顽固性高血压
顽固性高血压若干问题
有关顽固性高血压的若干问题徐南图针对当前临床上高血压病人治疗后未能达标控制者占有相当大比例的实际情况，本文就难于达标控制的顽固性高血压问题愿和读者交流探讨。
什么叫做顽固性高血压？凡经过改善生活方式并接受包括利尿剂在内的3种或3种以上足够剂量的不同类型的降压药物治疗3个月以上，血压仍不能稳定、持久地降至140/90毫米汞柱以下者即称为顽固性高血压，也叫做难治性高血压或治疗抵抗的高血压。
顽固性高血压的危害性与血压被严格控制的病人相比较，顽固性高血压病人的靶器官损害较明显，远期心脑血管危险性较高。
心力衰竭、中风、心肌梗死和肾功能衰竭的发生率均与血压水平直接相关。
当病人同时具有糖尿病、高血脂等危险因素时则更会进一步增加心脑血管的危险。
顽固性高血压在高血压病人中占多大比例？高血压有原发性和继发性两种类型。
原发性高血压的发病原因不明，而继发性高血压则有原因可查，高血压只是某一种疾病的众多症状之一，所以也称症状性高血压。
原发性高血压约占高血压病人总数的95，继发性高血压则仅占5左右。
继发性高血压的病因如果可根治的话，那么，一旦去除病因，血压就会自动恢复正常。
如果病因尚未去除或无法去除，那么常常表现为顽固性高血压。
尽管顽固性高血压在继发性高血压病人中所占比重很大，但由于绝大多数病人都是原发性高血压，因此，90左右的顽固性高血压都是原发性高血压。
一般意义上讲，凡经过治疗，血压仍不能控制在140/90毫米汞柱以下者都可以被认为是顽固性高血压。
中国高血压防治指南提到我国人群高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。
这里的控制率既包括不知道自己有高血压的近70病人，也包括了30.2%高血压人群中尽管接受了治疗，但并未接受充分治疗的病人。
指南中所提到的控制率应该是指高血压总人数中的达标率。
因此，不能认为我国高血压病人中高达93.9都是顽固性高血压。
CONVINCE，ALLHAT，ASSK，Syst-Eur和LIFE等多个有关高血压治疗的大型临床研究报道未达标控制的顽固性高血压分别占30~74不等。
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程
临床顽固性高血压的定义、流行病学特点与诊治流程定义在透析患者中，顽固性高血压被定义为：在使用至少三种不同类别的降压药物或四种以上药物(包括利尿剂)的情况下，血压仍未达到目标水平，同时真性顽固性高血压需排除白大衣高血压(即患者在诊室内血压升高，诊室外血压正常)和药物不依从的可能性。
流行病学与那些高血压得到控制的患者相比，真性顽固性高血压患者发生不良心肾结局的长期风险增高。
诊断诊室外血压测量根据指南，确诊顽固性高血压的首要步骤是在诊室外测量血压，以确认血压未得到有效控制。
对于透析患者，推荐使用透析间期动态血压监测(ABPM)作为标准监测方法。
ABPM能够在不同生活状态下，包括睡眠期间，连续监测患者的血压，有效揭示真实的血压模式，如非勺型或反勺型血压，这些模式与透析患者的靶器官损害和心血管风险增加密切相关。
确定最佳血压目标透析患者的最佳血压目标尚未明确。
尽管BID试验以透析前血压为指导，但作者认为透析前血压不能替代家庭血压监测(HBPM)o HBPM被认为是确定血压目标和改善临床结果的更好方法。
HDPAL试验表明，将家庭血压的收缩压降至140mmHg以下是透析患者高血压管理的合理目标。
评估药物治疗依从性假性顽固性高血压的另一个重要但经常被忽视原因是对降压治疗的依从性不佳，总体患病率为37%。
可能原因容量介导的高血压当透析患者使用3种及以上的降压药后，血压仍然控制不佳时,应考虑容量负荷的影响。
研究表明，降压药的增加和亚临床容量扩张（例如超声心动图上呼气末下腔静脉直径增加）是导致动态血压控制不佳的两个独立因素。
容量评估是一个持续过程。
患者会担心积极的容量控制可能会导致残肾功能的更快丧失。
研究表明，这类患者在透析开始后继续使用样利尿剂可能与较低的透析间期体重增加（IDWG）,较少的透析中低血压事件和较低的住院风险有关。
另一项研究显示，透析患者口服吠塞米最大剂量（320mg∕d）18周并不能有效增加24小时尿量。
顽固性高血压的病因和治疗
顽固性高血压的病因和治疗顽固性高血压是高血压病中的一种特殊类型，危害较大。
对于顽固性高血压进行研究和治疗对患者有重要的临床意义，顽固性高血压有多种病因。
顽固性高血压的成功治疗不既需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病也需要治疗性生活方式的改变，还要使用多种有效的药物联合治疗与介入治疗的方法。
本文综述了顽固性高血压的病因和治疗。
标签：顽固性高血压；病因；治疗顽固性高血压又称难治性高血压，是高血压病中的一种特殊类型。
由于其常常伴有较严重的靶器官损害，所以患者发生脑卒中、肾功能不全、心肌梗死、心力衰竭的危险性大大增加，而且预后较差。
所以对顽固性高血压进行研究和治疗，使其血压达标对于改善患者的预后有重要意义。
1顽固性高血压的定义顽固性高血压在国内外都有明确的定义。
我国2004年高血压指南的定义：高血压患者应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物的联合治疗时任不能将收缩压和舒张压控制在目标水平以下时，称之为顽固性高血压。
我国在2010年高血压指南中的定义为：在改善生活方式的基础上，应有的合理且足量的3种降压药物后，血压依然在目标水平以上，或者至少需要4种药物联合应用才能使血压达到目标血压时，称之为顽固性高血压。
2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中顽固性性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下者，称为顽固性高血压。
2 顽固性高血压的病因2.1 假性顽固性高血压假性顽固性高血压常见的原因有：（1）白大衣高血压，由于患者在诊室环境中容易发生情绪激动导致血压升高；（2）血压测量的错误，由于医生或者患者的原因导致血压测量过程中发生各种错误；（3）患者的医从性较差，主要是指患者未能按照医嘱按时服药等各种情况。
2.2 遗传因素在顽固性高血压患者中发现有一部分患者具有家族遗传史，但是现在对于遗传方面的研究不多。
顽固性高血压的定义、病因(上)
病程较长 ， 大小动脉重构促进 高血 压
的进展和心 血 管疾病 的发生和 发展 。
临床上 经 常见到顽 固性高血 压得不 到
当前 ， 遗 传 环 境 因 素 、 心 理 应 激
理 想 的控制 ， 易发生脑卒 中、 心 力衰
和 不 良的生 活 方 式 ， 以及 缺 乏 或 不 适
竭 、 恶 性心 律 失常 、 心 肌 梗 死 、 肾功
剂量 3 种抗高血 压 药物治疗后 ， 其收
生活不 规律 ， 工 作劳累 ， 未能控 制体
缩 压 仍 未 降 到 1 6 0 m m Hg 以 下 者 ， 也 称
重 ， 未能做到低盐饮食， 未减轻劳动
强度和 适 当体力活动 ， 过量 酒精摄入 ， 是产生顽 固性高血 压 最 普通 的原 因 ， 每天 酒 精摄 入 量 应 限制在 30 m 1 以 内。 我们建议 ： 高血 压 患者最好不饮酒 。 吸烟可 引起 短暂血 压 升 高， 吸烟 的高 血 压 患者对 B 受体阻滞剂的降压 作用 明显 减弱 ， 特别 是非选择性 8 受体阻 滞剂 。 体重过 重不 易降压 ， 肥 胖和 血 脂异常可 以减弱抗 高血 压 药物 的作用 ， 合并肥 胖和血 脂异 常患者常表现 为更 高程度 的胰 岛素抵抗 ， 胰 岛素诱导血 管平滑肌 细胞增殖和胶原合成增加 ， 导致 平 滑 肌 肥 厚 ， 引起 管腔 狭 窄 ， 增 加外周血 管阻 力 ， 这些均是促进顽固 性高血 压发生 的重要 因素 。 ⑨误 用升 高血 压 的药物 ： 患者在服用 降压 药物 的同时， 还 服用 了其他能使血 压升高 的药物 ， 致使 降压 药物 的疗 效下 降 。 常见 的可 以升高血 压 的药物有： 口 服 避孕 药 、 黄 体酮 、 类 固醇激 素 、 甲状 腺激 素等 ， 上 述 药物 可 引起 高血压 ， 并 可 以导 致顽 固性 高血 压 。 此 外 ， 有 的 高血 压 患者 还 服 用 了拮 抗 降压 作用 药物 ， 如 中等剂量 的阿 司 匹 林 、 非 甾 体 抗 炎 药 (NS A I Ds ) ， 可 抑 制 肾 脏 合 成 前列腺素， 减弱血 管紧张素转化酶抑 制剂的降压 作用 。 考来烯胺可减少利 尿剂 的吸 收 ， 还 有鼻血 管 收缩 剂 、 甘 草 (咀 嚼 型 烟 草 ) 、 环 孢 素 、 红 细 胞 生 成 素 、 食欲抑制剂 、 抗抑郁药 (单胺氧 化 酶抑制剂 ， 三 环 类) 等 ， 都可 以影 响 降压 药物 的疗效 。
顽固性高血压的诊治及用药技巧
顽固性高血压的诊治及用药技巧顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。
国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2 诊断2.1 首先要排除假性顽固性高血压：2.1.1 白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。
所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。
白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2 粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。
明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2 排除以下常见原因：2.2.1 未发现的继发性高血压；2.2.2 不能坚持治疗者；2.2.3 继续使用升高血压的药物；2.2.4 未改变生活方式；2.2.5 由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；2.2.6 存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3 治疗3.1 非药物治疗3.1.1 减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；3.1.2 合理膳食。
减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;3.1.3 增加体育活动；3.1.4 减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2 药物治疗3.2.1 西医降压药物应用原则：3.2.1.1 开始治疗应用小剂量；3.2.1.2 使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；3.2.1.3 如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。
顽固性高血压和高血压急症
≥130mmHg，SBP>200mmHg)，伴有重要
器官如脑、心、肾、眼底、大动脉、严重功
能障碍或不可逆性损害
临床表现：血压重度升高，并出现高血压并
发症
治疗原则：
迅速降压：除脑卒中外均需迅速降压，通常需在1h内 将血压迅速降低，且需静脉给药； 控制降压：适应于脑卒中，即在开始的24h内将血压 降低20~25%，48h内血压不低于160/100mmHg，在 随后的1~2周内将血压逐渐降至正常 合理选用降压药：要求起效迅速，作用时间短，
3、引起顽固性高血压的常见原因
血压测量错误
假性高血压：血管严重硬化； 白大衣性高血压 药物干扰：如滴鼻液、激素、 避孕药、环孢素、促红素等 容量超负荷：钠盐摄入过多
肥胖、胰岛素抵抗
烟酒茶过度，失眠紧张 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 联合降压的方案不合理 继发性高血压
4、治疗方法：合理联合、适度加量，并注意时 间治疗效应
4、What—达标水平，强调降压达标是硬道理， 降压之外的作用不肯定
年青人、糖尿病、高危极高危：<13080mmHg
一般情况：<14090mmHg 老年人、单纯收缩高血压：SBP<150mmHg, DBP<90mmHg但不低于65mmHg 5、How—怎样治疗及注意事项
早期治疗，快速达标，平稳降压，联合用药， 综合干预
3、Which—有非药物(生活方式)的干预及药 物治疗，主张平稳降压，联合用药 非药物(生活方式)的干预：合理的膳食；适 当的运动；戒烟限酒；心理平衡
药物治疗：六大类一线降压药，即利尿剂、 β-阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管转换酶 抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB)、α-阻滞剂、其它(固定复方制剂、 可乐定、中成药)
顽固性高血压的诊治进展课件
利用基因组学、代谢组学等技术手段，实现顽固性高血压的精准治疗，提高治疗效果和安全性。
精准医学治疗
05
顽固性高血压的预防与日常管理
规律服药
监测血压
控制情绪
戒烟限酒
01
02
03
04
按照医生的建议，按时按量服用降压药物，不可随意停药或更改剂量。
定期监测血压，了解血压变化情况，以便及时调整治疗方案。
保持心情舒畅，避免情绪波动对血压的影响。
戒烟限酒，避免对血压造成不良影响。
通过健康教育，提高患者对高血压的认识，了解高血压的危害和防治方法。
健康教育
建立健康档案
自我监测与记录
增强患者信心与积极性
为患者建立健康档案，记录血压情况及治疗情况，方便医生了解病情。
教会患者自我监测血压，记录血压情况，以便及时发现血压异常变化。
顽固性高血压的诊治进展课件
CATALOGUE
目录
顽固性高血压概述顽固性高血压的诊断顽固性高血压的治疗顽固性高血压的最新研究进展顽固性高血压的预防与日常管理
01
顽固性高血压概述
总结词
顽固性高血压是指经过三种或以上降压药物治疗后，血压仍不能达标的高血压。其特征包括持续的高血压状态、对药物治疗反应不佳以及对生活方式改变的抵抗。
总结词
顽固性高血压在人群中的发病率较高，主要与年龄、肥胖、不良饮食习惯、缺乏运动等因素相关。
详细描述
顽固性高血压在人群中的发病率较高，主要与以下因素相关：一是年龄，随着年龄的增长，血管弹性下降，血压容易升高；二是肥胖，肥胖人群的脂肪堆积导致血管阻力增加，血压升高；三是饮食结构不合理，高盐、高脂肪、高糖等不健康饮食习惯容易导致血压升高；四是缺乏运动，长期久坐、缺乏运动的人群血压容易偏高。此外，遗传因素、心理压力、睡眠质量等因素也可能影响顽固性高血压的发生。
高血压的治疗
教育和鼓励患者坚持改变不良生活方 式，包括高钠膳食、酗酒、吸烟、体 力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。
通过锻炼和〔或〕药物纠正高血压患
பைடு நூலகம்
增强免疫力
免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压 的发生、开展可能存在密切的联系。
减慢静息心率
静息心率增加与高血压靶器官损害及高血 压病伴代谢异常有明显的正相关。
1.3 未改变生活方式
过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原 因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐 定的降压效果。
吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟， β-R〔-〕的降压作用会减弱。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的 胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚， 增加血管阻力。
患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血
中国实用内科杂志, 2003, 23: 193- 195.
肾动脉狭窄 [9] ?临床药物手册?编委会.
高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和构造改变。 从所周知，高血压是我国常见病及多发病。
心血管病学进展, 2005, 26: 107- 108.
肾实质性疾病 高血压一年来的进展与回忆//林曙光,陈鲁原.
医师与患者沟通不够
医师应与患者充分沟通，使其认识到高血 压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的 目标等科普知识的掌握程度、医院及医生 做的宣传教育工作力度有关。
出现药物不良反响时，医师应进展解释， 减量或改用其他药物，及时沟通，从而提 高患者服药的依从性。
存在漏服药物现象
➢ 对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。
➢ 根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条 件的药物。最好选择1d服用1次、降压作用持续24h的药 物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简 单治疗的依从性较好。
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三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排 除的因素
医患关系顺应性差，占70%。 ● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时 ●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，
文化程度低。 ● 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。
四、造成原发性高血压中顽固性高 血压的因素及处理对策
1. 肥胖：全球性疾病
↓6.7Kg，血压155/101→134/77mmHg，其中17例随 访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥 对照组由153/98→158/111mmHg。 (2)饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg， 60%不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关， 因此肥胖者减肥的重要性>限盐。
●降压药物选择
● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有 关的物质。
● 肥胖、IR、BP之间关系复杂。
肥胖者对降压药物抵抗机理
● BMI>27，88%有IR，部分HI。 ● Na潴留→周围血管收缩。由于 BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差 。 ● HI→交感激活 →药效↓。
心脑血管事件↑
肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球 硬化，巨大肾
小球，尿Alb↑
NE↑，交感激活
腹型肥胖(BMI>25-30)
●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互 相连锁的根本基础是肥胖。
● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压 的发生发展中具有重要意义有所了解。
顽固性高血压的诊断 与治疗思路
上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 郭冀珍
一、概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必 须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 ≥140/90mmHg。
● 24小时ABPM日间平均血压≥128/83mmHg或 24h平均血压≥125/80mmHg。 后者更准确，血压分层与预后相关性好。
心血管死亡率↑34%。
ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高 血压学会发布的指南：
● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，于是，ABPM平 均(日间)148/83mmHg=160/90(诊所血压)，相差 平均12/7mmHg。
● 由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍>128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。
×β-block：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。
√对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。
√ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。
顽固性高血压的处理对策
18
△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d)。
● 发生率：5-18%；7%(“HOT”)。 ● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。 ● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中 的重要性
常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。
1. 诊所测压：标准水银柱，金标准
室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： ● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 ● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，
● 静坐数分钟。 ● 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 ● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 ● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 ● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。
1. 诊所测压：
* 二甲双胍：一组非DM，↓40/24mmHg；DM者也 明显↓。常食欲↓→减重。
减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。
顽固性高血压的处理对策
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2.呼吸睡眠暂停综合征(OSA)
● >30%的高血压病人合并“阻塞型”OSA，至少 50%OSA是高血压的独立危险因素。
● 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复 暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(
浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非 勺形”)。
● 症状：高血压肥胖，打鼾(有呼，节食减肥。 体重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75% BP→。 ● 减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠 道分解；②↓吸收，厌食。
●治胖减压的重要性：
减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物 更加显著。 (1)一组(n=27)BMI>30的高血压病人，7个月内体重
● 但是，夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。
ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物 (包括利尿剂)，DBP>95mmHg。 按ABPM病人分3组：平均DBP ①
<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③ >97mmHg(n=28)。 而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率 分别为2.2%、9.5%、13.6%。 证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 ● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
好。 ● 在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子
腕>上臂。但 必须严格要求操作，BP不能 >10/5mmHg 。
2. 自己测压：不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公