二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标 (1)
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系
二级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系二级医院是具有一定规模、服务于一定区域的地方医疗中心。
其技术水平和人员设备配置相对较好， 能处理较大人群范围的医疗健 康问题， 解决较为疑难复杂疾病的诊疗， 并负有指导下级医院技术提 高和匡助下级医院处理疑难疾病的责任。
因此， 二级医院的质量控制 评估指标体系除包括基本医疗服务能力外， 还对二级医院的技术水平 提高、科研教学能力设置了相应的评估指标。
2-1 医疗基础质量二级医院依法执业情况的评估参照三级医院评估细则。
(表 1-1)表 2-1：二级医院科室及人员配置评估细则——医疗流程质量(设百分制评分表，总分以 10%权重计算)1.查机构编制部门关于内设 机构的批复和职工花名册。
核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合 理。
1.未按照批复设置职 能科室，每科室扣.3 分。
未配备科室负责人或者超 职数配备科室正、副 职务， 每科室扣 3 分。
1.按照机构编制部门批复设置职能科室。
一、科室设置152.临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科(或者五官科)、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
2.一级科室查对《医疗机构20 执业许可证》正、副本。
查人事资料和职工花名册。
2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣 4 分。
一级科室每缺一科扣 4分；二级科室缺科扣 2 分。
外科：应设 3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
二、人员配备3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
4.其他科室如：病案统计室、图书室等。
1.病床与工作人员之比例为 1：1. 4-1. 5；床位数与门诊量之比按1 ∶3 计算，不符合1 ∶3 时，按每增减门诊 100人次，增减 5—7 人。
医疗质量管理控制指标
16
出院病历2日内归档率
≥90%
17
药品收入占医疗收入比例
≤40%
18
住院超30天患者病情分析率
≥100%
质控办
19
临床路径入组率
≥50%
质控办
20
手术安全核查率
100%
21
非计划再次手术台次
统计指标
22
门诊病历书写合格率
≥90%
23
甲级病案率（无丙级病历）
≥90%
24
急诊留观时间≤48小时
统计数据
医疗质量管理控制指标
为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号
质量与安全管理指标
目标
监管部门
1
入出院诊断符合率
≥95%
信息科
病案室
2
门诊与出院诊断符合率
≥90%
3
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
4
手术前后诊断符合率
≥95%
51
住院医嘱合格率
≥95%
52
不良事件上报例数-医疗
统计指标
53
病危患者访视率（医疗）
100%
54
分级护理合格率
≥90%
护理部
55
基础护理合格率
≥90%
56
危重患者护理合格率
≥90%
57
急救设备完好率
100%
58
消毒灭菌合格率
100%
59
护理文书合格率
≥90%
60
医嘱正确执行率
100%
61
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
一、引言
医院是维护国民健康的重要基础，医疗质量与安全管理是医疗机构必须遵循的
法律法规和管理规范。
随着医疗水平的不断提高，医疗事故的发生频率却没有相应减少。
因此，制定有效的医疗质量与安全管理控制指标是医院管理的重要环节。
二、二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
1. 医疗质量评估指标
医疗质量评估是医院管理的重要内容之一，它不仅可以检验医院的医疗水平和
工作效率，更可以推动医院质量的提高。
在此基础上，医疗质量评估指标就显得尤为重要了。
针对二级综合医院，常见的医疗质量评估指标包括但不限于：
•门急诊患者平均等候时间
•住院患者收治及出院等待时间
•病区护理质量评估
•医疗工作量统计评估
•门急诊及住院患者满意度评估
•医疗误诊、漏诊、错诊、误治情况评估
2. 医疗安全控制指标
医疗安全管理是医院最为重要的管理职能之一，它涉及到医院的各个环节及相
关人员，而医疗安全控制指标则是对医疗安全管理的要求及监控。
针对二级综合医院，常见的医疗安全控制指标包括但不限于：
•手术并发症发生率
•医源性感染发生率
•因治疗过程出现的不良反应和特殊情况发生率
•医疗器械故障及错误使用发生率
•急诊入院时就诊医师错误率
•院内突发重大安全事件的发生及处理情况
三、
医院是一个综合性的机构，医疗质量与安全管理控制指标的设计需要考虑到医
院的整体性。
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标应综合考虑医院的规模、设备、人员、质量体系和服务水平等方面的因素，以确保医疗工作的安全与有效性。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率≧50%；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
全院质控指标
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。
16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
二级综合医院主要医疗质量指标
二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院作为一种医疗机构，负责提供全面综合的医疗服务，为患者提供包括诊断、治疗、康复和保健等方面的服务。
在提供医疗服务的过程中，医院的医疗质量是一个非常重要的指标。
下面将介绍二级综合医院主要的医疗质量指标。
1.手术成功率：手术成功率是衡量医院手术质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类手术的成功率，包括术中的并发症率、手术后的感染率、手术后的功能恢复情况等。
手术成功率的高低直接关系到患者的治疗效果和医院的声誉。
2.医院感染率：医院感染是指患者在接受医院医疗过程中被感染的情况。
医院应定期统计和报告医院感染率，包括手术感染率、院内感染率等。
医院应通过制定和执行严格的感染控制措施，降低医院感染率，保障患者的安全。
3.药物使用合理率：医院的药物使用合理率是衡量医疗质量的重要指标之一、合理使用药物可以减少患者的不良反应和并发症的发生，提高治疗效果。
医院应定期对各科室的药物使用情况进行评估和监控，并建立合理用药的制度和流程。
4.病死率：病死率是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的病死率，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。
医院应通过加强医疗质量管理，提高诊疗水平，降低疾病的病死率。
5.满意度调查：患者满意度是衡量医院医疗质量的重要指标之一、医院应定期对患者进行满意度调查，包括就医环境、医生护士的态度、医疗服务流程、医疗费用等方面的满意度。
通过满意度调查结果，医院可以找出不足之处，并采取措施进行改进。
6.门急诊病人平均就诊时间：门急诊病人平均就诊时间是衡量医院医疗效率和服务质量的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类疾病的平均就诊时间，并与同级别医院和国家平均水平进行比较。
通过缩短患者的就诊时间，医院可以提高医疗效率和服务质量。
7.特殊病例的救治率：特殊病例的救治率是衡量医院医疗水平的重要指标之一、医院应定期统计和报告各类特殊病例的救治率，包括急救的效果、复杂手术的成功率等。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
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医疗质量与安全管理控制指标
为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下：
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%
15、重大手术、非计划再次手术报告率100%
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%
17、手术安全核查表落实并签字率100%
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％
23、危急值报告率100%
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
28、清洁手术切口感染率≤1.5％。
29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）
30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
32、医院抗菌药物品种≤35个；
33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；
34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天
35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95%
36、库房发出药品质量合格率100%
37、处方药品通用名使用率≥95%
38、每张处方开具药物≤5品种
39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。
40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟
41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
45、院内急会诊到位时间≤10分钟。
46、急救物品完好率100％。
47、急救设备完好率100%
48、合格病历率≥90％。
49、处方合格率≥100％。
50、平均住院日≤10天。
51、病床使用率≤93%（85—90%）。
52、病床周转次数≥20次／年。
53、基础护理合格率（合格分85分）≥100％。
54、危重患者护理合格率（合格分80分）≥85％。
55、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
56、全院开放病房床位与病房护士比例1：0.4。
57、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
58、医院感染现患率≤10％。
59、法定传染病报告率100％。
60、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
61、出院病历7日归档≥95％
62、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
63、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
64、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
65、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
66、患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥85％。
67、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
68、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
鞠躬尽瘁，死而后已。
——诸葛亮。