临床输血前评估、输血后评价表
医院临床用血评估表
患者姓名
性别
年龄
科别床号IFra bibliotek号临床诊断
血型
输血成分及数量
输血类型
□自体血
□异体血
大量用血是否有审批
□有□无
用血日期
输血同意书是否签署
□是□否
输血添加药物
□有□无
输血指征：
输血目的：
实验室检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
交叉配血：□是/□否
传染病：乙肝表面抗原（）、丙肝抗体（）、艾滋病病毒抗体（）、梅毒抗体（）
评估结果：□合理，可以使用□不合理，不能使用建议：
评估日期：评估人：□主治医师□副主任医师□科主任
输血治疗效果：
输血后相关检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，
HGBg/L，HCT%，其他：
输血效果评估：□有效□效果欠佳□无效输血记录：□有□无
输血不良反应：□有□无类型：
不良反应处理：
报检验科：□有□无
血袋处理：□封存，交检验科□未交检验科，按医疗废物处理
评价：□合理□不合理其他：
评估日期：
评估者：
输血前评估及用血后评价制度范本(二篇)
输血前评估及用血后评价制度范本目前，输血是临床上常用的一种治疗手段，可以有效地纠正贫血、止血等病症。
然而，输血作为一项有风险的医疗过程，也存在一定的安全隐患，因此，建立科学有效的输血前评估及用血后评价制度，对于保证输血安全、优化临床治疗效果具有重要意义。
本文将就输血前评估和用血后评价两个方面进行探讨，并提出相关制度的范文。
一、输血前评估1. 根据患者基本情况进行评估输血前评估应首先了解患者的基本情况，包括年龄、性别、病史、过敏史、用药情况等。
针对不同人群，需要对患者进行个体化的评估。
2. 评估患者的血型和血型抗体情况输血前必须准确确定患者的血型，并了解其是否存在血型抗体。
通过进行血型鉴定和交叉配血试验，可以避免输血不匹配导致的输血反应。
3. 评估患者的肝肾功能肝肾功能不全的患者在输血过程中容易发生过敏反应和输血相关的肺损伤。
因此，对于肝肾功能不全的患者，需要进行相应的评估，并根据评估结果调整输血方案。
4. 评估患者的出血风险和凝血功能对于出血风险高的患者，如创伤、手术后患者，需要评估其凝血功能并根据评估结果进行输血方案的制定。
5. 评估患者的输血需求根据患者的贫血程度和输血需求，制定合理的输血方案，包括输血量、输血速度等。
6. 评估患者的输血安全风险评估患者接受输血过程中可能出现的不良反应风险，包括输血反应、传染病传播等。
二、用血后评价1. 观察患者输血反应在输血过程中，密切观察患者的输血反应情况，包括发生输血反应的类型、程度和处理情况等。
2. 评估输血效果用血后应对患者进行相关指标的监测，评估输血效果，包括血红蛋白水平、贫血症状改善情况等。
3. 检查患者的并发症情况对于可能发生的并发症，如感染、血栓形成等，及时观察评估，并采取相应措施进行处理。
4. 患者满意度评价在用血后，可以对患者进行满意度评价，了解患者对输血过程的感受和评价，为优化输血管理提供参考。
综上所述，建立科学有效的输血前评估及用血后评价制度对于确保输血安全、优化临床治疗效果至关重要。
临床输血疗效评价记录(模板)
临床用血疗效评价
年月日
病史摘要：
输血目的：
输血品种：合计：单位
输血时间：年月日时分至年月日时分输血后临床症状：改善☐未改善☐
输血前血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L RBC：×1012/L PLT：×109/L
HGB：g/l 或HCT：%
其他：
输血效果评估：有效☐无效☐
主管医师签名：月日
注：主管医师应在输血完成后48小时内，依据患者实验室检查指标的变化和临床症状、体征是否改善进行输血疗效评价。
若发现血液输注无效的情况，应查找、分析原因，采取相应措施，减少血液资源的浪费。
临床输血不良事件分类
36
36Βιβλιοθήκη 临床输血事件分类表 (按发生环节分类)
环节
血液运输、 入库及储存
(TS-A)
输血前评估 及输血申请
(TS-B)
血液标本采 集 (TS-C)
实验室 检测 (TS-D)
事件分类及编码 TS-A01 血液运输时间/条件不适宜 TS-A02 运输记录不正确 TS-A03 血站发血单信息与实际发送血液不符 TS-A04 血液入库前未检查/检查异常 TS-A05 血液信息录入不正确 TS-A06 未建立/违反血液库存管理制度/程序 TS-A07 血液保存分区或标识不合理 TS-A08 入库血液存放位置不正确 TS-A09 血液保存条件不适宜/无有效监控 TS-A10 血液储存设备未消毒/效果未监控 TS-A11 不合格血液未适当处置 TS-A12 其他 TS-B01 输血适应证不当/不充分 TS-B02 未及时提出输血申请 TS-B03 输血申请流程未按规定完成 TS-B04 输血申请未按规定包含相关内容 TS-B05 未按规定申请输血前检查 TS-B06 输血申请中患者信息不完整/错误 TS-B07 输血申请中成分种类/数量选择不当 TS-B08 其他 TS-C01 患者身份确认有误/未确认 TS-C02 未按二次标本规定在不同时间采集血样 TS-C03 样本与血液检测申请单信息不符 TS-C04 血液标本留样不当 TS-C05 标本采集和/或运送人员信息不能追溯 TS-C06 血液标本不符合要求 TS-C07 未按要求暂存、转运标本 TS-C08 血液标本重复采集 TS-C09 其他 TS-D01 血液标本未按规定进行正确的预处理 TS-D02 患者标本错误 TS-D03 献血者标本错误 TS-D04 检测方法不当 TS-D05 检测试剂过期/质量异常 TS-D06 试验未按规定操作 TS-D07ABO/RhD 血型结果判读或抄录错误 TS-D08 交叉配血结果判读或抄录错误 TS-D09 其他检测结果判读或抄录错误 TS-D10 未按规定对检测过程进行质量控制 TS-D11 与历史检测结果未核对/不一致
输血病程记录要求及模板
输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。
1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。
2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。
(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。
记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。
注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。
3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。
输血评估、评价表
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反 应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍
输血评估、评价表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
病史
摘要
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct Plt
PT(s)
APTT(s)
Fig
总蛋白
白蛋白
治疗
过程
晶体液品种及用量：
或Hetv0.22□
2、 出现失血性休克口
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号
医师签名：
临床输血评价表
临床诊断
输血不良 反应
□有□无
输血不良
反应类型
□发热□畏寒□寒战□过敏性皮疹
□荨麻疹□过敏性休克□溶血性贫血□其它
输血不良 反应处置 记录
不合理输血理由：无上述理由口
初步评价：
合理口
部分合理口
不合理口
备注：在所有选项的□打"，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年_月日
非手术科室输血评估表
科室：性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血□溶血 □造血障碍
新鲜冰冻血浆 合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口
不合理输血理由：
1、 无上述血浆输注指征口
2、用于扩容口
3、 治疗低蛋白血症口
输血前评估后评价记录表
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
输血不良反应：□是/□否 输血效果：□满意/□欠佳
其他：
医师签字：年月日
输血治疗同意书签字：□是/□否 用血审批：□是/□否 交叉配血：□是/□否
血型：□A/□B/□O/□AB Rh(D):□阳性/□阴性
备血量：红：年月日
输血后效果评价
术中情况（手术填写）：
实际用血量：红细胞ml 血浆ml 血小板人份
其他：
输血后相关检查及评价：
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名：性别：□男/□女 年龄：岁
科室：住院号：
输血前（术前）评估
临床诊断：
输血前相关检查：
血压：mmHg 意识：□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏迷
WBC×109/L RBC×1012/L Hbg/L HCT%
PLT×109/L Fibg/L PTsec APTTsec
传染病筛查：□是/□否 输血史：□是/□否 准备手术：□是/□否
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□其他：
。
预计输血时间： 红细胞悬液
U 血浆
预计输血量：
。
ml，血小板
治疗量，冷沉淀
。
初步评价
□合理 □不合理
输血前用药
□有 □无
输血后评价：
输血时间：
实际输血量：
。
红细胞悬液
U 血浆
ml，血小板
治疗量，冷沉淀
。
输血后实 验室指标
输血后临床体征 改变
输血后疗效分析
时间
Hb（g/L） Hct
Plt PT（S） APTT(S) Fig(g/L)
临床输血前评估、输血后评价表
科室 诊断
姓名
性别
年龄 输血史
住院 号
有/无
床位 号
血型
Rh
预期转归
好转/死亡
输血前评估：
输血前实 验室指标
时间
Hb（g/L） Hct
Plt PT（S） APTT(S) Fig(g/L)
治疗过程 替代液品种及用量
输血原因
内科临床输血体征
□心肺代偿功能不良：冠心病、呼吸机、
＞பைடு நூலகம்0岁
□代谢率增高：高热，严重感染
□严重缺氧：昏迷，各种休克
□消化道活动性出血
□其他：
。
外科临床输血体征
□急性失血：失血量达50%血容量/3h，
150ml/min
□伤创面持续性出血，DIC
□心肺代偿功能不良：冠心病、呼吸机、＞65岁
□严重缺氧：持续性昏迷、难以纠正的休克
□代谢率增高：高热、严重感染
输血反应 经治医师：
□有 □无 疗效评价 主治医师：
□显效 □有效 □不佳 □无效 （副）主任医师：
年月日