高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案共41页文档
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
高血压联合用药的原则及方案
2022—03-16 09 ：45对于高血压人群选择药物治疗高血压时，不少的高血压治疗都是首选单一药物进行控制血压，但是对于哪些血压没有办法使用一种降压药物进行控压时,就需要考虑使用两种或者是多种药物进行联合控制，固然，如果一种药物的副作用比较大时,为减少副作用对身体的影响，高血压的哪些事(微信ID:sangaook)也是建议大家可以合理的联合使用药物进行调节，减少药物彼此间的副作用。
下面就介绍高血压联合用药的原则及方案有哪些?高血压是一种多因素参预发病的疾病,单独应用一种降压药，只针对一个因素的治疗，效果较差或者不理想是可以预料的。
联合多种药物的治疗可以达到针对多种因素的作用，降压效果会更好，这在理论上是可以预期的.应该说，联合用药更加符合个体化用药、整体治疗、综合性治疗和合理用药的原则。
联合方案的制定和具体药物的选择应该根据患者的个体特点和危（wei）险分层，包括危险因索、血压水平、血压升高的机制、靶器官的伤害状态、并存疾病、降压药物本身的件能、患者对于具体药物的耐受情况及其经济状况等因素来综合考虑决定。
联合治疗现已成为高血压治疗的趋势。
联合用药的主要目的就在于强化降压治疗、尽快有效达标。
国际上公认有6 种常用降压药物:ACEI 、ARB 、CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂和α受体阻滞剂。
六类降压药物中单一种药物部份有效，则可加一个小剂量第二种药，比增大第一个药的剂最更合适，因为这样做可以允许不同的药理作用相叠加，而减少体内平衡代偿对血压下降的限制。
联合治疗时，各药剂量较小，因此也减少了不良反应.一半以上的高血压患者需要服用两种以上的药物才干控制血压。
在联合用药时，应注意选择治疗协同作用和相加作用,不良反应相互抵消,至少不良反应不相加的药物，同时考虑对合并其他疾病有利。
常用有效的药物联合方案是：一、利尿剂+ACEI。
二、利尿剂+ARB。
三、利尿剂+β 受体附断剂。
四、利尿剂+α 受体阻断剂。
五、二氢吡啶类CCB+ACEI。
最新指南推荐：高血压合并慢性肾脏病的用药
最新指南推荐：高血压合并慢性肾脏病的用药高血压既是导致肾脏损害的原因，又是慢性肾脏病（CKD）进展的关键因素；控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的发生风险。
近期，国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会发布了《高血压合理用药指南（第2版）》，旨在帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平。
一、降压药物选择原则高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，心肾保护作用以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。
选择的药物主要包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。
二、指南推荐依据不同国家的指南，遵循如下原则降压：高血压合并CKD患者降压治疗的靶目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿进行分层。
1. 降压靶目标➤高血压合并糖尿病的CKD患者血压控制在＜140/90 mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以再适当降低为＜130/80 mmHg。
尿白蛋白≥30 mg/24h时血压控制在≤130/80 mmHg。
➤老年患者：60～79岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜140/90 mmHg。
≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜130/60 mmHg。
➤透析患者：我国建议，血液透析患者透析前收缩压＜160 mmHg（含药物治疗状态下）。
腹膜透析患者血压目标值＜140/90 mmHg，年龄＞60岁患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。
最新从最新指南更新看CKD合并高血压
7
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年JNC8推荐CKD降压目标值为 <140/90mmHG
• 年龄≥18岁的CKD患者，起始 药物治疗时SBP ≥ 140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg的降压目 标为SBP<140mmHg和DBP
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治疗方案及效果
• 目前治疗方案：
✓ 非洛地平缓释片 5mg qd+缬沙坦80mg/氨氯地平5mg bid 降压， ✓ 苯溴马隆50mg qd+SB 1.0g tid 降尿酸， ✓ 辛伐他汀20mg qn 降血脂；
• 治疗效果：
✓ 2013年11月20号复查血压140/75mmHg,下肢浮肿减轻，腰酸改善， ✓ 尿蛋白+－，尿红细胞3－5个/HP，尿白细胞0－2个/HP， ✓ 血肌酐95umol/L，尿素氮5.9mmol/L, 尿酸390umol/L
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
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目录
CKD合并高血压指南更新要点
✓ CKD是重要的心血管危险因素 ✓ CKD的降压目标值调整
CKD合并高血压临床病例探讨
CKD合并高血压治疗之临床实践
6
2013年ESH指南对肾脏疾病降压目标值回升
68.2
高血压控制 高血压未控制
高血压未控制
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与其他类别的降压药相比， CCB类显著降低亚洲人群24小时动态血压
22
CKD合并高血压患者高血压控制率仅31.8%
高血压联合用药8种方案
高血压联合用药8种方案高血压联合用药8种方案1. 二甲双胍 + 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）- 二甲双胍是一种常用的口服降糖药物，主要用于治疗糖尿病。
同时，二甲双胍也被证明对高血压有一定的降压作用。
- ACEI是一类药物，能够抑制血管紧张素转换酶的活性，从而阻断血管紧张素的生成，进而降低血压。
联合使用二甲双胍和ACEI，既可以控制血糖水平，又可以降低血压。
2. 钙离子拮抗剂 + 氯沙坦- 钙离子拮抗剂是一类药物，能够通过拮抗心肌和平滑肌细胞上的钙离子通道，从而降低血压。
- 氯沙坦是一种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能够阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，从而降低血压。
联合使用钙离子拮抗剂和氯沙坦能够产生协同作用，进一步有效降低血压。
3. 利尿剂 + β受体阻滞剂- 利尿剂是一类能够增加尿液排泄量的药物，通过减少体内液体量，从而降低血压。
- β受体阻滞剂是一类常用的抗高血压药物，能够通过阻断β受体的活性，从而减慢心率和降低心脏输出量，从而降低血压。
联合应用利尿剂和β受体阻滞剂能够发挥协同作用，更好地控制血压。
4. 血管紧张素转换酶抑制剂 + 血管紧张素受体阻滞剂- 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）都是常用的抗高血压药物。
- ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ的生成，从而降低血压。
- ARB则通过阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，发挥降压作用。
联合使用ACEI和ARB能够发挥协同作用，更好地降低血压。
5. 钙离子拮抗剂 + β受体阻滞剂- 钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂都具有降低血压的作用。
- 钙离子拮抗剂通过拮抗细胞膜上的钙离子通道，减少钙离子内流，从而降低血压。
- β受体阻滞剂通过抑制β受体的活性，减慢心率和降低心脏输出量，从而降低血压。
联合应用钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂能够达到更好的降压效果。
6. 利尿剂 + 血管紧张素受体阻滞剂- 利尿剂通过增加尿液排泄量，减少体液容量，达到降低血压的作用。
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
高血压治疗的联合用药方案
高血压治疗的联合用药方案联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。
为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2 种或2种以上降压药物。
一、联合用药的适应证：血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mm Hg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。
如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。
如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。
A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类CCB；D：噻嗪类利尿剂；F：固定复方制剂。
a对血压≥140/90mmHg的高血压患者，也可起始小剂量联合治疗；b包括剂量递增到足剂量图选择单药或联合降压治疗流程图二、联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。
如在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，效果可达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。
同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。
三、联合用药方案：1 ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾水平略有上升，能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。
ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果。
2 二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用。
二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消。
CHIEF研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB+ARB用于初始治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。
此外，ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。
3 二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂：FEVER研究证实，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。
降压药的联合用药方案
降压药的联合用药方案第1篇降压药的联合用药方案一、背景与目的随着我国高血压患者数量的持续增长，单一降压药物治疗在部分患者中难以达到理想的降压效果。
为提高血压控制率，临床常采用联合用药方案。
本方案旨在规范降压药物的联合应用，实现血压的平稳控制，降低心血管事件风险。
二、适用人群1. 单一降压药物治疗效果不佳的患者；2. 伴有其他并发症，如糖尿病、冠心病等的高血压患者；3. 高血压2级（中度）及以上患者；4. 高危或极高危高血压患者。
三、药物选择原则1. 选择具有不同作用机制的药物，实现协同降压效果；2. 选择具有互补作用的药物，减少药物不良反应；3. 根据患者病情、年龄、性别、并发症等因素，个体化选择药物；4. 优先选择我国指南推荐的降压药物。
四、联合用药方案1. ACEI/ARB + 利尿剂- 适应症：适用于高血压伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；利尿剂通过排除钠离子，降低血容量，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。
2. 钙通道阻滞剂（CCB）+ β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、心绞痛、心率偏快的患者；- 作用机制：CCB通过阻断钙离子通道，降低心肌收缩力，扩张血管；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、血压，避免心动过缓。
3. 利尿剂 + β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有肥胖、心率偏快的患者；- 作用机制：利尿剂通过排除钠离子，降低血容量；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、电解质平衡。
4. ACEI/ARB + CCB- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、糖尿病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；CCB通过阻断钙离子通道，扩张血管，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。