碳青霉烯类抗菌药物点评表
我院碳青霉烯类抗菌药物使用情况分析与用药合理性评估
我院碳青霉烯类抗菌药物使用情况分析与用药合理性评估摘要：目的：探讨我院碳青霉烯类抗菌要的实际使用情况、评估用药合理性结果。
方法：从我院信息系统内调取2020年1-8月份的99份使用碳青霉烯类抗菌药物病例，统计分析碳青霉烯类抗菌药的应用合理性情况。
结果：23份存在欠合理用药现象，占全部病例的23.23%。
结论：我院在临床上使用碳青霉烯类抗菌药物上出现一定程度的不合理性，需要做好专项评估，及时总结用药不合理、持续完善改进，有针对性地改进不合理用药情况。
关键词：碳青霉烯类；抗菌药物；合理性作为临床上常用的广谱抗菌药之一，碳青霉烯类抗菌药的抗菌活性十分强，能够用于有效治疗危重细菌感染及耐普通抗生素之类的患者[1-2]。
但是，据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018）》中规定，自2011年以来各级医院均在持续增高碳青霉烯类抗菌药物的用量及强度。
而阴性革兰杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等耐碳青霉烯类病菌的检出率则在日渐上升。
总体上看，伴随这种抗菌药的进一步推广运用，越来越多的患者表现出多重耐药性，非常不利于细菌感染的诊治工作。
为此，本研究就我院2020年1-8月份诊治的使用碳青霉烯类抗菌药物的患者进行了回顾性分析，现展开如下报告：1资料与方法1.1基础资料从我院信息系统内调取2020年1-8月份的99份使用碳青霉烯类抗菌药物病例，统计分析碳青霉烯类抗菌药的应用合理性情况。
纳入标准：均使用碳青霉烯类抗菌药；病历完整性好，依从性佳；都是住院病人。
排除标准：存在非细菌感染情况；严重器质性疾病；不适宜选用碳青霉烯类抗菌药。
1.2方法为了规范管理本院临床上具体使用抗菌药的情况，有效遏制耐碳青霉烯类抗菌药病原菌的产生，通过医院HIS信息系统调取2020年1-8月份使用碳青霉烯类抗菌药物的全部出院病历（共99份），进行合理应用分析并整理，找出不合理使用类型主要因素，确定后续监控的重点，并有针对性地提出行之有效的管理对策，以改善碳青霉烯类药整体使用的合理性。
碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施方案设计
碳青霉烯类抗菌药物点评方案碳青霉烯类抗菌药物属于非典型β-酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-酰胺酶〔ESBL〕肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染与免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，局部细菌对其耐药性呈明显上升趋势。
为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》〔国卫办医发[2017]10号〕，强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以与替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
承受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
要求对碳青霉烯类抗菌药物与替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物与替加环素时，要按照要求与时填报有关信息。
2018年9月国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细如此》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。
一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。
厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。
4种碳青霉烯类抗生素的药理学特点及临床应用评价
２ 药理特点 ２．１ 抗菌效果作用机制
碳青霉烯类抗生素的作用机制主要是通过抑制胞膜黏 肽合成酶的分泌，从而加速细胞壁的缺损，菌体膨胀之后使 细胞浆渗透压发生变化，加速细胞的溶解。碳青霉烯类抗生 素对于细菌具有较高的抑制效果，且毒副反应小。近些年的 研究证实该药物主要是作用于细菌胞浆膜上的青霉素结合 蛋白。亚胺培南对青霉素结合蛋白有着较高的亲和力，能够 让细菌快速膨胀和溶解。帕尼培南对金葡菌、大肠杆菌、铜 绿假单胞菌具有较好的抑制效果。美罗培南则对大肠杆菌 科以及铜绿假单胞菌具有较好的抑制效果，能够阻碍细菌细 胞壁的合成，从而起到较好的抑菌效果。艾他培南通过与青 霉素结合蛋白的结合，能够阻碍细菌细胞壁的合成，尤其是 大肠杆菌具有较高的选择性。 ２．２ 抗菌活性
经过临床研究，急性盆腔炎有以下特点：病情较急，病情 较严重，患者可有腹痛，发热，畏寒等。临床上检查时会发现 患者的体温升高，心率也会随之加快。在对患者的盆腔进行 检查时会有以下症状：患者的阴道内有大量的脓性分泌物， 患者的子宫及双附件被压痛。慢性盆腔炎的临床特征如下： 病情缓慢，病 程 长，一 般 症 状 不 明 显，可 有 低 烧，易 疲 劳，腰 痛。 ３．４ 临床诊断
碳青霉烯类抗生素是临床中常见的抗生素，具有抗菌谱 广、抑菌效果好的优势，适用于革兰氏阳性及阴性需氧菌和 厌氧菌的临床治疗中，同时对于多重耐药以及产β内酰胺酶 细菌具有较高的抑菌效果，尤其是铜绿假单胞菌以及耐甲氧 西林金葡菌。同 时，碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 具 有 较 高 的 选 择 性， 与其他β内酰胺类抗生素无交叉耐药性，在多重耐药感染中 的临床治疗中 具 有 较 好 的 应 用 效 果。亚 胺 培 南、帕 尼 培 南、 美罗培南、艾他培南是临床常见的碳青霉烯类抗生素。文章 主要针对这４种碳青霉烯类抗生素的药理学特点以及临床 应用展开分析，报道如下。 １ 品种与结构特点
碳青霉烯类抗生素在治疗重症呼吸道感染中的评价
欧洲多中心随即研究(N=401)
VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似； 而短程治疗组无抗生素天数多，其后出现多耐 药G-杆菌感染频率显著减少。
AJRCCM 2003;167:A21
关于改善疗效和减少耐药的策略
循环(轮换)用药 降阶梯 联合用药(?)
不同组别的经验性抗菌治疗(1)
Fiel S.Chest,2001;119:412(s)
近年新药如美罗培南（美平）、头孢吡肟、(曲伐沙星)、
哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师
选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可
以推荐
HAP的经验性抗菌治疗(1)
昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 高剂量激素 长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构 性肺病
金葡菌
军团菌 绿脓杆菌
Mac/FQ±RFP 同第Ⅲ组
不同组别的经验性抗菌治疗(3)
第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 肠杆菌科 （产ESBL，产AMPC菌） 不动杆菌 MRSA AP－β －lact + APAM/FQ(CIP)/ATZ
分级
>240或ARDS 无浸润
评分
0 2 0
(PaO2/FiO2) <240或未证明ARDS
白细胞
(109/dl)
4.0-11.0
<4.0或>11.0 带状核≥500
0
1 +1
弥漫性(或片状)
局部浸润 气管分泌物 无病原菌生长 病原菌生长 Gram染色见细菌
1
2 0 1 +1
气管分泌物 <14次/24h吸引 0 ≥14次/24h吸引 1
碳青霉烯类抗菌药物专项点评实施方案
碳青霉烯类抗菌药物点评方案碳青霉烯类抗菌药物属于非典型8-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。
为遏制细菌对该类药物耐药率的上升，2017年3月国家卫生计生委办公厅发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10 号），强调加强重点环节管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。
特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。
紧急情况下未经会诊同意或确需越处方权限使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
要求对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理。
各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按照要求及时填报有关信息。
2018年9月国家卫生健康委组织专家研究制定了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》等三个技术文件，为持续提高碳青霉烯类抗菌药物和替加环素等特殊使用级抗菌药物的临床应用水平，科学开展抗菌药物临床应用评价工作，提供了依据。
一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中的作用目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5 个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。
厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。
碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则
附件2碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则一、评价细则说明1.本评价细则是为评价碳青霉烯类抗菌药物临床应用合理性提供参考，供专档管理和督导检查时使用。
2.所指碳青霉烯类抗菌药物包括以下品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。
3.评价表中权重分数高的部分仅代表管理侧重点，并不代表在临床应用中权重分数低的部分不重要。
4.评价表分为5部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。
5.每表针对1个病例进行评价，如病例中使用1个以上碳青霉烯类抗菌药物时，进行总体评价。
根据不合理情况，予以扣分。
6.评价表共100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分。
二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则[1]适用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如与多黏菌素联用时则CRE的MIC可为16—32μg/ml），使用时应加大剂量、延长输注时间并联合其他抗菌药物。
[2]推荐剂量（见附录）[3]部分地区厄他培南在抗菌药物分级管理目录中属于限制使用级，遇此情况无需进行第五部分评价。
碳青霉烯类抗菌药物推荐给药剂量1.亚胺培南（剂量以亚胺培南计算）一般为静脉滴注给药，亦可肌注射给药，严禁静脉注射给药。
（1）静脉给药①成人：肾功能正常患者根据感染严重程度、细菌敏感性以及患者体重而定，每日2～3g每6～8小时给药1次；每日最大剂量不得超过50mg/kg或4g，且无资料显示剂量超过4g可提高疗效。
②肾功能减退成人：肾功能减退患者需调整剂量，生肌酐清除率50～90ml/min者每次0.25～0.5g，每6～8小时给药1次；生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25，每6～12小时给药1次；生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小时给药1次。
血液透析患者应在透析后给药，连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者剂量与生肌酐清除率< 10ml/min者同，连续肾脏替代疗法（CRRT）每次0.5～1g，每日2次。
碳青霉烯类抗菌药物点评工作表
美罗培南
亚胺培南
帕尼培南
厄他培南
扣分
（）
①中枢神经系统感染
/
推荐
/
推荐
/
②CRE感染及重症感染
/
推荐
推荐
/
/
③铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌
推荐
推荐
推荐
推荐
/
④妊娠患者
/
推荐
/
/
推荐
⑤儿童
/
推荐
推荐
推荐
推荐
三、用法、用量及配伍（违反以下任一项者，每项扣10分）
①用法
扣分
（）
②用量
③肾功能不全者，给药方案调整
Scr(umol/L)
CCr(ml/min)
④单瓶输注，不与任何药物配伍
⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒
⑥是否与丙戊酸联合使用
⑦亚胺培南避免与更昔洛韦联合使用
四、病原学及疗效评估（不符合①扣20分，不符合②扣10分）
①使用抗菌药物前有病原学送检，指细菌培养（含院外有效病原学证据）
送检时间
扣分
（）
标本及结果
②治疗中应有对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等
时间
项目及结果
五、特殊使用级抗菌药物处方与会诊（不符合以下任一项者，每项扣10分）
①处方由具有高级职称的医生开具，须有信息化支持
扣分
（）
②及时请院内/外特殊使用级抗菌药物会诊专家进行会诊，并有会诊记录
③越级使用仅限24h内，并有相应病程记录
碳青霉烯类抗菌药物临床应用点评工作表
患者
信息
科室：
住院号：
住院时间：20年月日-月日
碳青霉烯类抗菌药物点评表
肝功能监测
用法用量符合标准
用药疗程符合标准
溶媒选用和滴注时间符合标准
给药途径符合标准
联合用药符合标准
药物相互作用符合标准
用药结果
用药后72h内退热
用药期间及停药后细菌培养阴性
用药后白细胞数正常
用药后患者医疗记录显示临床症状改善明显
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
碳青霉烯类抗菌药物临床应用专项点评表
医疗机构患者住院时间年月科室
患者姓名病床号住院号疾病第一诊断感染性疾病
指标名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评价内容
符合请打“√”；
不符合请打“×”，并注明情况
注明
用药指征
符合用药指征的任何一项
有禁忌症
用药过程
相应级别医生查房分析记录
第1次使用前72h内细菌培养
每日至少1次测量体温
每周至少1次查血常规
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患者姓名病床号住院号疾病第一诊断感染性疾病
指标名称
评价内容
符合请打“√”；
不符合请打“×”，并注明情况
注明
用药指征
符合用药指征的任何一项
有禁忌症
用药过程
相应级别医生查房分析记录
第1次使用前72h内细菌培养
每日至少1次测量体温
每周至少1次查血常规
肾功能监测
肝功能监测
用法用量符合标准
用药疗程符合标准
溶媒选用和滴注时间符合标准
给药途径符合标准
联合用药符合标准
药物相互作用符合标准
用药结果
用药后72h内退热
用药期间及停药后细菌培养阴性
用药后白细胞数正常
用药后患者医疗记录显示临床症状改善明显
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