高炉炉前是炼铁生产中的一个重要岗位，它的工作是保证渣铁安全顺利地从高炉内放出来，装进渣铁罐中。
然而基于炉前工作环境差、场地狭窄，设备多、重体工作多等客观因素和炉前工的主观因素，使安全生产受到了严峻的挑战。
纵观10年来发生在炼铁厂的炉前事故，灼伤事故要占炉前事故的90％，且近10年来事故呈上升趋势（图l）。
特别近年来，炼铁厂在其它伤害事故大幅度降低的情况下，灼伤事故却大幅度上升，给生产带来严重影响，必须遏制。
随着降成本增效益活动的深入开展，认识到遏制灼伤事故也是降成本的一种新途径。
因为工伤事故后，工伤者不能工作，而且还需要抽调陪护人员，其它的炉前工必须多干活来分担他们的工作，这更增加了危险性。
因此必须找出引起灼伤事故的原因并采取措施。
图１安钢炼铁厂历年灼伤事故分析图高炉冶炼出的渣铁温度都在1300℃以上，铁水的粘性在一定范围内随铁水温度的升高而降低，粘性近似于水，极易离散，爆炸时能飞溅到很远的地方。
二.事故后果危险性分析与评价
二.事故后果危险性分析与评价对一种可能发生的事故只有知道其后果时，对其危险性分析才算是完整的。
后果分析是危险源危险性分析的一个主要组成部分，其目的在于定量地描述一个可能发生的重大事故对企业、对厂内职工、对厂外居民甚至对环境造成危害的严重程度。
后果分析为企业或企业主管部门提供关于重大事故后果的信息，为企业决策者提供采取何种防护措施的信息。
由于事故的发生是一个概率事件，完全杜绝生产过程中的事故是不可能的，因此对事故后果的控制就成为全厂职工必须关注的一个重要课题。
泄漏事故、火灾事故、爆炸事故、中毒事故是可能造成重大恶果的生产事故，也是我们进行后果分析的重点。
附我厂各生产装置主要风险单元及物质见下一览表2-1表2-1生产装置主要风险单元及物质一览表风险评价单元主要涉及设备操作条件主要介质可能事故及危害造气煤气炉、高效风机、煤气柜、洗气塔、煤气总管，。
高温、低压原料气、H2、H2S蒸汽火灾、爆炸、泄漏导致中毒、烫伤、设备受损等脱硫罗茨风机、脱硫塔、脱硫泵高温、低压原料气、H2、H2S火灾、爆炸、泄漏导致中毒、烫伤、设备受损等压缩、H2、N2气压缩机，高温、高压原料气、H2、H2S火灾、爆炸、泄漏导致中毒、烫伤、设备受损等高、低温变换高温变换炉，低温变换器，工艺蒸汽系统，换热器等高温、H2、CO、H2S火灾、爆炸、泄漏导致中毒、烫伤、设备受损等碳化碳化塔、离心机、氨水槽高/低温并存浓NH3水、H2、N2、CH4、CO2火灾、爆炸、泄漏导致中毒、、腐蚀、设备受损等铜洗铜塔、再生塔、铜泵低温、高压CO、CO2、CH4和H2火灾、爆炸、泄漏导致中毒、烫伤、冻伤、设备受损等氨合成，合成塔、循环压缩机、换热设备、氨储罐高/低温、高/低压并存、N2、H2、NH3火灾、爆炸、泄漏导致中毒、灼伤、冻伤、设备受损等1. 泄漏事故后果分析火灾和因有毒气体引起的中毒事故都与物质的泄漏有着直接的联系。
确定重大事故，尤其是泄漏和火灾事故时的危险区域是在确定有毒物质泄漏后的扩散范围的基础上进行的。
山东某氯碱化工厂硫酸灼伤的事故分析与防范措施
山东某氯碱化工厂硫酸灼伤的事故分析与防范措施一、事故经过2011年山东某氯碱化工厂在检修过程中：8月4日9时05分左右，作为指挥者李某按仪表安排一人拆卸过滤器前后压力表下手阀，当时王某在装置东监护施工队更换非净化风管线，指挥者李某让王某过来帮忙，王某与李某一志拆卸阀门，这时经过的聂某在一边帮忙递工具。
当李某和王某把阀门螺栓都拆除后，李某用双手掰阀门，没有掰动，这时乔某从外操室出来，看到后，便让李某、王某、聂某让开，三人后退两步，这时，乔某便使劲向阀门上踢了一脚，阀门掉了，但管线内带压的介质浓硫酸便喷溅到四人身上，造成王某小腹表皮严重灼伤（冲洗不当），乔某两大腿上部严重灼伤，李某、聂某胳膊、脸部有轻微灼伤点。
二、伤害分析1．受伤害人员：王某、乔某、李某、聂某（均为男性，年龄分别在26、31、32、25）高技文化程度、某烧碱车间技术员及氯氢工序一线操作工三人、从事本工种工作6年、接受过入厂三级安全教育。
2．受伤部位：小腹、两大腿、胳膊及脸部。
3．受伤性质：多伤害。
4．起因物：压力表一道阀门下法兰处。
5．致害物：98%浓硫酸。
6．伤害方式：硫酸灼伤。
7．不安全状态：①过滤器前后阀门未断开；②管线低点放空阀门未打开放空；③操作人员未穿戴特殊劳保用品；8．不安全行为：①违章指挥；②违章操作（野蛮操作）；③对现场工作缺乏检查；三、事故原因分析㈠事故直接原因1．换阀前检查不到位，没有真正确认管内是否有酸，过滤器前阀门未关闭，管道低点放空阀未打开放空，致使管线内带压存在安全隐患，是导致该起事故的直接原因。
2．个人防护用品穿戴不到位，现场指挥人员既没有交待让操作者穿戴耐酸碱服、戴面罩，自己也没有穿戴。
3．对现场工作缺乏检查。
㈡事故间接原因1．受伤者对受酸后管线内带压作业时可能出现的后果认识不足。
2．操作者对现场工作缺乏检查，存在违章指挥，违章操作。
3．作为操作者思想上麻痹大意，冒险作业，认为管线扫通，现场压力不显示，就认为管线内没有硫酸。
酸碱灼伤的症状和特征
酸碱灼伤的症状和特征1.酸灼伤：硝酸，硫酸，盐酸三者所引起的化学灼伤症状基本相同，皮损多局限接触局部，接触时间短，接触物浓度低者，仅在接触部出现潮红，灼痒，脱离接触后很快消退;接触物浓度较大，皮肤红肿灼痛，继而形成褐红色肿胀，水疱，甚者发生溃疡，坏死，愈后留有瘢痕;长期接触稀硫酸或盐酸可引起皮肤干燥，角化，易形成皲裂;长期接触酸雾者可使皮肤及黏膜发生刺激症状，亦可发生湿疹样皮炎改变，偶可引起鼻中隔穿孔或咽部黏膜溃疡，齿酸蚀症，溃疡性口腔炎或消化道炎症，因工作不慎，也可造成眼部灼伤，盐酸所致的烧伤不及硫酸及硝酸所致的深，且较易形成水疱，硝酸是一种强氧化剂，能引起组织黄染及深部烧伤，产生棕色焦痂，成为难愈的深溃疡，硫酸透皮作用很深，接触后立即感到疼痛，局部皮肤先变白而后变黑，形成坏死，周围红肿，坏死焦痂脱落形成境界明显的深溃疡，愈合很慢。
氟氢酸(即40%氟化氢水溶液)开始作用缓慢，故易被忽视而延误治疗，轻者仅出现红斑，剧烈疼痛，相继于接触部位皮肤变白，水肿，发生组织凝固性坏死，表面可起大疱，疱壁紧张，破后形成溃疡，若有少量氟氢酸残留，则继续向深处及周围渗透，坏死组织扩展可深达骨质。
苯酚(石炭酸)具原浆毒性，它具有全身的和局部的作用，吸水性强可引起细胞蛋白质凝固，能深达人体组织，皮肤接触高浓度苯酚后立即变白，经历短暂的麻木后引起局部红肿，大疱及坏死，大量酚被人体吸收后可引起肾脏损害，酚很容易被65%的乙醇或异丙醇所中和。
7%的甲酸(蚁酸)，即可引起皮肤灼伤，皮肤黏膜被浓醋酸灼伤时有剧痛，并形成污秽的灰白色坏死组织块。
2.碱灼伤：钠，钾，钙，铵，钡等的氢氧化物为强碱性化合物，长期接触低浓度者可引起皮肤干燥，甲板变薄，光泽消失，接触中等浓度者，接触局部自觉瘙痒，发生急性皮炎，可出现红斑，肿胀，丘疹，水疱，糜烂，如处理不当，日久可转为慢性皮炎，接触高浓度者于接触局部自觉灼痛，发生灼伤，坏死，形成深溃疡，易继发感染，愈合极慢，愈后留有瘢痕。
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酸碱灼伤事故树分析评价法评价过程
一、事故树图
附图3-5酸碱灼伤事故树
二、事故树分析
1、求其割集
T=X1×A1×A2 A1=X2+X3+X4
A2=B1+B2+X5
B1=C1+C2 B2=X6+X7
C1=X11+X8 C2=X9+X10
T=X1×(X2+X3+X4)×(X5+X6+X7+X8+X9+X10+X11)
所以割集如下：
{X1X2X5} {X1X2X6} {X1X2X7} {X1X2X8} {X1X2X9} {X1X2X10}
{X1X2X11}
{X1X3X5} {X1X3X6} {X1X3X7} {X1X3X8} {X1X3X9} {X1X3X10}
{X1X3X11}
{X1X4X5} {X1X4X6} {X1X4X7} {X1X4X8} {X1X4X9} {X1X4X10}
{X1X4X11}
2、求其径集
T=X1+X2X3X4+X5X6X7X8X9X10X11
所以最小径集为：
{X1} {X2X3X4} {X5X6X7X8X9X10X11}
3、根据最小径集求其基本事件结构要度
I1=1/21-1
I2=I3=I4=1/23-1=1/22
I5=I6=I7=I8=I9=I10=I11=1/26-1=1/25
三、结论
从事故树定性分析可知，酸碱灼伤事故共有21组最小割集，也就是说发生酸碱灼伤事故共有21种途径，只要最小割集中的原因事件都发生时便可导致事故的发生，例如最小割集{X1X2X5}表明：当酸碱发生冒罐时，身穿不耐酸碱工作服的人体在接触到酸碱后，如果没有及时对人体接触酸碱的部位进行冲洗或冲洗无效，便可发生酸碱灼伤事故。
从事故树分析来看，X1在各原因事件发生概率相同的情况下，对顶上
事件即酸碱灼伤事故的影响程度最大，它是单事件径集，而且在实际工作中也是比较容易控制的。
X2、X3、X4对事故发生影响的重要程度要大于X5、X6、X7、X8、X9、X10、X11事件，却都小于X1事件。