手术护理记录单新版)
手术护理记录模板【范本模板】
送恢复室：已送□未送□ 与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注:
粘贴栏:
品名
术 前
清 点
关 前
清 点
关 后
清 点
结 束
清 点
品名
术 前
清 点
关 前
清 点
关 后
清 点
结 束
清 点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况:有 □ 无 □ 已送 □ 未送□ 引流无□有□
出入量统计：输液量：ml 输血：ml 尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
术中情况
麻醉方式:体位：保护垫:有□无□ 保暖：有□无□
电 刀：有□无□ 超声刀有□无□ 止血带：有□无□
术中冰冻:已送 □ 无 □ 留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血： 有 □ 无 □ 输自体血：ml
输异体血：红细胞ml 血浆:ml 血小板：ml全血：ml 冷沉淀：ml
物品清点
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期：手术பைடு நூலகம்体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□
术前诊断
实施手术’
入室时间手术开始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血 型 ：未定 无菌包监测：合格 □
护理记录单模板最新版
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
手术护理记录单
1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。
（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。
手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。
其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。
手术护理记录单
姓 名 年 龄 性 别 科别 特殊感染 床号 住院号 手术日期 手术名称 术前： 入室时间 导尿：有、无 麻醉方式 术中： 输液 输自体血 护 理 ml 带入液体：有、无 其他导管 深静脉穿刺：有、无 皮肤情况：正常、异常 截石位 其他 。 。 术前诊断
体位：仰卧、俯卧、侧卧：在、右 输液反应：有、无 ml 输异体血：红细胞
单位、血浆
ml输血反应：有、无 。
使用电刀：有、无
负极板粘贴部位：左、右、大腿、小腿、臀部、其他 尿量 ml
标本：病理、冰冻、培养、无 术中用药
. 气管插管：有、无 次/分
意识：清、呼之能应、不清 情 术毕： 出室时间 血压 mmHg 脉博 次/分 呼吸 况 皮肤情况：正常、异常 。 留置引流管：胃管、导尿管、其他 带回的液体及量 术后送：复苏室、病房、ICU 手术护士 无菌包 器械名称 巾钳 持针器 蚊式钳 中弯血管钳 开来钳 组织钳 阑尾钳 柯克钳 肠钳 小拉钩 短镊子 长镊子 刀柄 刀片 剪刀 缝针 洗手护士 备注 巡回护士 术前 关前 。 关后 器械名称 纱布 纱布垫 线圈 线条 脑棉 眼睑拉钩 神经剥离子 胆道探子 取石钳 哈巴狗 橡皮筋 注射器 注射针头 特殊器械 病房护士 ml 血：
。 ml
镇痛泵：者
. .
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
手术病人护理记录单 (4)
手术病人护理记录单
病人姓名：_____________ 病房号：_____________ 床
位号：_____________
年龄：_____________ 性别：_____________ 住院号：
_____________
手术日期：_____________ 手术名称：_____________ 科别：_____________
手术前护理：
1. 病人术前洗澡，保持皮肤清洁。
2. 临近手术前，禁食禁饮。
3. 病人穿戴手术衣、戴口罩、戴帽子，并在手术区域进行
消毒。
手术过程护理：
1. 病人定位好，遵循手术团队的各项操作。
2. 严格执行无菌操作，防止感染。
3. 观察病人的生命体征，及时记录。
手术后护理：
1. 观察病人的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2. 管理病人的疼痛，根据医嘱给予相应疼痛缓解措施。
3. 预防术后并发症，如深静脉血栓形成等。
4. 监测和处理术后并发症，如出血、感染等。
5. 适时进行术后的康复护理，如转身翻身、早期活动等。
6. 维持病人的饮食和营养支持，根据医嘱进行喂食。
医嘱签名：_____________ 护士签名：_____________ 日期：_____________。
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备注：
手术护理记录单
术 前 访 视 药物过敏史： 隔离种类及措施： 健康教育： □是 □无 □无 □否 □头皮针 □有（过敏药物： □有 □严密隔离 情绪状况： □深静脉置管 □无 ）皮肤情况： □血液、体液隔离 访视者签名： 部位： □病房带来 □手术室 □有 □无 □呼吸隔离
静脉穿刺：□留置针
留置尿管： □病房带来 手术体位： 术 中 护 理 止血仪器：□无
□有 □常规病理检查 手术出血量：
□冰冻切片 尿量：
意识：□清醒 □未清醒 mmHg 脉搏： 次╱分 ml
带气管插管：□无
□有
静脉通道：□通畅 □带回液体：
带回血液品种： □尿管 □T型管 根
ml □脑室引流管
外流管放置情况：□无 □有 □腹腔管 □胸腔管 □硬膜下引流管 □其他 总数 物品交接：□病历 □影像资料 □血液 □其他
□手术室
留置胃管：
受压部位防止压疮措施： □无 □气压止血仪 □有 部位： 详细说明： 压力：
kp(mmhg）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
植入物及植入物器械： □无 使用电刀：□无 □有
放置位置： □有 血型： 血量 ：
术后电极板部位皮肤：□完好 血液成分名称： □细菌培养 □其他：
□损伤
输入血液制品：□无 标本送检：□无 术中：输液量： 切口以外皮肤： 出室血压： 术 毕 情 况