临床输血疗效评估记录
输血病程记录范文
输血病程记录范文输血是医院主要的治疗手段之一，常用于治疗贫血、出血性疾病和减少手术过程中的失血量。
而输血病程记录是对患者进行输血过程中出现的情况、输血效果进行详细描述的一种医疗文书。
以下是一篇关于输血病程记录的范例，供参考：病程记录主治医生：李医生日期：2024年1月10日主诉：患者因原发性贫血住院治疗，今日行输血治疗。
入院情况：患者因乏力、气促等症状就诊，全身检查发现血红蛋白(Hb)65g/L，诊断为原发性贫血。
入院后进行了相关检查，除血红蛋白降低外，其他检查未发现明显异常。
体征检查：体温36.5°C，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。
查体无明显异常。
实验室检查：血红蛋白(Hb)65g/L，红细胞计数(RBC)2.1×10^12/L，血小板计数(PLT)180×10^9/L，白细胞计数(WBC)4.5×10^9/L，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等指标正常。
诊断：原发性贫血治疗计划：给予输血治疗，补充红细胞浓缩液。
1.输血准备2024年1月10日，上午9点整，患者在床头签署了输血同意书，并对输血治疗的目的、过程及可能的风险进行了充分的了解和同意。
核对了患者的个人信息、输血血型和交叉配血结果。
2.输血过程2024年1月10日，上午10点，将1袋O型RH型配血经过过滤器连接至输血管，先以2滴/分的速度滴注，观察30分钟，无异常反应后调整为每分钟滴注30滴，总计耗时2小时滴完。
3.输血期间观察输血过程中，患者血压、心率、呼吸等生命体征平稳，无出汗、血压下降、呼吸困难及胸骨后激痛等不良反应。
定时监测体温，无发热。
观察患者面色红润、唇色红，皮肤温暖、湿滑，无皮疹、荨麻疹等变化。
4.输血总结输血结束后，患者未出现过敏、感染等输血不良反应。
输血后患者自觉症状明显改善，乏力、气促等症状减轻。
血红蛋白计数得到有效改善，血红蛋白(Hb)95g/L，红细胞计数(RBC)4.0×10^12/L。
临床输血疗效评估记录表
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
HGBg/L
HCT
%其他
失血量：ml
凝血状况：
□正常 □异常
输
输血史：□有/□无
输血不良反应史：口 有/□无
血
妊娠史：□有/□无
药物过敏史：□有/□无
刖
输血感染疾病筛查：□有
/□无
评
准备手术：□有/□无
输血知情同意书签字：□有/□无
估
血型：□A□B□O□AB RH(D): □+□-
输血反应：□有/□无
估
医师签字：
年 月曰
输血治疗疗效评价：
输血效果：
□满意/□欠佳Байду номын сангаас
评估者：
年 月曰
保存科室 内1科口 内2科口 外.妇科口 其他口
保存10年
用血审批：□是/□无
交叉配血：□是/□无
输血方式：□备血式输血
□紧急式输血□异体输血□自体输血
备血量：红细胞U
血浆ml
血小板U其他
医师签字：
年 月曰
实际用血量：红细胞
U血浆
ml血小板U其他
输
输血后相关检查：
血
9
WBCx109/L
RBC
129
x1012/LPLTx109/L
后
HGBg/L
HCT
%其他
评
富顺新区医院
临床输血疗效评估记录
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号:
病历摘要：
（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等
方面及预期临床转归）
主管医师：
临床输血有效性评价制度
临床输血有效性评价制度1.目的：加强临床用血管理，科学合理、安全有效使用血液，保障临床用血安全。
2.使用范围：适用于各临床用血科室对所有输血患者的效果评估和临床用血质量的管理。
3.定义：无4.内容：4.1 临床输血有效性评价方法在每次实施输血（24小时内多次输血按1次算）后24～72小时，对单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指标和临床症状与体征同时改善作评价。
4.2 临床输血有效性评价指标4.2.1 红细胞输注4.2.1.1 实验室指标A. 精确计算：输注红细胞后24小时复查Hb值，并与输血前比较，倘若未达到预期值则判定输注效果不佳。
计算公式：Hb预期升高值=[献血者Hb（g/L）×输注血量（L）/患者体重（kg）×O.O85（L/kg）×90%]。
注：输注血量指全血红细胞折算成的对应全血量，对于儿童患者应将公式中的常数0.085改为0.09。
B. 粗略计算：一般体重为60kg的患者输注悬浮红细胞2U（洗涤红3U）大约可使Hb值升高10g/L。
C. ≤24小时内的多次输血按1次算，应排除出血、溶血等倾向后方可评估。
4.2.1.2 临床症状与体征:临床缺氧症状与体征同时改善或消失。
4.2.2血小板输注4.2.2.1 实验室指标A. 精确计算：Plt增加校正指数（CCI）=（输注后Plt-输注前Plt）×体表面积/输注血小板总数。
注：体表面积（m2=[0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.01529]。
最低有效指标：输注后1小时CCI≥7500/uL 或CCI≥7.5×109/L；输注后24小时CCI≥4500/uL或CCI≥4.5×109/L。
B. 粗略计算：一般体重为50kg的患者输注1治疗量单采血小板，可使Plt增高30×109/L。
C. 排除出血、DIC等倾向。
输血适应症及疗效评估
注：输注前后血小板换算成１０１１ Ｆ 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 脾功能正常者Ｆ＝0.62 无脾患者Ｆ＝0.91 脾肿大患者Ｆ＝0.23
输注后１hr 输注后１hr 输注后１hr PPR＞0.60或输注后２４ hr PPR＞0.50，输注显著有效 PPR0.3~0.6或输注后２４ hr PPR 0.2~0.50，输注有效 PPR＜0.3或输注后２４ hr PPR ＜0.20，输注无效
晶体＋胶体 ＦＦＰ．冷 沉淀、血小 板
晶体＋胶体 ＦＦＰ．冷 沉淀血小板
３、慢性贫血红细胞输注指征及剂量
指症：Ｈb<60g/L,且短期内无法去除病因者。 W v （期望Ｈb值－输注前Ｈb值） 用量核算： 输注红细胞单位数＝ 每单位红细胞Ｈb总量
t x x
注： W
t
患者体重（kg)
V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW, 婴幼儿0.08L/Kg.BW
2、 急性失血的红细胞输注指征及剂量
小量失血 估计失血量 （ml) <1000 中度失血 1000-2000 大量失血 2000-4000 重症失血 >4000
占全身血量％
＜２０
２０－４０
４０－８０
＞８０
输血指征
ＲＢＣ输注剂 量 （２００ml/单位）
－
＋
３－５单位
＋
５－１５单位
＋
＞１５单位
晶体溶液 其他制品 晶体溶液 胶体溶液
临床输血技术规范附件４：血小板数>5x1010/L，一般不需输注； 血小板数1~5x1010/L ，可考虑输注； 血小板数 <0.5x1010/L ,立即输注。
4、血小板输注疗效评估
血小板输注回收率 PPR= (输注后血小板计数－输注前血小板计数）x w x 0.07 输入血小板总数（ １０１１ ）XＦ
输血前评估与输血后效果评价制度
输血前评估与输血后后果评价轨制之杨若古兰创作为进一步贯彻履行《医疗机构临床用血管理法子》《临床输血技术规范》及《山东省病院临床输血管理规程（试行）》，加强我院临床用血管理，科学合理使用血液，包管临床用血质量和平安，拟定本轨制.一、临床医师在决定对患者输血医治前必须根据患者的病情和实验室检测目标进行输血前评估，输血医治后要做出输血疗效评价，评估、评价结果要记入病程记录.二、输血前评估的内容主如果：（一）患者是否符合用血的条件1.急性大量出血病人和手术顶用血病人.2.慢性出血导致Hb＜50-60g/L的病人.3.血液病、各种血细胞减少及各种疾病惹起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血妨碍病人.4.严重烧伤病人.（二）患者病情及输血指征评估1.患者的临床诊断；2.惹起失血或贫血的病因；3.是否已进行病因医治；4.病因医治与输血医治哪个更无效；5.绝对于病因医治输血医治是否必须？6.根据实验室检测目标，患者是否具有输血指征？7. 如确需输血医治，输用何种血液品种？数量多少？8. 急性失血惹起的血容量减低的扩容医治是否遵守了先晶后胶准绳？扩容的疗效如何？是否确需输血？如需输血，输全血还是红细胞成品？9.是否已考虑患者的年龄身分（如老年人和小孩）及心功能情况，输血中应留意的成绩等.10.是否已做好发生输血（不良）反应的医治及抢救措施？（三）严酷把握输血适应症.1.内科输血：（多为慢性贫血，患者对贫血已有较好的耐受.）Hb＜60 g/L或HCT ＜20%时可考虑输血.（急性失血别论）输血指征应根据贫血程度、心肺代偿能力、有没有代谢率增高及患者年龄等身分综合考虑.2.急性失血病人的输血指征：失血量＜血容量的20%时，用晶体液扩容后，HCT＞30%，不必输血.失血量＞血容量的20% ~30%时，先通过晶体液或胶体液扩容，然后输血.因为在低血容量已被纠正的情况下，输血的目的主如果为了提高携氧能力，改善组织低氧或缺氧，是以，最适输注品种为红细胞而不是全血.急性失血时因为红细胞和血浆是等比例丢失，故测定Hb和HCT仍在正常范围，不克不及反映失血的程度.3.血小板输注指征：内科零碎疾病：若＞50×109/L，不需输注；20~50×109/L之间可根据病人情况给予输注；若＜20×109/L并伴随出血倾向，应立即输注；＜10×109/L，不管病人是否有出血，立即输注.手术科室病人：若＜50×109/L，不克不及进行手术；产科手术＞50×109/L可以进行；如果进行头颅、眼睛、脊柱手术普通要达到100×109/L；70~100×109/L可进行上腹部手术.肾脏疾病早期如尿毒症等，虽然PLT计数正常，但血小板功能伴随妨碍，伴随出血倾向，适当输注可提高患者生存质量.ITP:严酷把握.当伴随以下情况时，输注剂量要加倍.（1）同种抗原（抗原抗体反应）（2）伴随脾亢（3）DIC(4)严重G-杆菌感染.因血小板多次输注后会发生同种抗体，而影响血小板的功能和寿命，是以，输用血小板要严酷把握适应症，一次充足输注.不主意预防性输注.（四）成份血的适应症1.全血只适用于失血量已超出1000 ml～1200 ml，并同时有进行性出血，濒临休克或曾经发生休克的患者.2.悬浮红细胞：利用于临床各科输血，适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和内伤手术等惹起的急性失血患者.3.浓缩红细胞（同悬浮红细胞）.4.洗濯红细胞：①次要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者.②本身免疫性溶血性贫血患者.③高血钾症及肝肾功能妨碍的患者.④反复输血已发生白细胞或血小板抗体而惹起发热的患者等.5.白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症.6.血小板：①各种缘由导致的血小板计数低于2万的病人.②血小板数量正常但血小板功能降低者.7.新颖冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能妨碍者.8.冷沉淀：次要用于Ⅷ因子缺乏，纤维蛋白原缺乏，血管性血友病（vWD），儿童及成年人轻中型甲型血友病，各种大失血及低容量性休克并发的DIC和白血病，肝衰竭所致的纤维蛋白缺乏，创伤、烧伤、烫伤、严重感染等患者.在临床输血工作中，该当遵守“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的准绳（即科学合理的准绳）.严酷把握输血的适应症，尽可能防止不须要的输血或输入患者不须要的血液成分而影响患者的健康.三、输血后评价（一）输血后疗效评价：输血医治患者的主管医师在输血医治后第二天应根据输血医治目的对患者进行血惯例或出凝血响应的实验室检测，并观察患者病情有没有好转、临床表示是否改善等，做出输血医治疗效评价，并记录在病程记录中.（二）临床输血质量评价：1.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价.次要评价内容是：（1）患者是否明确诊断；（2）病例是否符合临床用血条件；（3）主管医师是否严酷把握输血适应证；（4）输血品种和数量是否与患者病情符合、输血医治是否恰当；（5）急性失血是否进行了先晶后胶的扩容、大量输注抗凝血后是否根据病情变更弥补了凝血因子（冷沉淀）和血小板；（6）非急症用血是否履行了备血轨制和用血审批轨制；（7）输血后是否及时进行了输血疗效评价、输血疗效如何；（8）输血医治前是否履行了告知责任及是否签订《输血医治同意书》；（9）输血申请单填写是否规范，输血病程记录等各种输血文书记录是否及时、规范、完好；（10）输血不良反应医治抢救措施是否得当，是否规范填写输血不良反应回报单并上报.评价结果汇总构成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥当保管，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血质量考核”.应定期开展对各临床科室及临床医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人事迹考核及用血权限认定挂钩.并针对各临床科室和临床医师输血质量中出现的成绩提出整改请求，对出现较突出质量成绩的相干医务人员进行输血技术规范的进修、培训和奖惩定见.。
输血前评估和输血后疗效评价
临床输血前评估及输血疗效评价记录
一、输血前评估
1、病历摘要：
输血目的：输血品种：合计：单位（ml）2、输血前血液分析结果：
WBC：×109/L；RBC：×1012/L；PLT：×109/L；
HGB：g/L ；HCT；%；其它：
3、是否符合用血条件：是否；
4、按成份血的适应征，申请输血品种及数量：输血品种：合
计：单位（ml）
5、是否向患者或家属详细说明输血治疗目的及风险征求意见后，并签订输血同意书：是否
6、是否按要求对患者进行输血前检测（血型、凝血功能、输血前九项等）：是否
7、是否按要求进行临床用血申请和审批：是否
8、是否将评估内容详细记录在病程记录中：是否
输血前评估结论：
评估者（签字）：月日二、输血疗效评估
输血后血液分析结果：
WBC：×109/L；RBC：×1012/L；
PLT：×109/L；HGB：g/L或HCT；%；其它：
输血效果评估：
评估者（签字）：月日。
输血前评估与输血后效果评价制度
输血前评估与输血后效果评价制度之邯郸勺丸创作为进一步贯彻执行《医疗机构临床用血办理方法》《临床输血技术规范》及《山东省医院临床输血办理规程（试行）》,加强我院临床用血办理,科学合理使用血液,包管临床用血质量和平安,制定本制度.一、临床医师在决定对患者输血治疗前必须按照患者的病情和实验室检测指标进行输血前评估,输血治疗后要做出输血疗效评价,评估、评价结果要记入病程记录.二、输血前评估的内容主要是：（一）患者是否合适用血的条件1.急性大量出血病人和手术中用血病人.2.慢性出血导致Hb＜50-60g/L的病人.3.血液病、各类血细胞减少及各类疾病引起的血小板和凝血因子异常导致的出凝血障碍病人.4.严重烧伤病人.（二）患者病情及输血指征评估1.患者的临床诊断；2.引起失血或贫血的病因；3.是否已进行病因治疗；4.病因治疗与输血治疗哪个更有效；5.相对于病因治疗输血治疗是否必须？6.按照实验室检测指标,患者是否具有输血指征？7. 如确需输血治疗,输用何种血液品种？数量多少？8. 急性失血引起的血容量减低的扩容治疗是否遵循了先晶后胶原则？扩容的疗效如何？是否确需输血？如需输血,输全血还是红细胞制品？9.是否已考虑患者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功效情况,输血中应注意的问题等.10.是否已做好产生输血（不良）反响的治疗及抢救措施？（三）严格掌握输血适应症.1.内科输血：（多为慢性贫血,患者对贫血已有较好的耐受.）Hb＜60 g/L或HCT ＜20%时可考虑输血.（急性失血别论）输血指征应按照贫血程度、心肺代偿能力、有无代谢率增高及患者年龄等因素综合考虑.2.急性失血病人的输血指征：失血量＜血容量的20%时,用晶体液扩容后,HCT＞30%,不必输血.失血量＞血容量的20% ~30%时,先通过晶体液或胶体液扩容,然后输血.因为在低血容量已被纠正的情况下,输血的目的主要是为了提高携氧能力,改良组织低氧或缺氧,因此,最适输注品种为红细胞而不是全血.急性失血时由于红细胞和血浆是等比例丢失,故测定Hb和HCT 仍在正常规模,不克不及反应失血的程度.3.血小板输注指征：内科系统疾病：若＞50×109/L,不需输注；20~50×109/L之间可按照病人情况赐与输注；若＜20×109/L并伴随出血倾向,应立即输注；＜10×109/L,不管病人是否有出血,立即输注.手术科室病人：若＜50×109/L,不克不及进行手术；产科手术＞50×109/L可以进行；如果进行头颅、眼睛、脊柱手术一般要达到100×109/L；70~100×109/L可进行上腹部手术.肾脏疾病晚期如尿毒症等,虽然PLT计数正常,但血小板功效伴随障碍,伴随出血倾向,适当输注可提高患者生存质量.ITP:严格掌握.当伴随下列情况时,输注剂量要加倍.（1）同种抗原（抗原抗体反响）（2）伴随脾亢（3）DIC(4)严重G-杆菌传染.因血小板多次输注后会产生同种抗体,而影响血小板的功效和寿命,因此,输用血小板要严格掌握适应症,一次足量输注.不主张预防性输注.（四）成份血的适应症1.全血只适用于失血量已超出1000 ml～1200 ml,并同时有进行性出血,濒临休克或已经产生休克的患者.2.悬浮红细胞：应用于临床各科输血,适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者.3.浓缩红细胞（同悬浮红细胞）.4.洗涤红细胞：①主要用于输注全血或血浆后产生过敏反响的患者.②自身免疫性溶血性贫血患者.③高血钾症及肝肾功效障碍的患者.④频频输血已产生白细胞或血小板抗体而引起发烧的患者等.5.白（粒）细胞：白(粒)细胞减少症.6.血小板：①各类原因导致的血小板计数低于2万的病人.②血小板数量正常但血小板功效下降者.7.新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功效障碍者.8.冷沉淀：主要用于Ⅷ因子缺乏,纤维蛋白原缺乏,血管性血友病（vWD）,儿童及成年人轻中型甲型血友病,各类大失血及低容量性休克并发的DIC以及白血病,肝衰竭所致的纤维蛋白缺乏,创伤、烧伤、烫伤、严重传染等患者.在临床输血任务中,应当遵循“缺什么,补什么；缺多少,补多少”的原则（即科学合理的原则）.严格掌握输血的适应症,尽可能避免不需要的输血或输入患者不需要的血液成分而影响患者的健康.三、输血后评价（一）输血后疗效评价：输血治疗患者的主管医师在输血治疗后第二天应按照输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测,并不雅察患者病情有无好转、临床表示是否改良等,做出输血治疗疗效评价,并记录在病程记录中.（二）临床输血质量评价：1.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价.主要评价内容是：（1）患者是否明确诊断；（2）病例是否合适临床用血条件；（3）主管医师是否严格掌握输血适应证；（4）输血品种和数量是否与患者病情相符、输血治疗是否恰当；（5）急性失血是否进行了先晶后胶的扩容、大量输注抗凝血后是否按照病情变更弥补了凝血因子（冷沉淀）和血小板；（6）非急症用血是否执行了备血制度和用血审批制度；（7）输血后是否及时进行了输血疗效评价、输血疗效如何；（8）输血治疗前是否履行了奉告义务及是否签订《输血治疗同意书》；（9）输血申请单填写是否规范,输血病程记录等各类输血文书记录是否及时、规范、完整；（10）输血不良反响治疗抢救措施是否得当,是否规范填写输血不良反响回报单并上报.评价结果汇总形成书面资料一式三份,一份作为科室医疗质量控制小组的资料妥善保管,其余两份辨别送医务科、输血科,以供进行“临床科室用血质量考核”.2.医务科应定期开展对各临床科室及临床医师合理用血情况的评价,评价结果与科室质量办理和医师团体业绩考核及用血权限认定挂钩.并针对各临床科室和临床医师输血质量中出现的问题提出整改要求,对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训和奖惩意见.。
临床输血疗效评价记录
临床输血疗效评价记录输血是指将血液或血液成分经过适当处理后，经血管直接注入患者体内的一种治疗方法。
临床上，输血广泛应用于各种疾病的治疗和康复。
然而，输血并非没有风险，因此对输血疗效进行评价是非常重要的。
评价输血疗效的指标可以分为临床指标和实验室指标两类。
临床指标主要包括患者症状改善情况、生命体征恢复状况、并发症发生情况等。
实验室指标主要包括患者的血常规、凝血功能、血红蛋白水平、血小板计数等检测结果。
评价输血疗效的主要目的是判断输血是否有效，并寻找可能的原因和解决方法。
在进行输血疗效评价时，应首先考虑患者的临床症状和体征是否有改善，如贫血症状是否缓解、出血是否停止等。
如果患者症状恶化或无明显改善，可能是输血无效的原因之一另外，实验室指标也是评价输血疗效的重要依据。
首先，血常规指标可以反映出患者的血红蛋白水平和红细胞计数是否有所改善。
如果血红蛋白水平在输血后没有明显提高，可能是输血不成功的原因之一、其次，凝血功能指标可以反映出患者的凝血功能是否恢复正常。
如果凝血功能未能得到有效改善，可能是输血无效的原因之一、最后，血小板计数可以反映出患者的出血风险。
如果输血后血小板计数没有明显增加，可能是输血效果不佳的原因之一除了以上的指标，还有一些特殊情况需要特别关注。
例如，对于一些特殊疾病患者或特殊血型的患者，需要注重检测特定的指标，如免疫球蛋白和血型抗原抗体的变化等。
总之，临床输血疗效评价是一项复杂而严谨的工作。
评价过程中需综合考虑临床指标和实验室指标，并及时纠正可能影响输血效果的因素。
同时，对于输血无效的患者，还应积极寻找原因并采取相应的解决措施。
只有全面评价输血效果，才能更好地指导临床实践，提高输血疗效。