血透室整改措施

篇一：血透室整改方案

呵呵

血透室整改方案

（关于沈阳市卫生局联合检查血液透析室对我院检查所发现问题进行整改的具体方案）

康平县人民医院20XX-04-07

20XX年3月1日沈阳市卫生局联合检查团对我院的血液透析室进行了医疗、护理、院感等检查，发现了多方面问题为此我院非常重视，进行了多方面的软件、设施整改，但整改幅度不大，至20XX年3月18日由主管院长带队参加市局召开的“血液透析检查反馈意见”会议，我院更加深了对血液透析室格局、管理、操作等方面的重视，再度会议（医疗、护理、院感委员会扩大会议），大刀阔斧对血液透析室进行整改，专题研究并制定如下整改措施：

一、院感控制方面

1、布局整改：独立区域，血液透析室两侧封门（东厢房，南封门为患者通道，非血液透析人员禁入；北封门为医护人员通道，非工作人员禁入）；患者通道入门处设立患者候诊区；独立区域内设立医护办公室、处置室、水处理间、备用库房，治疗室准备间、患者治疗室、医护更衣室；取替了配液间，原水处理室进行了隔断，一室变两室。

2、任命科主任、护士长，加强院感领导小组领导力量，履行院感控制职责。

3、B液配制取替，改原B液配制为购进B液原液。

4、配置感应水龙头、速干手消毒剂及干手物品。

5、设置物表、手、透析间、处置室、地面等各项消毒记录登记本。

6、建立了工作人员健康体检档案。

7、严格一次性医疗用品审批制度。

二、医疗方面：

1、为每位血液透析患者建立完整病志；

2、派专人监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染物、纯水PH 值、残余氯、软水硬化度，并做好登记记录；

3、工作人员刺伤处理严格规范操作；

4、制定血液透析并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜的应急预案。

三、护理方面：

1、抢救车内吸痰装置、简易呼吸器已经准备

就绪，除颤器正在购置中。

2、透析管道的使用已经规范化。

3、治疗室内又增设空气净化器1台。

4、室内增设兼职护理员1人，做到一人一更换床单。

5、科内组织相关知识及理论的培训及考核。

康平县人民医院

血液透析室医院感染管理制度

血液透析室医院感染管理制度一、人员管理 1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。 2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。 3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并报告控感办，同时按规定处理。二、环境管理 1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。 2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表面细菌数符合GB15982-2012标准，明显被污染的表面应使用含有至少0.15％含氯消毒液擦拭消毒。 3、治疗室每日进行空气消毒，每次45 分钟，使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数符合GB15982-2012 标准。 4、准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。

三、消毒隔离制度 1、严格执行标准预防的原则和手卫生规范。操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。 2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。医务人员在操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 3、透析后机器必须进行严格消毒。（1）透析机器外部消毒： ①、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用0.05％含氯消毒液擦拭消毒； ②、如果血液污染到透析机，应立即用0.15％含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血迹后，再用0.05％含氯消毒液擦拭消毒机器外部。（2）机器内部消毒： ①、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。 ②、透析时如发生破膜，传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

血透室医院感染管理工作计划

2017年血透室医院感染管理工作计划血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。鉴于血液透析治疗方式的特点，以及保护患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现。针对血液透析室是医院感染管理的重点科室，基层医院医院感染知识的缺乏。因此，在本年度要进一步加强落实消毒隔离制度及院感知识培训，特制定以下计划：一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度。 1、加强手卫生医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液及清水洗手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。 2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯剂擦拭。开展双班制后，应严格透析机的消毒操作。 3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使用制度》的执行。 4.进行多重耐药菌的学习和预防控制二、加强院感知识的培训每季度对科内人员进行一次院感知识的培训，对突发事件，再加强培训。积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院感知识在科内得到进一步的巩固。二、发挥院感三级网络构建的作用加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问题，对存在的危险因素及时采取干预措施。 1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。 2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根本原因，再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时上报院部，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。

血透室医院感染突发事件应急预案

***人民医院血透室医院感染突发事件应急预案为有效控制血透室医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《医院感染管理办法》、《突发公共卫生应急条例》、《医疗机构血液透析室管理规范》，结合我院工作实际，特制定血透室医院感染突发事件应急预案。一、组织领导； 1.成立医院感染突发事件应急领导小组。其职责主要是负责组织医院感染突发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出处置意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门的报告。组长：副组长：成员： 2.成立医院感染突发应急事件专家组。职责主要是负责对医院感染突发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议；对医院感染突发事件处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。组长：副组长：成员： 3.成立医院感染突发应急事件后勤保障组。其职责主要是提供医院感染突发事件所需应急物资，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。组长：副组长：成员：

二、医院感染突发事件的紧急报告程序； 1.若出现HBsAg、HBeAg、抗HCV阳转患者，经确诊后由血透室主管医生即刻将情况汇报科主任。若出现3例或以上阴转阳患者，应立即报告报告医院感染管理部门； 2.医院感染管理部门接到科室报告后应立即向医院感染突发事件应急领导小组组长报告，并向医务科等相关部门通报； 3.医院感染管理部门立即组织人员第一时间到现场进行感染调查及监测工作，采取有效措施，使危害程度降至最低； 4.经调查及医院感染突发应急处置专家组证实为医院感染突发事件时，医院感染管理部门应在12小时内报告区卫计委及疾控中心。 5.确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定报告。三、医院感染突发事件应急处理措施： 1.医院感染专职人员积极开展调查，根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。 ①与阴转阳患者共用机器的其他患者有否出现问题，与其在同一透析房间的其他患者有否出现问题。若出现多名阴转阳患者，则应检查在操作、消毒、隔离等方面是否存在问题。 ②若阴转阳患者为偶发的，需了解近期有否术、输血、外伤史等，是否外出透析过一段时间，另外，了解家庭成员或最近社会活动中接触人员是否有肝炎病毒感染等情况。 2. 一旦明确患者出现阴转阳，则需立即转入相应的肝炎阳性专区进行透析治疗。 3.落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步感染。

血透室质控工作计划清单

血透室质量控制计划血透室质控架构

一、组成员分工赖丽文：1.负责血透室全面管理工作和质量控制工作。制定质控工作计划。 2.定期查房，解决临床疑难问题。 3.监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。 4.按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程。 5.安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。祝清秀：1. 在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室的日常医疗、教学和科研工作。落实质控工作计划，并有工作记录。 2. 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 3. 积极开展各种新技术、新疗法。 4. 严格执行医院感染管理等有关制度。 5. 贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。 6. 负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 7. 加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。 8. 若有疑难，向上级医生汇报。喻国安：1.负责上午班。查房。 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。

5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签清楚，符合要求。药品管理合格率95分以上，急救设备维修保养，保证处于完好状态，管理合格率95分以上 4、工作人员手卫生，消毒隔离感染控制，职业防护培训

血透室医院感染预防与控制培训试题

血透室医院感染预防与控制培训试题姓名得分一、填空题 1．血透室属Ⅲ类环境，应保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应小于 cfu/m3,物品表面细菌数小于 cfu/m2,医护人员细菌应小于 cfu/m2。 2．新入血液透析患者要进行病毒、病毒、及感染的相关检查。 3．每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用的含氯消毒剂擦拭消毒，如果血液污染到透析机，应立即用浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用浓度的含氯消毒剂消毒机器外部。 4．水处理反渗透膜每年更换1次。 5．透析用水的细菌培养应 1次，要求细菌数小于 cfu/ml, 内度素检测至少 1次，内毒素 eu/ml。二、选择题 1、配液间应设在（） A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 2、水处理间应设在（） A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 3、患者的候诊室应设在：（） A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 4、透析准备室（治疗室）应设在：（） A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 D 以上都是 5、透析治疗室（准备室）应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的几类环境要求：（） A Ⅲ类环境 B Ⅱ类环境 C Ⅳ类环境 D Ⅰ类环境 6、水处理间面积应为水处理装置占地面积的多少倍（） A 2 倍 B 1 倍 C 1.5 倍 D 2.5 倍 7、血液透析室（中心）的清洁库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的几类环境要求：（）

A Ⅲ类环境 B Ⅱ类环境 C Ⅳ类环境 D Ⅰ类环境 8、血液净化室（中心）管理规程中，各透析室（中心）应遵循及制定的规章制度包括：（） A 医疗制度 B 护理制度 C 库房制度 D 以上都是 9、清洁区每日应当进行有效的空气消毒，空气培养细菌应小于：（） A ＜200cfu/m3 B ＜500cfu/m3 C ＜150cfu/m3 D ＜100cfu/m3 10、对新入血液透析的患者要进行相关的血液病毒检测：（） A 乙型肝炎病毒 B 丙型肝炎病毒 C 梅毒及艾滋病感染 D 以上都是 11、乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，护理人员操作时应做到：（） A 护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 B 护理人员无需专门固定 C 照顾乙肝和丙肝患者的护理人员可以同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 D 只要加强手消毒可以同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 12、应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：（） A 水池、非接触式水龙头 B 消毒洗手液、速干手消毒剂、 C 干手物品或设备 D 以上都是 13、对于第一次开始透析的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。（） A 对于 HBV 抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测 B 对于 HCV 抗体阳性的患者无需进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测 C HIV 阳性患者可以继续做血液透析治疗 D 对于 HBV 抗原阳性患者无需进一步行 HBV-DNA 及肝功能指标的检测 14、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: （） A 深静脉插管、静脉穿刺 B 注射药物、抽血、处理血标本 C 处理插管及通路部位 D以上都是 15、对长期透析的患者应定期检查乙肝、丙肝病毒标志物 1 次；保留原始记录并登记：（） A 6 个月 B 3 个月 C 2 个月 D 12 个月 16、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，需过多少时间后重复检测病毒标志物：（） A 1～3 月 B 1 个月 C 半年 D 1 年

血透室医疗质量管理制度.doc

血透室医疗质量管理制度1 血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措

施。建立医疗质量保证体系科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。

血透室医疗质量管理制度

血透室医疗质量管理制度为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。建立医疗质量保证体系科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行一次考核。 6.凡发生医疗差错，事故及医疗纠纷的责任人，应逐级上报，及时妥善处理。科室将按有关规定处理，并帮助责任人分析原因，研究对策，提出整改措施，必要时进行专题业务讲座。

血透室医疗质量管理规定

血透室医疗质量管理规定 Ting Bao was revised on January 6, 20021

血透室感染暴发事件处置预案(精)

上海市普陀区利群医院（肾内科血透室医学科）文件名称：血透室感染暴发事件处置预案文件编号：肾内科医学科-002-2011 修订者：修订日期：2011年 3月3日文件性质：制度程序审核者：审核日期：2011年 3月5日页次：共2页第1 页核准者：核准日期：2011年 3月7日执行日期：2011年 3月7日一、血透病人HIV、RPR、肝炎病毒感染的预防所有准透析病人，都应完成肝炎病毒感染的相关指标和HIV、RPR的检查，才能进入血透治疗。急诊患者采集血标本后再上机。常规透析患者每6月检测一次HIV、RPR、肝炎病毒标志物、肝功能。所有参与医护人员应每年作一次病毒标志物和肝功能等检查 1．HIV感染控制标准操作流程：目前本血透室无HIV感染患者，若发现HIV感染患者按流程上报医院感染管理科，并转上海公共卫生中心进行治疗透析。 2．RPR感染控制标准操作流程：若患者检查出现RPR阳性，则患者需作TTP确诊试验。TTP确诊试验阳性的RPR阳性患者必须到皮肤科进行专科诊治，对活动期患者需上报医院感染管理科，并转上海公共卫生中心进行治疗透析。对静止期患者行分区域分机透析。 3．HBV、HCV感染控制标准操作流程： HBsAg和HBeAg阳性患者与一般患者分室透析治疗，防止交叉感染。抗HCV阳性患者与一般患者分区域分室透析治疗。护理HBV阳性患者的工作人员不应同时护理HBV易感患者。处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室护理工作。二、血透患者HBV、HCV阳转应急管理预案

1．若出现HBsAg、HBeAg、抗HCV阳转患者，经确诊后由血透室主管医生即刻将情况汇报科主任。若出现3例或以上阴转阳患者，应立即报告科主任、上报医院感染管理科。 2．分析原因：①与阴转阳患者共用机器的其他患者有否出现问题，与其在同一透析房间的其他患者有否出现问题。若出现多名阴转阳患者，则应检查在操作、消毒、隔离等方面是否存在问题。②若阴转阳患者为偶发的，需了解近期有否上海市普陀区利群医院（肾内科血透室医学科）文件名称：血透室感染暴发事件处置预案文件编号：肾内科医学科-002-2011 修订者：修订日期：2011年 3月3日文件性质：制度程序审核者：审核日期：2011年 3月5日页次：共2页第2 页核准者：核准日期：2011年 3月7日执行日期：2011年 3月7日术、输血、外伤史等，是否外出透析过一段时间，另外，了解家庭成员或最近社会活动中接触人员是否有肝炎病毒感染等情况。 3. 一旦明确患者出现阴转阳，则患者需立即转入相应的肝炎阳性区域分机透析。参考文献 1. 《突发公共卫生应急条例》2003年 2. 《医院感染管理方法》2006年 3. 《上海市传染病信息报告工作方案》2006年

血透室医院感染预防与控制培训试题

血透室医院感染预防与控制培训试题姓名 ______ 得分 ______ 一、填空题 1 ?血透室属川类环境，应保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应小于 cfu/m3, 物品表面细菌数小于 cfu/m2, 医护人员细菌应小于 cfu/m2 。 2.新入血液透析患者要进行 __________________ 病毒、 ___________________ 病毒、 ____________ 及 _______________ 感染的相关检查。 3?每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用 _________________________ 的含氯消毒剂擦拭消毒，如果血液污染到透析机, 应立即用 _____________________ 浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 _____________ 浓度的含氯消毒剂消毒机器外部。 6、水处理间面积应为水处理装置占地面积的多少倍（） A 2倍 B 1 倍 C 1.5 倍 D 2.5 倍 7、血液透析室（中心）的清洁库房应符合《医院消毒卫生标准》（ GB15982-1995 中规定的几类环境要求：（ 1、配液间应设在（ ) A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 2、水处理间应设在 ( ) A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 3、患者的候诊室应设在：（ ) A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 4、透析准备室（治疗室）应设在 :( ) A 清洁区 B 半清洁区 C 污染区 D 以上都是 5、透析治疗室（准备室）应当达到《医院消毒卫生标准》（定的几类环境要求：（ A 川类环境 B U 类环境 C W 类环境 D I 、选择题 GB15982-1995 中规类环境 4.水处理反渗透膜每年更换 1次。 5.透析用水的细菌培养应次，要求细菌数小于 cfu/ml, 内度素检测至少次, 内毒素 eu/ml

新版血透室医疗质量与安全管理(含职责,计划,活动及总结).pdf

科室质量控制组织组长张厚勇成员臧朋英、罗艳姣质控员张厚勇、臧朋英、罗艳姣科室质量控制组织职责 1、制定本科室年度质量管理方案。 2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。 3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。 4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。 5、对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。 6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。科室质控员职责 1、协助科主任做好科室质量控制工作。 2、定期检查科室运行质量。包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。 3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。科室质量控制内容 1、医疗核心制度落实情况 2、质量目标管理情况 3、质量持续改进落实情况 4、差错事故登记与责任追究 5、药物不良反应、输血反应登记情况 6、运行病历质量情况 7、抗生素合理使用情况 8、医院感染控制情况 9、部分参考指标 9.1法定传染病报告率100% 9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 9.3入院诊断符合率≥95% 9.4手术前后诊断符合率≥90% 9.5急危重症抢救成功率≥80% 9.6疑难病症好转率≥85% 9.7医院感染率≤8% 9.8院内急诊到位时间≤10分钟 9.9急救药品完好率100% 9.10甲级病历率≥90% 9.11处方合格率≥95% 9.12病床使用率≥85% 9.13基础护理合格率≥85% 9.14患者对医疗服务满意度≥90%

为减少医院血透室风险事件，保障患者利益与安全。提升医院两个效益，避免医疗风险，制定本管理方案。一、血透室工作特点：血透是血液透析的简称，是终末期肾衰竭患者的肾脏替代治疗法，专业性强，风险性大。治疗过程中存在各种安全风险因数，血透室作为进行血液透析治疗的场所是医疗高风险部门。二、工作人员因素：（1）护士法律意识淡薄，护理风险防范意识不强。（2）护士的专科知识及技术水平欠缺。（3）护士责任心不强（4）医护人员与患者交流沟通欠缺。三、管理方案存在风险对策 1.严格执行各项规章制度（1）依据卫生部《医疗机构血透室管理规范》要求，结合本院实际情况，制定血液透析室安全管理制度，查对制度，消毒隔离制度与医院感染控制措施制度。（2）设立普通患者透析区，乙肝、丙肝阳性患者隔离透析区，呼吸道传染性疾病（肺结核）隔离透析区。（3）室内配制空气消毒机，工作人员通道，患者通道，污物

血透室医疗质量与安全管理含职责

科室质量控制组织张厚臧朋英、罗艳姣员成张厚勇、臧朋英、罗艳姣员控质科室质量控制组织职责 1、制定本科室年度质量管理方案。 2、负责科内诊断治疗质量、查房、病案讨论、会诊、危重病人抢救、交接班及传染登记、分析上报。 3、配合医院质控办搞好医疗质量考核工作。 4、对质控办、医教科、护理部、院感办等科室反馈的质量问题进行研究、改进。 5、对科内发生的差错及缺陷进行处理，对存在的医疗隐患及时整改，发生的医疗事故及时上报医教科。 6、每月、每季度一次科室质量小结、年终一次总结，并提出质量持续改进方案。科室质控员职责 1、协助科主任做好科室质量控制工作。 2、定期检查科室运行质量。包括处方、病例及护理质量等，并及时报科质控组织。 3、协助科主任完成科室质量控制记录及小结。科室质量控制内容 1、医疗核心制度落实情况 2、质量目标管理情况 3、质量持续改进落实情况 4、差错事故登记与责任追究 5、药物不良反应、输血反应登记情况 6、运行病历质量情况 7、抗生素合理使用情况 8、医院感染控制情况 9、部分参考指标 9.1法定传染病报告率100% 9.2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 9.3入院诊断符合率≥95% 9.4手术前后诊断符合率≥90% 9.5急危重症抢救成功率≥80% 9.6疑难病症好转率≥85% 9.7医院感染率≤8% 9.8院内急诊到位时间≤10分钟 9.9急救药品完好率100% 9.10甲级病历率≥90% 9.11处方合格率≥95% 9.12病床使用率≥85% 9.13基础护理合格率≥85% 90%患者对医疗服务满意度≥9.14．

＿2019＿年度质量管理方案为减少医院血透室风险事件，保障患者利益与安全。升医院两个效益，避免医疗风险，制定本管理方案一、血透室工作特点血透是血液透析的简称，是终末期肾衰竭患者的肾脏代治疗法，专业性强，风险性大。治疗过程中存在各种安全险因数血透室作为进行血液透析治疗的场所是医疗高风险门二、工作人员因素）护士法律意识淡薄，护理风险防范意识不强）护士的专科知识及技术水平欠缺）护士责任心不）医护人员与患者交流沟通欠缺三、管理方案存在风险对1严格执行各项规章制）依据卫生部《医疗机构血透室管理规范》要求，结合院实际情况，制定血液透析室安全管理制度，查对制度，消隔离制度与医院感染控制措施制度。）设立普通患者透析区，乙肝、丙肝阳性患者隔离透析区，2（呼吸道传染性疾病（肺结核）隔离透析区。）室内配制空气消毒机，工作人员通道，患者通道，污（＿2019＿年度质量管理方案通道，严格分区

2016年血液透析室医院感染管理规范

1.目的：严格控制血液透析环节质量，避免血液透析相关感染的发生。 2.范围：适用于液透析室。 3.定义：无 4.内容 4.1基本要求 4.1.1布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污分开的基本要求。 4.1.2每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m。 4.1.3治疗室和透析区应通风良好，保持空气清新干燥。 4.1.4配备便捷、有效的手卫生设施；每个透析单元配备方便取用的速干手消毒剂。 4.1.5隔离患者使用的设备和物品应专用，且标识明显，不得和普通透析患者混用。 4.1.6禁止重复使用一次性透析器（滤器）。 4.1.7使用后的一次医疗用品按照《医疗废物管理制度》执行。 4.2医务人员管理 4.2.1上岗前接受医院感染防控知识培训。 4.2.2患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作时、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。 4.2.3每年一次健康体检，包括HBV、HCV、HIV等血源性传播疾病病原体相关标志物检查。并给予疫苗预防注射。 4.2.4遵循标准预防原则，禁止用同一注射器向不同的患者进行深静脉置管肝素封管。 4.2.5禁止重复使用一次性使用透析器、透析管路及穿刺针等。 4.2.6严格遵守《手卫生管理制度》《个人防护用品使用规范》。 4.2.7发生职业暴露时，按照《医务人员职业暴露处置规程》处置，并向院感办报告。 4.2.8护理人员应固定，护理乙肝或丙肝阳性患者的护理人员不能同时护理乙肝和丙肝阴性的患者。 4.3患者管理 4.3.1对于第一次开始透析的新入患者或由其它医疗机构转入的患者必须在治疗前进行 HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。 4.3.2对长期透析的患者应每6月检查HBV、HCV病毒标志物1次，每年监测HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。 4.3.3如患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、 HCV感染标志物检测。 4.3.4对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。 4.3.5对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、手消毒剂，尽可能安排单间隔离透析。 4.3.6建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。 4.3.7告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室消毒隔离制度、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

血透室院感工作总结

血透室院感工作总结本年度院感科紧紧围绕“省感染管理医疗质量控制中心及市感染管理医疗质量控制中心”的精神，开展院感工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，努力促进我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。一、管理内涵进一步提高依据卫生部新颁布的法律、法规、规章和规范完善医院感染管理制度。结合本院实际情况下修改和补充完善了我院的医院感染的规章制度、职责及规范.完善了各科室工作台帐;认真抓好医院感染管理控制工作的各个重点部门，尤其是手术室、供应室、血透室、产房、内镜、ICU、口腔科等重点监控科室的院感管理，加强对医院感染防控重点环节的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、有创操作和手术部位感染等。 (一)、院感科对全院外科归档2月病历进行Ⅰ类切口预防用药的调查 (二)、20xx年上下半年各举行一次手卫生依从性调查;选择WHO 提出的“手卫生5个重要时刻”。调查对象：临床、门诊及高危科室等，以医生和护士为主，除院感科踪部分科室洗手依从性调查外，我科还安排实习生对全院医务人员进行手卫生依从性调查。从上下半年

手卫生依从性调查结果来看，虽然也达不到国家的要求，但下半年手卫生依从性明显高于上半年。存在问题： 1、接触病人前依从性较低，接触病人后依从性较高。 2、不同科室手卫生依从性较大(肛肠科、传染科、泌尿科、妇产科、ICU、) 3、手卫生方法不正确(洗手不用清洁剂、仅用流动水、洗手时间短、手消毒、洗手液不分) 4、理论回答不全，个别人用白大褂擦手，戴着手套这边到那边操作患者多部位， 5、洗手操作缺乏评估、个别带手链。 6、从调查中发现都知道洗手重要性、但执行率低。三、我院除继续开展综合性监测外，院感科还继续开展ICU目标性监测。

血透室感染管理制度

血透室感染管理制度 1.设置在清洁安静的区域。室内布局合理，设三通道，并设普通病人血液透析间、隔离病人血液透析间；治疗室、水处理室、办公室、更衣室、接诊室，污染间等分开设置。 2.建立健全的消毒隔离制度。每次透析结束后，应对透析单元内透析机等设备设施表面、物表进行擦拭消毒，对血透机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌液时使用消毒液擦拭，每天工作结束后，各种物品、物体表面、空气、地面均应进行常规消毒处理，空气每月细菌培养一次。 3.工作人员定期体检，操作时必须注意隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。 4.进行血液净化室应更衣、戴帽子、换鞋子。对患者进行治疗或护理操作时应严格按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，严格遵守手卫生管理制度和无菌操作技术。 5.血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应测定管路中消毒残留量，确保安全。反渗水细菌培养应每月1次，细菌数＜200cfu/ml，采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3月测定1次，要求内毒素＜2EU/ml，采样部位同上，不得检出致病性微生物。 6.按照《医院感染管理制度办法》，严格执行医疗器械、器皿的消毒规范，并达到以下要求：

（1）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器皿必须达到灭菌水平；（2）接触患者皮肤、黏膜的医疗器械器皿和物品必须达到消毒水平；（3）各种用手注射、穿刺，采血有创操作的医疗器皿必须达到一用一灭菌。 7.血液透析使用的消毒药械、一次性医疗器械和器皿应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器皿不得重复使用。 8.建立严格的接诊制度，对所有的初次透析的患者进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、艾滋病毒的相关检查，每半年复查一次。血源性传播疾病检测阳性的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或治疗区进行专机血液透析，治疗剑/治疗区、血液透析机相互不能混用。隔离、消毒措施按照《消毒技术规范》执行。急诊病人专机透析。 9.透析液的监测要求：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如有原水口、软化水出口、防渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测，透析液细菌培养应每月一次要求细菌数＜200cfu/ml，透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2FU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。 10.建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，立即停止透析工作并进行整改。对透析中出现发热的病人及时进行血

血液透析室的医院感染预防控制措施

血液透析室的医院感染预防控制措施 1、布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。 2、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、治疗室、水处理室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。 3、血液透析室的工作区域应当达到以下要求：（1）透析治疗区、治疗室等区域应当达到规定Ⅲ类环境的要求。（2）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。（3）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。 4、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

6、血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。 7、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。 8、血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范。血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 9、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 10、如果血液污染到透析机，应立即用1500㎎/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500㎎/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 11、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。 12、严格进行卫生学监测，每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，

血透室质控工作计划(内容清晰)

血透室质量控制计划血透室质控架构赖丽文主任医师祝清秀副主任医师曹玲英护师喻国安主治医师何贵珍住院医师江燕护师刘燕华护师邹淑珍护师张欢护师熊丹丹护士游佳护师张俊虹护士程清莲护士钱宇鸿护士

3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。 5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签

血透室护理质量检查表2013.1

保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无存在问题环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落实到人，责任明确。实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格人员管理1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。现场查看 2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看 3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看