健康检查表范本.doc
健康检表表
No
新密永生中医院
健康体检表
姓名
性别
年龄
单位
电话
11
22
年 月 日
新密永生中医院健康体检表
姓 名
性 别
年 龄 照片
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。
（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内 科
血压
/ mmHg
心脏 医师意见
签名 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外 科
身高
cm
体重 Kg
医师意见
签名 皮肤
颈部 脊柱
四肢关节
眼 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
左
左
眼底其他签名
妇科检查
乳透医师意见
签名
阴道镜检查
肛肠检查
医师签名：
心电图检查
医师签名：彩超检查
（肝胆脾胰双肾
前列腺
子宫及附件）
医师签名：
33
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、尿常规、血糖、肝功能、肾功能、血脂、乙肝五项）
主检医师签字：体检医院公章
年月日
报
告
单
44
粘
贴
处
55。
健康检查记录表(新用)
健康检查记录表(新用)- 检查日期: [填写日期]- 检查人员: [填写检查人员姓名]基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:- 职务:- 部门:健康状况调查1. 是否有发热、咳嗽、乏力等症状？- 是 / 否- 说明: [填写症状描述，如有]2. 近期是否有旅行史或接触过外地人员？- 是 / 否- 说明: [填写旅行史描述，如有]3. 是否有与确诊或疑似患者接触史？- 是 / 否- 说明: [填写接触史描述，如有]4. 近期是否参加过集会、聚会或人员密集场所？- 是 / 否- 说明: [填写参加活动的描述，如有]健康检查结果1. 体温:- 上午测量:- 日期: [填写日期]- 时间: [填写具体时间]- 体温: [填写体温数值]- 下午测量:- 日期: [填写日期]- 时间: [填写具体时间]- 体温: [填写体温数值]- 备注: [填写体温异常情况描述，如有]2. 其他体征:- 血压: [填写血压数值]- 心率: [填写心率数值]- 呼吸频率: [填写呼吸频率数值]- 备注: [填写其他体征异常情况描述，如有]健康评估请根据上述检查结果，对被检查人员的健康状况进行评估。
- 健康评估: [填写健康评估结果，如健康、疑似、不健康等] 其他说明请记录其他需要说明的事项。
- 其他事项: [填写其他需要说明的事项]以上为健康检查记录表，请妥善保存并存档。
如有任何问题，请联系负责人。
注意：此文档仅供参考，具体内容根据实际情况进行调整。
请勿随意更改表格格式和内容，以确保数据准确性。
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
晨午间健康检查表
晨午间健康检查表一、晨间健康检查1. 睡眠质量：（1）入睡困难或经常醒来：_____（2）睡眠浅或容易被打扰：_____（3）早醒或睡眠时间不足：_____2. 精神状态：（1）疲倦无力：_____（2）情绪低落或焦虑：_____（3）注意力不集中：_____3. 身体症状：（1）头痛：_____（2）眼睛干涩：_____（3）喉咙痛：_____（4）关节疼痛：_____（5）胃痛或消化不良：_____4. 生活习惯：（1）吸烟：_____（2）饮酒：_____（3）运动：_____（4）饮食习惯：_____二、午间健康检查1. 饮食习惯：（1）午餐质量：_____（2）饮食规律：_____（3）摄入量：_____2. 休息情况：（1）午休时间：_____（2）休息质量：_____（3）是否感到精神焕发：_____3. 身体状态：（1）疲劳程度：_____（2）身体不适：_____（3）精神集中度：_____4. 心理状况：（1）情绪稳定：_____（2）焦虑或压力：_____（3）心情愉悦：_____在清晨的第一缕阳光温柔地唤醒我的时候，我就知道，新的一天开始了。
这是一个新的开始，也是一个新的机会，让我可以再次审视自己的身体和心灵，通过细致的晨间健康检查，我发现并解决那些可能被忽视的健康问题。
一、晨间健康检查1. 睡眠质量：（1）入睡困难或经常醒来：我昨晚是否难以入睡，或者在夜间经常醒来？如果有，我需要考虑是否是压力太大或者是睡眠环境不佳的问题。
（2）睡眠浅或容易被打扰：我的睡眠是否总是被打扰，例如噪音或者光线？这可能会影响我的睡眠质量，我需要寻找方法来改善我的睡眠环境。
（3）早醒或睡眠时间不足：我是否经常早醒，或者感觉睡眠时间不足？这可能是身体疲劳或者生物钟混乱的表现，我需要调整我的作息时间，确保充足的睡眠。
2. 精神状态：（1）疲倦无力：我是否感到疲倦无力？如果是，我需要考虑是否是过度劳累或者饮食不当的问题。
健康检查表、完整
健康检查表、完整
健康检查表
为确保员工的健康和安全，我们公司制定了健康检查表。
这份完整的健康检查表包括以下内容：
1. 个人信息
请填写您的姓名、性别、年龄、职位和联系方式。
2. 健康状况
请回答以下问题：
- 您是否有发热症状（体温超过37.3摄氏度）？
- 您是否咳嗽或有喉咙痛的症状？
- 您是否感到身体不适或乏力？
- 您是否有呼吸困难的症状？
- 您是否接触过新冠肺炎患者或疑似患者？
请根据实际情况选择是或否，如有症状或接触史，请提供相关说明。
3. 近期旅行史
请填写您近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行地点和日期。
4. 社区传播风险
请填写您所在居住地是否有新冠肺炎确诊病例或疫情风险。
5. 健康自觉情况
请填写您是否自觉参加了体温监测，保持适当的锻炼，保持良
好的饮食和休息惯。
以上是我们健康检查表的内容。
请员工们认真填写，并在每天
上班时提交给您的主管或人力资源部门。
谢谢您的合作和配合！
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> 注意：此文档仅供参考，请根据实际需要进行修改和适应。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
护士注册健康检查表Word版
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注： 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
色
觉
右
其 它
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳疾Biblioteka 左鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
即往病史
家 族 史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内科
血 压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
卫生健康检查表
卫生健康检查表一、个人基本信息姓名：性别：年龄：联系方式：所在单位/学校：职务/年级：二、体温检测1. 晨起体温（℃）：2. 午间体温（℃）：3. 晚间体温（℃）：4. 特殊情况（如发热、咳嗽等）：三、呼吸系统检查1. 是否有呼吸困难？2. 是否有咳嗽、咳痰？3. 是否有胸闷、胸痛症状？4. 是否有喘息现象？四、消化系统检查1. 是否有恶心、呕吐？2. 是否有腹痛、腹泻？3. 是否有食欲不振、消化不良？五、泌尿系统检查1. 是否有尿频、尿急、尿痛？2. 是否有尿色异常、尿量减少？3. 是否有腰痛、腹痛？六、心血管系统检查1. 是否有心悸、胸闷？2. 是否有心绞痛、心律不齐？3. 是否有水肿、气促？七、神经系统检查1. 是否有头痛、头晕？2. 是否有记忆力减退、注意力不集中？3. 是否有失眠、焦虑、抑郁？八、其他症状1. 是否有皮疹、瘙痒？2. 是否有关节肿痛、肌肉酸痛？3. 是否有视力模糊、眼痛？九、既往病史1. 是否有高血压、糖尿病等慢性疾病？2. 是否有过敏性疾病、哮喘等？3. 是否有手术史、外伤史？十、家庭状况1. 是否有密切接触者出现发热、呼吸道症状？2. 是否有家庭成员居住地为疫情高风险地区？十一、近期活动史1. 是否有近期赴疫情高风险地区旅行史？2. 是否有近期参与大型聚集活动的经历？十二、备注（可在此处填写其他需要补充说明的内容）请如实填写以上信息，并如实回答相关问题。
如有特殊情况，请及时向相关部门报告并采取相应的防护措施。
保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、戴口罩，减少不必要的外出，共同维护健康安全。