危重病人镇静镇痛的必要性及其用药特点
危重病医学危重患者的镇静与镇痛PPT
04
镇静镇痛的监测与评估
疼痛评估工具
VAS（视觉模拟评分法）
01
通过一条10cm的直线，让患者根据自身疼痛程度在直线上标记
位置，以评估疼痛程度。
NRS（数字评分法）
02
患者用0-10的数字描述疼痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈
的疼痛。
Wong-Baker面部表情评分法
03
通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，这种方法适用于无
法用语言表达的患者。
镇静深度评估
RASS（Richmond躁动-镇静评分）
通过观察患者的反应和行为，评估其镇静深度，范围从-5（深度镇静）到+4（躁动）。
RSS（Riker镇静-躁动评分）
通过评估患者的反应、运动和声音等方面，评估其镇静深度，范围从1（无镇静）到7（严重 躁动）。
Ramsay镇静评分
保护神经系统功能
危重患者可能面临神经系统功能受损 的风险，如意识障碍、脑水肿和颅内 压升高等。
密切监测患者的神经系统功能，及时 发现并处理异常情况，以及预防并发 症的发生是必要的。
保护神经系统功能的方法包括药物治 疗、降低颅内压、控制血压和血糖等 措施。
03
镇静镇痛药物的选择与使 用
阿片类药物
06
未来研究方向与展望
新药研发与临床试验
新药研发
针对危重病患者的特殊需求，研发更安全、更有效的镇静和镇痛药物，提高患 者的舒适度和治疗效果。
临床试验
对新药进行严格的临床试验，评估其在危重病患者中的安全性和有效性，为药 物上市提供科学依据。
个体化镇静镇痛方案的研究
个体化评估
根据患者的病情、生理和心理状况，制定个体化的镇静和镇痛方案，以提高治疗 效果和患者舒适度。
重症患者镇痛镇静治疗
术后疼痛评分法
用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的 病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从 0~4的选择。
评分 0 1 2 3 4
描述 咳嗽时无疼痛 咳嗽时有疼痛 安静时无疼痛，深度呼吸时有疼痛 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题:(1)石头会浮在水面上吗?(2)海里有鱼吗?(3)一磅比两磅重吗?(4)你能用锤子
合 计 砸烂一颗钉子吗?
四个成串刺激（train-of-four, TOF）
234(100)
163(100)
肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌
提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用
隐匿性疼痛
气管插管及其他各种插管，长时间卧床
对未来命运的忧虑
对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等
与ICU病人痛苦有关的不良事件
不良事件 焦虑 疼痛 缺乏休息 口渴 气管插管 胃管
病人可回忆% 55 40 45 66 38 75
痛苦比例%
78 66
63 60 57 47
中国ICU的镇静现状 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧
引（起使焦 用虑上的表原中因描均述表可的以标现导准致评为躁分动+精1。－+神4）？状态突然改变或情绪波动，注意力不集中
建议对神经病性疼痛，静脉用阿片类加用肠内加巴喷丁或卡巴咪唑(立痛定)
镇静和镇痛药使用，不当思可能维会加紊重谵乱妄症和状。意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态;
最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各
危重病医学危重患者的镇静与镇痛
联合用药
在某些情况下，可能需要 联合使用镇静和镇痛药物， 以协同作用增强疗效并减 少不良反应。
镇静与镇痛的监测与评估
镇静程度评估
采用适当的评估工具，如 RASS评分、BIS监测等， 对患者的镇静程度进行评 估。
镇痛效果评估
通过观察患者的疼痛反应 和生理指标，评估镇痛效 果是否达到预期。
生命体征监测
03 镇静与镇痛在危重病医学 中的应用
镇静与镇痛的必要性
减轻患者痛苦
通过镇静和镇痛，可以有效地减轻危重患者的疼痛和焦虑，提高其舒 适度。
保护神经系统
在危重病状态下，患者常常处于高度应激状态，导致神经系统受损。 镇静与镇痛有助于降低患者的应激反应，保护神经系统功能。
协助机械通气
对于需要机械通气的危重患者，镇静与镇痛有助于减轻人机对抗，提 高机械通气的效果。
密切监测患者的生命体征， 如心率、血压、呼吸等， 以确保患者的安全。
镇静与镇痛的不良反应及处理
呼吸抑制
镇静和镇痛药物可能导致呼吸抑 制，应密切监测并及时处理。
心血管事件
某些药物可能对心血管系统产生不 良影响，需注意预防和及时处理。
耐药性和成瘾性
长期使用镇痛药物可能导致耐药性 和成瘾性，需合理控制用药时间和 剂量。
06 总结与展望
研究总结
危重病医学危重患者的镇静与镇痛是 当前医学研究的热点和难点，涉及多 个学科领域的交叉。
现有的镇静与镇痛药物和技术手段多 样，需要根据患者的具体情况进行个 体化选择和应用。
镇静与镇痛治疗对于危重患者的生理 和心理具有重要影响，有助于减轻患 者痛苦、稳定生命体征和提高生存质 量。
量。
关注镇静与镇痛治疗对患者生 理和心理的影响，以及如何减 轻副作用和预防并发症的发生
危重病医学危重患者镇静与镇痛课件
导管刺激
结论与未来展望
镇静与镇痛在危重患者的管理中起着至关重要的作用。 未来的研究应进一步深入探究镇静与镇痛的最佳方法和策略。
危重病医学危重患者镇静 与镇痛课件
危重病医学危重患者镇静与镇痛的定义。
镇静与镇痛的目的和重要性
1 提供舒适和安全
镇静与镇痛有助于减轻患者的疼痛和焦虑，提高治疗效果。
2 促进病情恢复
通过控制镇静与镇痛，可以减轻患者的应激反应，提高康复过程。
3 减少并发症
适当的镇静与镇痛措施可以减少患者在重症状态下的并发症风险。
药物选择
个体化调整
根据患者的情况选择合适的 药物进行镇静与镇痛。
• 镇静剂：丙泊酚、咪 唑安定等
• 镇痛剂：吗啡、哌替啶等
根据患者的镇静与镇痛需要 进行个体化的药物剂量和频 率调整。
• 密切监测患者的镇静 状态和生理参数
• 根据评估结果调整药 物治疗
护理干预
提供良好的环境和护理干预， 促进患者的舒适和安全。
3
遵循安全原则
确保镇静与镇痛措施的安全性，减少并发症的风险。
镇静与镇痛的并发症与风险
深层镇静的风险
深层镇静可能导致呼吸抑制、 循环抑制等严重并发症。
镇痛剂的副作用
某些镇痛剂可能引起恶心、呕 吐、头晕等副作用。
护理风险
镇静与镇痛患者需要专门的护 理措施，以确保安全和舒适。
危重患者镇静与镇痛的管理策略
危重患静剂和镇痛剂来管理患者的疼痛和焦虑。
非药物镇静与镇痛
采用非药物方法，如音乐疗法和呼吸训练，来促进患者的舒适。
神经阻滞
通过神经阻滞技术达到镇痛的效果。
镇静与镇痛的管理原则
呼吸危重症的镇静镇痛
呼吸危重症患者的镇痛和镇静近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模式成为目前治疗的重要方向。
镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。
不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响。
因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。
以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。
一、镇痛谈到镇静治疗，极其重要的首要是知晓充分镇痛的必要性。
疼痛是危重病人常见的症状。
疼痛可以是机械通气和插管的并发症，也可以是其它常规临床治疗如移动病人或齐整管路所产生的。
疼痛可能诱导应激反应。
相应的，应该控制疼痛来确保病人舒适，减少伴随的不良事件。
病人如果得到充分的疼痛控制也许仅需要很少甚至不需要镇静剂。
尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是所有的机械通气病人均经历疼痛。
例如，等对171例死亡高危的病人最长作了2周的调查，发现只有40%的病人经历了疼痛。
这个研究很重要，尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要，但普遍使用镇痛剂并不必要。
最佳的控制疼痛的方法是与这些机械通气病人进行面对面的直接交流。
尽管与病人直接交流的重要性不言而喻，但与机械通气病人交流疼痛的症状是很困难的。
一些工具可用来客观评价疼痛。
只要病人能说或指出来，数字分级法已在重症病人中被证明是有效的。
测量表分0-10范围，分别定义“不痛”和“疼痛”的不同程度。
为了精确评估，评估者必要确保提供一清晰可读、描述详细的量表，确保病人有充分的时间理解。
疼痛行为指数和危重疼痛观察工具都为临床用来观察疼痛反应行为，已经被证明对于机械通气病人评估与数字分级法相比同样有效。
然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎低估了更高强度的疼痛。
对于深度镇静病人或评估镇痛药反应，这二个工具并不证明有效。
非语言疼痛量表组合了行为和生理学部分，能用于不能交流的病人一个改良的非语言疼痛量表追踪研究发现，量表与创作性干预有关。
icu镇静镇痛管理制度
icu镇静镇痛管理制度1. ICU镇静镇痛管理的重要性ICU镇静镇痛管理的重要性在于有助于减少患者的疼痛感，促进患者的康复，降低并发症的发生率，提高ICU的治疗效果和工作效率。
同时，合理的镇静和镇痛管理也可减少患者的焦虑和不安情绪，有助于改善患者的心理状态，提高患者的生活质量。
2. ICU镇静镇痛管理的原则（1）个体化原则：镇静和镇痛管理应根据患者的病情、病史、生理和心理特征进行个体化制定。
（2）安全有效原则：镇静和镇痛管理应以确保患者的生命安全和治疗效果为首要目标。
（3）合理用药原则：镇静和镇痛药物应根据药物特点和患者的情况选择合适的药物和用量，并定期评估患者的反应。
（4）逐步撤机原则：在患者情况允许的情况下，应逐步撤除镇静和镇痛药物，以减少药物依赖性和临床并发症。
（5）团队管理原则：镇静和镇痛管理应由ICU的多学科团队共同进行，包括医生、护士、药师、麻醉师等。
各职业人员应密切合作，共同制定和执行镇静镇痛方案。
3. ICU镇静镇痛管理的实施（1）评估：ICU患者的疼痛评估和镇静深度监测是镇静和镇痛管理的关键。
护士应根据患者的疼痛指数、呼吸情况、心理状态等多方面信息进行全面评估，及时调整镇静和镇痛药物的用量。
（2）镇静管理：ICU患者常需要进行机械通气、留置导管等治疗措施，因此需要进行镇静管理。
常用的镇静药物包括丙泊酚、芬太尼等。
各种镇静药物应根据患者的情况和需要进行选择。
（3）镇痛管理：ICU患者常出现严重疼痛，对痛觉刺激的反应也常受影响，因此需要进行镇痛管理。
常用的镇痛药物包括吗啡、吗啡类药物等。
镇痛药物应根据患者的疼痛程度和需要进行选择。
（4）并发症预防：ICU患者使用镇静和镇痛药物易引起呼吸抑制、循环功能不良等并发症，因此需要密切监测患者的生命体征，及时处理并发症，减少患者的风险。
4. ICU镇静镇痛管理的质量评估ICU镇静镇痛管理的质量评估是对管理效果的定量和定性评价，有助于发现不足和改进管理方法。
ICU患者镇静镇痛(1)
心理治疗：如心理疏导、放松 训练等
环境调整：如调整室内光线、温 度、湿度等，使患者感到舒适
个体化治疗方案
评估患者病情： 根据患者病情、 年龄、体重等 因素制定个体
化治疗方案
选择镇静镇痛 药物：根据患 者病情、药物 过敏史等因素 选择合适的镇
静镇痛药物
调整药物剂量： 根据患者病情 变化、药物效 果等因素调整
04
镇静镇痛可以 提高患者的生 活质量，有利 于患者的康复
提高治疗效果
减轻患者痛苦：镇静镇痛可以减轻患者的疼 痛和不适，提高治疗效果。
减少并发症：镇静镇痛可以减少患者的焦虑 和应激反应，降低并发症的发生率。
促进康复：镇静镇痛可以促进患者的睡眠和 休息，加速康复过程。
提高患者满意度：镇静镇痛可以提高患者的 舒适度和满意度，增强患者对治疗的信心。
降低并发症风险
01 镇静镇痛可以降低患者焦虑和疼痛，减少应 激反应，降低并发症风险。
02 镇静镇痛可以降低患者心率和血压，减少心 肌缺血和脑缺血等并发症的风险。
03 镇静镇痛可以降低患者呼吸频率和呼吸困难， 减少呼吸衰竭等并发症的风险。
04 镇静镇痛可以降低患者肌肉紧张和痉挛，减 少肌肉损伤和深静脉血栓等并发症的风险。
01
评估镇静镇痛效果：观察患者生命体征、意识状态、疼痛评分等指标
02
监测药物浓度：监测血药浓度，确保药物在安全有效的范围内
03
调整药物剂量：根据患者病情和药物浓度，调整药物剂量
04
更换药物：根据患者病情和药物效果，更换更适合的药物
2
镇静镇痛的方法
药物治疗
01
镇静药物：如苯二氮卓类
药物、巴比妥类药物等
ICU病人的镇静、镇痛
合并症
手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静 深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌 松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射 与感觉运动及意识。 ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大， 药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛 镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多 特点，与手术麻醉不同。
“无助”和“恐惧” → 躁动挣扎→ 危及生命安全
调查表明 ：
离开ICU的病人中，约有50%的病人对于 其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与 躁动。
ICU病人镇痛镇静的目的与意义
1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少 不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2.帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消 除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前 提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治 疗。（C级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒 适度和人-机同步性，可以给予镇静镇 痛治疗。(E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的 安全性和依从性，可预防性采取镇静镇 痛。 (E级) 推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应 及时处理。（B级）
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛， 完善环境和使用镇静药物等。
焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始 镇静。
推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱 因基础上给予镇静治疗(D级) 。
3.躁动： 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是 一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的 副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物 的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见 原因。 研究显示最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为： 疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自 身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活 动。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。 应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生 理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。 并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情 及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病 情、参与治疗并积极配合。
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危重病人镇静镇痛的必要性及其用药特点【摘要】本文从病理生理学角度，讨论了在危重病人进行适当镇静镇痛治疗的必要性，并简要介绍了此类病人镇静镇痛的临床药理学特点和用药原则。
【关键词】危重病人镇静镇痛
1危重病人镇痛镇静的必要性
1.1危重病人对镇静的需求
近来，围术期危重病人应激反应及其影响因素已引起人们的重视，这是因为危重病人在诊治过程中常见的焦虑、恐惧和躁动等应激反应的发生过程及其临床调控程度直接关系到病Bion和Ledingham对ICU 病人的调查表明：焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快的记忆。
对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。
镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。
1.2危重病人对镇痛的需求
由于传统观念以及工作环境的条件所限，在危重病人的临床诊治过程中往往强调治疗的安全性和有效性，而对病人的舒适性重视不够。
然而，此类病人在诊治期间的疼痛不适往往引起机体明显的病理生理改变，如疼痛可引起①交感神经兴奋性增高，因此使心率加快，心肌耗氧量增加；②疼痛使胃肠道动力减弱，甚至引起胃肠道并发症；③疼痛尚可限制咳嗽和深呼吸并加重机体的应激反应，临床上在胸部和上腹部手术的病人时常遇有不同程度肺不张和缺氧的情况。
在危重病人倡导和进行镇痛治疗，除了人道和伦理方面的考虑之外，其临床意义尚在于：①调节减轻应激反应，降低儿茶酚胺和神经肽水平，尽早使组织、心肌氧耗和高交感活性引起的生命重要器官的高负荷状态(这些对危重病人往往难以耐受)恢复正常；②改善损伤后的继发性分解代谢亢进，促进机体有氧合成代谢及创伤愈合，维持免疫功能；⑧减少腹部和胸部手术后的肺部并发症；④促进病人早期下床活动，减少深部血栓和有关肺并发症和肺梗塞的发生率。
2危重病人镇静镇痛药的药代动力学特点
危重病人病理生理变化复杂，常常是同时采用5～10种药物，由于机体组织血供下降及生命重要器官功能不同程度受损，药物的体内清除过程可能发生改变。
此外，此类病人CNS对镇静镇痛药的敏感性可能增高。
许多因素可能影响药物的药代动力学、药效动力学以及药物之间的相互作用。
镇静药尤其是异丙酚、苯二氮革类以及镇痛药(通常是阿片类药)是主要用于危重病人镇静、镇痛的药物。
2.1异丙酚
近年来在危重病人采用异丙酚镇静日益普及，但在这类病人长时间连续输注异丙酚的药代动力学资料尚不充分。
Bailie等在12例ICU 病人以2.6mg·kg-1·h-1的速率连续输注平均达86h，并对其清除参数进行了观察研究。
停止输注后，血浆异丙酚浓度在初始的10min平均下降50%。
其他报道表明24d连续用药后无快速耐药或蓄积。
然而，异丙酚在危重病人药代动力学变化特点仍有待进一步研究。
2.2苯二氮革类
其中咪唑安定是半衰期较短的苯二氮革类药，最常用于危重病人的镇静。
然而，有报道在高龄病人反复应用咪唑安定可引起清除过程的延迟和蓄积作用。
更进一步的研究表明危重病人药代动力学特征存在较大的个体差异，表现在①病人对输注速率需求方面；②一定水平镇静程度的稳态血药浓度；③有关药代动力学参数等。
在一些危重病人长时间镇静后咪唑安定的蓄积作用的观察包括感染性休克、低心排、低蛋白血症、肾脏及多器官功能衰竭，以及腹部大手术后病人。
这种蓄积现象可能的解释为：由于咪唑安定具有非常高的肝脏排泄指数，而肝血流的下降造成该药一定程度的蓄积。
2.3阿片类镇痛药静脉吗啡是ICU病人常用的药物，但在危重病人吗啡的体内清除过程可能发生明显的改变。
Macnab等对休克病人的观察表明吗啡的清除半衰期明显延迟(为13h)，而非休克病人仅为6h。
在危重病人常见的因素(如肝血流减少、感染性休克、高龄、近期手术、低蛋白血症、肝外代谢途径即胃肠道排泄减慢)均可能影响吗啡的药代动力学特性。
在危重病人硬膜外吗啡或芬太尼的药代动力学尚有待进一步研究。
3镇静镇痛药物选择原则和特点
用药原则应根据不同疾患的危重病人镇静镇痛的特点选择用药(如呼吸衰竭行机械通气病人、心脏手术后病人、肝肾功能不全病人、中枢神经损害病人、创伤病人等)。
此外，应考虑药物作用的维持时间，根据单次静脉注射后药物作用维持时间的不同，可将镇静镇痛药物分为超短效(作用时间<5min，如异丙酚)，短效(<15min，如咪唑。