医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是保障医院服务质量，提高医疗水平的重要举措。
通过定期进行医疗质量控制检查，可以及时发现和纠正存在的问题，确保医疗工作的规范化和高效性。
本文将介绍医疗质量控制的基本内容和常用的质控指标。
一、医疗质量控制检查内容1.人员合格性检查医疗机构应定期对医务人员进行资格和技术能力的检查。
这包括医师的执业资格、医技人员的专业技能、护理人员的护理水平等方面的考核。
检查的内容包括资质证书、业绩档案、学术背景、继续教育情况等。
通过检查医务人员的合格性，可以确保医疗操作的安全性和效果的可靠性。
2.设备器械检查医疗机构的医疗设备和器械是医疗质量的重要保证。
定期对医疗设备进行检查，包括设备的运行状态、维护保养情况、使用规范等方面。
同时，要对器械进行定期的消毒、灭菌检查，确保器械洁净无菌，以避免交叉感染的风险。
3.医疗过程检查医疗过程是指医务人员从接诊到治疗完毕的全过程。
通过对医疗过程的检查，可以发现和纠正存在的问题、缺陷和不规范的操作。
医疗过程检查包括病历的书写规范性、医嘱的执行情况、手术室操作规范、药品使用规范等方面的检查。
4.药品合理使用检查药品的合理使用对于患者的治疗效果和安全非常重要。
对医疗机构的药品使用情况进行检查，包括药品的购进渠道、储存条件、发药流程、用药指征等方面。
同时，还要对医务人员的药品知识和处方行为进行检查，以保证药品的正确使用。
二、医疗质控指标1.门急诊等待时间门急诊是患者就医的重要方式，对于患者来说，等待时间的长短直接关系到就医体验和就医效果。
通过监测和控制门急诊的等待时间，可以提高就医效率，减少患者等待时间带来的不满情绪。
2.手术成功率和并发症发生率手术是医疗行为中风险较高的一部分，手术成功率和并发症发生率是评估医疗质量的重要指标。
手术成功率可以体现医技人员的技术水平和手术操作的规范性，而并发症发生率可以反映手术过程中的安全性。
3.药物误用率药物误用是医疗过程中的一个常见问题，可以通过监控药物误用率来评估医疗机构的药物使用水平。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是评估和监测医疗机构和医疗服务质量的重要工具。
通过制定和应用一系列的质量控制指标，可以评估医疗机构的绩效、提高医疗服务的质量、确保患者的安全和满意度。
一、患者安全指标1. 医疗感染率：衡量医疗机构内患者感染的发生率，包括手术切口感染、院内感染等。
2. 不良事件报告率：衡量医疗机构内不良事件的发生率，如手术失误、药物错误等。
3. 医疗事故死亡率：衡量医疗事故导致死亡的发生率，包括手术事故、药物过敏等。
4. 输血反应率：衡量输血过程中发生不良反应的发生率，如输血相关的感染、输血不合并等。
二、医疗服务质量指标1. 门急诊等候时间：衡量患者在医疗机构门急诊就诊时的等候时间，包括挂号、候诊等环节。
2. 住院平均住院日：衡量患者在医疗机构住院期间的平均住院天数，反映医疗机构的住院管理水平。
3. 门急诊复诊率：衡量患者在出院后再次就诊的比例，反映医疗机构的诊疗效果和患者满意度。
4. 病死率：衡量医疗机构内患者死亡的发生率，包括各种疾病的病死率。
5. 并发症发生率：衡量医疗机构内患者并发症的发生率，如手术并发症、药物不良反应等。
三、医疗机构管理指标1. 医疗设施设备完备度：衡量医疗机构内医疗设施和设备的完备程度，包括手术室、检验室、放射科等设施的数量和质量。
2. 医疗人员培训水平：衡量医疗机构内医疗人员的专业培训水平，包括医生、护士等医疗人员的学历和职称情况。
3. 医疗质量管理体系：衡量医疗机构内医疗质量管理的完善程度，包括质控委员会的建立、质量管理制度的实施等。
4. 医疗纠纷处理及满意度调查：衡量医疗机构内医疗纠纷处理的及时性和满意度，包括患者对医疗机构服务的满意度调查。
以上是医疗质量控制指标的一些常见内容，医疗机构可以根据自身情况和需求进行选择和应用。
通过监测和评估这些指标，医疗机构可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更好的医疗保障。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标医疗质量控制是医疗机构中非常重要的一部分，其目的是确保医疗服务的安全性、有效性和高质量。
医疗质量控制的核心就是要对医疗过程、医疗结果、医疗设备及医疗人员进行全面的检查和监控，以提高医疗质量和服务水平。
在本文中，我们将重点介绍医疗质量控制的检查内容及质控指标。
一、医疗质量控制的检查内容1.医疗过程检查医疗过程检查是对医疗机构内的诊疗过程进行全面监控的一种方式。
该项检查内容包括医生的诊断决策过程、治疗方案的选择、手术操作的规范性、医疗操作的操作规范，以及医疗记录的完整性等。
通过对医疗过程的检查，可以发现问题并及时纠正，以确保医疗过程的规范性和安全性。
2.医疗结果检查医疗结果检查是对医疗服务的效果进行评估的一项检查内容。
医疗结果的检查需要对疾病的治愈率、康复率、并发症发生率等指标进行分析和评估。
通过对医疗结果的检查，可以了解医疗服务的质量是否满足预期目标，以及是否需要进行改进。
3.医疗设备检查医疗设备是医疗机构中的基础设施，对于患者的诊疗结果和治疗效果具有重要影响。
医疗设备的检查需要对设备的性能、安全性、规范性、维护保养情况等进行全面检查。
通过对医疗设备的检查，可以及时发现设备故障或问题，并采取相应的措施进行修复和改进。
4.医疗人员检查医疗人员是医疗质量的重要组成部分，其专业水平和素质直接影响着医疗服务的质量和效果。
医疗人员的检查需要对其资质、培训情况、工作态度、职业道德等进行评估。
通过对医疗人员的检查，可以发现问题并及时进行培训或处置，以提高医疗人员的素质和能力。
二、医疗质量控制的质控指标1.安全性指标安全性是医疗质量控制的核心要素之一，其指标包括医疗过程中的意外事件发生率、手术并发症发生率、药品过敏反应发生率等。
通过监控和评估这些指标，可以了解医疗机构的安全性水平，并采取相应的改进措施。
2.效果性指标效果性是评价医疗质量的重要指标之一，其主要包括患者的生存率、疾病治愈率、康复情况以及患者满意度等。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
医疗质量控制指标
医疗质量控制指标医疗质量控制指标是衡量医疗机构或者医疗服务质量的重要依据。
通过制定和监测医疗质量控制指标，可以评估医疗机构的绩效，提高医疗服务的质量和安全性，确保患者得到优质的医疗护理。
以下是一些常见的医疗质量控制指标及其解释：1. 门诊就诊时间：衡量患者从预约到实际就诊的时间。
较短的门诊就诊时间可以提高患者满意度和医疗效率。
2. 住院平均住院日：表示患者在医院住院的平均天数。
较短的住院日可以减少医疗费用，缓解医院床位压力。
3. 术后感染率：衡量手术后患者发生感染的比例。
较低的术后感染率可以减少患者并发症和死亡风险。
4. 门诊复诊率：表示患者在就诊后需要再次就诊的比例。
较低的门诊复诊率可以减少患者的病情恶化和医疗费用。
5. 医院感染率：衡量住院患者在医院内感染的比例。
较低的医院感染率可以提高患者的安全性和医疗质量。
6. 病死率：表示因疾病导致的患者死亡比例。
较低的病死率可以反映医疗机构的治疗效果和护理质量。
7. 门诊病人满意度调查：通过问卷调查等方式，衡量患者对门诊服务的满意程度。
较高的满意度可以反映医疗机构的服务质量和患者体验。
8. 住院病人满意度调查：通过问卷调查等方式，衡量患者对住院服务的满意程度。
较高的满意度可以反映医疗机构的服务质量和患者体验。
9. 医疗错误率：衡量医疗机构在诊断、治疗和护理过程中发生错误的比例。
较低的医疗错误率可以提高患者的安全性和医疗质量。
10. 医疗设备故障率：衡量医疗设备在使用过程中发生故障的比例。
较低的设备故障率可以保证医疗设备的正常运转和患者的安全性。
以上是一些常见的医疗质量控制指标，医疗机构可以根据自身情况制定相应的指标，并定期进行监测和评估。
通过持续改进和优化，可以提高医疗服务的质量，保障患者的安全和满意度。
医疗质量控制内容
医疗质量控制内容1. 引言医疗质量控制是指为了提高医疗服务的质量和安全性，通过监测、评估和改进医疗过程和结果的一系列措施和方法。
本文将详细介绍医疗质量控制的内容，包括质量评估、质量指标、质量控制措施等。
2. 质量评估质量评估是医疗质量控制的重要环节之一。
通过对医疗过程和结果进行评估，可以及时发现问题和改进措施。
质量评估可以采用多种方法，包括医疗记录审核、医疗事件报告、不良事件报告等。
评估的内容包括医疗服务的安全性、有效性、及时性、人性化等方面。
3. 质量指标质量指标是衡量医疗质量的重要依据。
根据不同的医疗服务类型和领域，可以制定相应的质量指标。
例如，在手术领域，可以采用手术并发症发生率、手术成功率等指标来评估手术质量。
在药物治疗领域，可以采用用药合理性、不良反应发生率等指标来评估药物治疗质量。
质量指标需要具备可操作性、可衡量性和可比较性。
4. 质量控制措施为了提高医疗质量，需要采取一系列的质量控制措施。
首先，医疗机构应建立完善的质量管理体系，包括制定质量管理制度、明确质量管理责任等。
其次，医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和质量意识。
此外，医疗机构还可以采用临床路径管理、医疗协作等方式来提高医疗质量。
5. 数据分析与改进医疗质量控制需要对收集到的数据进行分析和评估，及时发现问题和改进措施。
通过数据分析，可以发现医疗过程中存在的问题和不足之处，为改进提供依据。
医疗机构可以采用统计学方法、质量管理工具等进行数据分析，制定相应的改进措施，并进行跟踪评估。
6. 结论医疗质量控制是提高医疗服务质量的重要手段。
通过质量评估、质量指标、质量控制措施等，可以提高医疗服务的安全性、有效性和人性化程度。
医疗机构应建立完善的质量管理体系，加强医务人员的培训和教育，进行数据分析和改进，不断提升医疗质量水平。
医疗质量控制检查内容及质控指标
医疗质量控制检查内容及质控指标在现代医疗体系中，质量控制是保证医疗服务质量的重要手段之一。
医疗质量控制检查内容与质控指标的设定，对于提高医疗机构的服务质量和保障患者的安全至关重要。
本文将依次介绍医疗质量控制的基本概念、检查内容以及质控指标的设定。
一、医疗质量控制的基本概念医疗质量控制是指通过对医疗实践过程和结果的监测和评估，采取相应的措施来提高医疗质量和卫生安全水平的活动。
其核心目标是在确保诊疗过程科学规范的前提下，提高医疗机构的整体水平，推动医疗技术的创新和升级，最终实现患者满意度的提升。
二、医疗质量控制的检查内容1. 技术与操作规范：医疗质量控制检查内容包括医疗技术的规范与操作的规范。
医疗技术规范包括对诊断、治疗等技术流程的合理性、准确性和可靠性进行评估，确保医务人员能够熟练操作并根据患者的具体情况选择适当的技术方案。
操作规范包括各项操作要求、操作步骤、操作流程等的规范。
2. 设备与设施：医疗质量控制检查内容还包括对医疗设备与设施的检查。
在现代医疗中，各种高科技医疗设备的应用已成为医疗技术发展的重要组成部分，通过对医疗设备及其使用环境的检查，可以确保设备的合理使用、有效配置和安全运行。
3. 医疗纪录与信息管理：医疗质量控制检查内容还要包括对医疗纪录与信息管理的评估。
医疗纪录是医疗过程中对患者情况记录的重要依据，而信息管理则是保障纪录的安全性、可靠性和完整性的关键。
通过对医疗纪录的检查，可以评估医疗机构的信息管理水平，规范纪录的书写和使用，提高医疗质量。
4. 安全管理与感染控制：医疗质量控制检查内容还包括医疗机构的安全管理与感染控制措施的评估。
安全管理是保障医疗过程中患者和医务人员安全的重要手段，通过对安全管理制度、培训和指导的检查，可以提高医疗机构的应急处理能力和安全意识。
感染控制则是在医疗环境中，控制和预防感染的重要工作。
三、质控指标的设定质控指标是衡量医疗质量的重要依据，通过合理的质控指标设定，可以监测医疗机构的服务质量并进行评估。
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备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》
第一节基础及环节医疗质量（公共部分）
一、医疗质量管理与持续改进
1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。
（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1
2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1
3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2
4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。
4.2.2
5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室）
6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1
二、住院质量管理
1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1
2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2
3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3
4、随访制度落实情况。
--------4.5.6
5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7
6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。
查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7
三、手术医疗质量管理
1、手术医师授权、执行情况4.6.1
2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。
----4.6.2
3、术前知情同意-----4.6.3
4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4
5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6
6、离体组织必须病理检查4.6.6
7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7
8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7
9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
4.6.8
第二节医务处质控指标
一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据
围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7
二、临床路径监测指标
平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症4.4.4
三、医院对全部科室的质控指标：4.5.7 (具体计算方法见第七章)
A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；
B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；
C:单病种质量监测定期分析持续改进。
-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；
E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）
四、手术科室质控指标：4.6.8(具体计算方法见第七章)
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；
（2）手术后并发症例数；
（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率院感提供，我科督促整改）
（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药药剂科提供，我科督促整改）。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标）（一）住院患者医疗质量与安全监测指标
1、住院重点疾病：
总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
2、住院重点手术：
总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
3、麻醉
4、手术并发症与患者安全指标
（二）单病种质控指标（）
（三）ICU监测指标
六、其他专科性指标：
1、急诊科4.8.6
2、精神科4.14.6
3、血液净化（肾内）4.22.7
4、介入（DSA室相关科室皆查）4.21.6
5、中医科4.11.4
第三节质控相关专项检查与他科协作
一、医疗技术管理-----------准入审核、年度单项检查。
主要针对第一类、二、三类医疗技术，高风险医疗技术开展是否完成伦理审核、开展情况，人员资质，参照《临床新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度》进行质量管理
二、与病理科、输血科、疼痛科、药剂科、院感科开展协作检查质控。
第四节医疗质量控制职能部门
（医务处或质控处）资料（公共部分）
主要任务为“督导临床及相关部门完成医疗质量各项指标的考核，督促持续改进，有检查记录、分析、反馈、指导、再检查、改进记录”。
所以医疗质量管理部门最重要的一块工作是“落实对临床全部考核内容的检查、分析、指导，体现持续改进，遵循PDCA流程管理”。
故对临床的检查指标的分析、反馈即是质控办的工作内容，其余还需做好以下工作。
一、医疗质量管理与持续改进
1、医院质控体系：履行指导、检查、考核、评价和监督职能，持续改进，有记录。
------------4.1.1；、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施4.2.1
3、制定全面医疗制度，对核心制度的执行情况有督导检查与整改，体现持续改进4.2.2.
4、督促继教科完成“三基”考核，100%合格。
5、患者安全管理中，督促相关部门、科室妥善处理与医疗相关的一切不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（建议绑定职能部门和当事科室责任）------3.6.1
6、有全员质量与安全教育和培训4.2.6
7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库4.2.7
二、医疗技术管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求4.3.1
2、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作4.3.1（新技术伦理审核没做）
3、医疗技术管理制度：含“检查方法”中6条内容4.3.2
4、医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录4.3.2
5、二、三类技术审批文件4.3.2
6、医疗技术管理档案资料完整：
A、各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文、上报文档------4321
B、主管部门和伦理委员会对器官移植、三类医疗技术、临床科研项目、新技术、新项目的全程监管资料4.3.2
7、提交的器官移植、二三类技术临床应用年度情况报告4.3.2
8、废止的医疗技术目录4.3.2
9、医疗技术的追踪管理，尤其是高风险医疗技术---------------即检查方法中的6条内容4.3.2.1
10、对新技术、新项目、临床科研项目的追踪管理
11、新技术医疗风险处置与损害处置预案4.3.3.1
12、对新技术的分级、准入、授权、中止进行动态管理4.3.2.1
13、有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
4.3.3.1
14、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序4.3.3.2
15、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案4.3.3.2
16、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价4.3.3.2
17、主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料4.3.3.2
18、根据监管评价。
实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4.3.3.2
19、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序4.3.5.1
20、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录
21、有相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理4.3.5.2
三、临床路径与单病种管理
1、临床路径管理委员会和指导评价小组（医疗、护理、医技、药学）4.4.1.1
2、临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录4.4.2.1
3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意4.4.2.1
4、有临床路径与单病种质量管理信息平台4.4.3.1
5、对临床路径与单病种质量管理实时监测4.4.3.1
6、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，
7、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施
8、每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施4.4.4.1
9、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1
10、监督上报单病种病例，尤其死亡病例。
4.4.6.2
四、住院诊疗管理与持续改进
1、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.1
2、对抗菌药物、化疗药、激素、肠外营养的监管。
4.5.2.3
五、手术治疗管理与持续改进
1、有手术医师分级授权目录4.6.1.1
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料4.6.1.2
3、重大手术报告审批制度，有明确需要报告审批的手术目录，有急诊手术管理措施，对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.6。