烫伤患者的护理查房

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李玉芬护士长： 下面请李水兰说说烫伤的定义及分级
李水兰：烫伤的定义 烫伤常见的为低热烫伤，亦称为低温烫
伤。是因为皮肤长期接触高于体温的热物 品而造成的烫伤。接触70度的温度持续一 分钟，皮肤就有可能被烫伤，而皮肤接触 60度的温度持续五分钟以上时，也有可能 造成烫伤，这种烫伤就称为低温烫伤。
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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烫伤分级： Ⅰ度烫伤 又称红斑性烧伤。局部
干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3～ 5d后，局部由红转淡褐色，表皮皱缩、 脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。
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Ⅱ度烫伤 ①浅Ⅱ度烫伤：局部红肿 明显，有大小不一的水疱形成，内含 淡黄色（有时为淡红色）澄清液体或 含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破 并掀开后，可见红润而潮湿的创面， 质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩 张、充血的毛细血管网，表现为粒状 或脉络状，伤后1～2d后更明显。
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Thank You!
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T36.5°C R20 次/分
P 62 次/分 BP 199/89mmHg
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
专科情况：右下肢多处皮肤大面烫伤 后改变，可见皮肤坏死，黑痂形成， 部分皮肤脱落、溃烂，烫伤面积约16 ％,基底为红白色，伴轻微疼痛感。
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中医诊断：烫伤 火毒蕴肤 气滞血瘀证
西医诊断： 1.右下肢多处烫伤16％TBSA （深Ⅱ一Ⅲ°）并感染 2.高血压病3级 高危
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心理护理 （1）恐惧和紧张心理：环境的改变与对于病
情的未知心理，使患者感到恐惧与紧张， 此时护士应与患者进行沟通，消除患者的 紧张情绪。 （2）对疼痛的畏惧心理：当病人突然发生意 外时，随着时间的推移，患者怕痛的心理 会越来越严重，这是护士应安慰与开导患 者，使患者积极配合治疗。
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（3）悲观失望和害怕伤残的心理：随着 患者进入康复期，疼痛的消失使患者将 更多的注意力集中在康复情况上，对于 这个时期的患者，护士更应该给与心理 疏导，增加患者的希望。
烫伤患者的病例讨论
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目录
1.患者基本情况 2.烫伤定义与分级
3.护理问题
4.护理目标 5.护理措施 6.预防措施
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患者基本情况：
患者郭德苟，男，60岁，因右下肢多处 皮肤烧伤，部分皮肤脱落、溃烂36天于 2016.11.24日入院。现症见：右下肢多处 皮肤大面烫伤后改变，可见皮肤坏死，黑 痂形成，部分皮肤脱落、溃烂，基底为红 白色，无恶寒发热，目前未出现咳嗽咳痰， 精神可，食纳可，二便可。既往有肺气肿 病史。
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4、包扎：用消毒纱布或清洁布块包扎 伤口，小伤口也可不包扎，但都要注意 保持创面清洁干燥，创面结痂前尽可能 不要着水。
5、感染创面的处理： 如果创面发生 感染，可用生理盐水先将伤口洗净再涂 以紫药水，每天或隔天换药1 次。对皮 肤及表浅软组织早期化脓性炎症，敷药 数次，即可见效。
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李维红：潜在并发症 1、 休克：系各种强烈致病因素作用于机 体，使循环功能急剧减退，组织器官微循 环灌流严重不足，以至重要生命器官机能 、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休 克的发病过程可分为休克早期和休克期， 也可以称为休克代偿期和休克抑制期。 2、 肾功能衰竭：是肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。按其发作之急缓分为急 性和慢性两种，急性肾功能衰竭系因多种 疾病致使两肾在短时间内丧失排泄功能， 简称急性肾衰;慢性肾功能衰竭是由各种病 因所致的慢性肾病，发展至晚期而出现的 一组临床症状组成的综合证。
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3、 酸中毒：是内分泌科疾病，体内血 液和组织中酸性物质的堆积，其本质是 血液中氢离子浓度上升、PH值下降。 4、 呼吸道烫伤：若小孩发生呼吸道烫 伤，通常要施行气管切开手术，因为小 孩的气管太细，使用粗针头刺入气管时 容易失败。但切开手术也有一定风险。
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5、 铜绿假单胞菌败血症：铜绿假单胞 菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、 淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管 、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的 过程中。主要症状为皮疹，皮疹可发生于 躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或腋 下，偶见于口腔粘膜，疾病晚期可出现肢 端迁徙脓肿。
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Ⅳ度烫伤 黄褐色或焦黄或炭化、 干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢 （指）或皮瓣修复。
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李玉芬护士长： 下面邓乐说说该烫伤患者的护理问题及 护理目标
邓乐:护理问题有 1.营养失调：低于机体需要量 2.疼痛 3.皮肤完整性受损 4.潜在并发症：感染、休克、肾功能衰竭 5.活动与休息 6.心理问题
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雷艳娟：疼痛的护理
1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所 能够忍受的范围。
2 、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段 从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强 痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、消 炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能缓解，在 此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、 丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类 镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定 等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛 效果可达到72小时。
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② 深Ⅱ度烫伤：局部肿胀，表皮较 白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏 死表皮去除后，创面微湿、微红或白 中透红、红白相间，质较韧，感觉迟 钝，温度降低，并可见粟粒大小的红 色小点，或细小树枝状血管，伤后1 ～2d更明显。
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Ⅲ度烫伤 又称焦痂性烫伤。局部苍白、 无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。 透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细 而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层 中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧 皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有 时在伤后1～2d或更长时间出现，特别是烫 伤所致的Ⅲ度烫伤，需待焦痂稍干燥后方 才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无 疼痛。若系沸水等所致的Ⅲ度烧伤，坏死 表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基 底呈白色，质较韧。
在家可用淡盐水（1000 毫升凉开水中 加食盐9 克，浓度约0.9％）冲洗创面， 达到清创的目的。
2、消毒 ：可用碘酒、酒精棉球消毒 伤口周围，沿伤口边缘向外擦拭，注意 不要把碘酒、酒精涂入伤口内，否则会 引起强烈的刺激痛。
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3、上药：可在创面上涂一点红药 水（红汞），此药有防腐作用且刺激 性较小。但要注意不宜与碘酊同用， 因两者可生成碘化汞，对皮肤有腐蚀 作用；汞过敏者忌用。新鲜伤口不宜 涂紫药水（龙胆紫），此药虽杀菌力 较强，但有较强的收敛作用， 涂后创 面易形成硬痂，而痂下组织渗出液存 积，反而易引起感染。
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烫伤患者的护理目标 1、促进患者的康复。 2、预防患者感染。 3、减轻患者的疼痛与不适。 4、消除患者的紧张情绪，使患者尽量的配合
护理工作的进度。 5、做好入院与出院宣教
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李玉芬护士长： 下面说说烫伤患者的护理措施
蒋艳：生命体征的监测
动态监测血压、心率和中心静脉压，留置 尿管，记录每小时尿量。严重烫伤患者尿 量应保持在每小时80至100mL为宜，同时注 意观察有无血红蛋白尿、血尿；神志淡漠、 烦躁等常提示血容量不足，严密观察毛细 血管充盈情况，有无口渴、血尿、血红蛋 白尿、呼吸困难，及时、快速补充血容量， 维持水、电解质平衡及胶体渗透压，以确 保患者平稳度过休克期 。
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肖婷：其他护理 休息：为患者创造良好的休息环境，床 铺清洁整齐。尽量为患者减轻身体上的 不适，增强患者的睡眠质量，与患者合 理的沟通，减轻患者的思想包袱，可建 议患者食用帮助睡眠的食物，如牛奶， 不要喝咖啡，也可以使用药物帮助。
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活动：患者因疼痛等原因引起活动障碍 时，以协助患者保持功能体位，也可使 用辅助工具，如轮椅，拐杖等物品帮助 患者活动。与患者进行有效沟通，帮助 患者更好的活动与休息。
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3、观察患者生命体征的变化 。 4、指导病人减轻疼痛的方法 5、保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛
加深。 6、转移注意力，可看些小说、漫画等分散
注意力。 7、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制
度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰， 减轻患者心理负担，提高痛阈。
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Biblioteka Baidu
张杏：预防感染的措施 1、清创：用生理盐水溶液冲洗创面，
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李玉芬护士长下面说说烫伤的预防措施 肖婷：
1、寒冷的冬季使用热水袋保暖时，热 水袋外边用毛巾包裹，手摸上去不烫为 宜。注意热水袋的盖一定要拧紧，经检 查无误才能放置于包被外，要定时更换 温水，既保暖又不会烫伤 。
2、洗澡时，应先放冷水后再兑热水， 水温不高于40℃。热水器温度应调到50℃ 以下，因为水温在65-70℃时，两秒钟之 内就能严重烫伤。
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蒋艳： 3、将可能造成烫伤的危险品移开
或加上防护措施，如热水瓶不要放在桌 子上，熨斗等电器用具要放在安全的地 方。
4、护士要做好宣教工作，告知患者 对于常用的保暖设备进行安全的使用。
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总结
李玉芬护士长：今天我们一起学习讨论了 烫伤患者的护理，大家都有积极发言，希 望我们能把学到的知识运用到平常工作中 去，为病人实施更好的护理服务，同时也 要做好宣教，让病人使用电器、热水袋、 打开水时注意防止烫伤。好，今天的学习 就到这，谢谢大家！