危重症患者的镇痛镇静治疗
icu患者镇静镇痛
icu患者镇静镇痛随着医疗技术和医学知识的不断发展，重症监护病房（ICU）已成为治疗危急疾病和进行手术后监护的重要环节。
在ICU中，患者常常需要接受镇静和镇痛治疗，以缓解痛苦、控制症状，并帮助患者更好地适应治疗过程和康复。
本文将深入探讨ICU患者镇静镇痛的重要性、方法及常见问题。
一、ICU患者镇静镇痛的重要性在ICU中，患者往往处于高度应激状态，面临严重疾病、创伤或手术后的不适。
合理的镇静和镇痛治疗对于患者的康复和治疗效果至关重要。
首先，镇静和镇痛可以减轻患者的痛苦和焦虑感，提高其心理状态，有助于患者与治疗团队建立良好的互动关系。
其次，镇静和镇痛可以降低患者的生理应激反应，如心率增快、血压升高等，减少因应激反应带来的并发症和恶化病情的风险。
因此，合理的镇静和镇痛措施能够更好地促进ICU患者的康复和治疗效果。
二、ICU患者镇静镇痛的方法1. 药物治疗药物治疗是ICU患者镇静镇痛的主要方法之一。
在镇静治疗中，常用药物有丙泊酚、咪达唑仑等，它们可以通过抑制神经系统的兴奋来达到镇静的效果。
在镇痛治疗中，常用药物有吗啡、芬太尼等，它们可以通过抑制痛觉传导来缓解患者的疼痛感。
根据患者的具体情况和需要，医生会选择合适的药物和给药途径，确保治疗的安全和有效性。
2. 非药物治疗除了药物治疗外，ICU患者的镇静镇痛还可以采取一些非药物治疗方法，如音乐疗法、按摩疗法等。
音乐疗法可以通过放松患者的情绪，减轻焦虑和疼痛感。
按摩疗法可以通过刺激患者的神经和肌肉，促进血液循环，缓解肌肉疼痛。
这些非药物治疗方法不仅可以起到镇静镇痛的效果，还可以减少药物的使用，减轻药物的副作用，提高治疗的整体效果。
三、ICU患者镇静镇痛的常见问题及解决方法1. 药物滥用问题在ICU患者的镇静镇痛治疗中，药物滥用是一个常见问题。
过度使用镇静药物会导致患者意识模糊、昏迷甚至呼吸抑制等不良反应。
因此，医生需要根据患者的具体情况，合理选择药物和剂量，并严密监测患者的生命体征和药物代谢情况。
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
危重患者的镇静镇痛管理
吗啡
副作用： ① 呼吸抑制 ② 耐药、成瘾 ③ 低血压 ④ 便秘 ⑤ 排尿困难、 ⑥ 恶心、呕吐 ⑦ 皮肤瘙痒
枸橼酸芬太尼注射液
镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60~80倍），但对呼吸的抑制作用弱 于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。
作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟答高峰，维持 30~60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。
危重病人的镇静与镇痛管理
目录
镇静、镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果
镇静、镇痛的重要性
ICU中约有70%的患者存在焦虑，50% 的患者经历烦躁不安。除了手术切 口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU 的环境等因素有药：吗啡、芬太尼、哌替啶
吗啡
适应症
1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如 手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三 阶梯止痛。
2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇 静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。
3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。
4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。
ICU的镇静
镇静剂的作用
提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的顺利进行
Ramasay镇静分级 1级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 2级 患者清醒、合作、定向力正常、安静 3级 患者清醒、但仅对指令有反应 4级 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 5级 患者入睡，对轻拍眉头或强声反应迟钝 6级 患者入睡，对刺激无任何反应
75%以上
危重病医学危重患者的镇静与镇痛
联合用药
在某些情况下，可能需要 联合使用镇静和镇痛药物， 以协同作用增强疗效并减 少不良反应。
镇静与镇痛的监测与评估
镇静程度评估
采用适当的评估工具，如 RASS评分、BIS监测等， 对患者的镇静程度进行评 估。
镇痛效果评估
通过观察患者的疼痛反应 和生理指标，评估镇痛效 果是否达到预期。
生命体征监测
03 镇静与镇痛在危重病医学 中的应用
镇静与镇痛的必要性
减轻患者痛苦
通过镇静和镇痛，可以有效地减轻危重患者的疼痛和焦虑，提高其舒 适度。
保护神经系统
在危重病状态下，患者常常处于高度应激状态，导致神经系统受损。 镇静与镇痛有助于降低患者的应激反应，保护神经系统功能。
协助机械通气
对于需要机械通气的危重患者，镇静与镇痛有助于减轻人机对抗，提 高机械通气的效果。
密切监测患者的生命体征， 如心率、血压、呼吸等， 以确保患者的安全。
镇静与镇痛的不良反应及处理
呼吸抑制
镇静和镇痛药物可能导致呼吸抑 制，应密切监测并及时处理。
心血管事件
某些药物可能对心血管系统产生不 良影响，需注意预防和及时处理。
耐药性和成瘾性
长期使用镇痛药物可能导致耐药性 和成瘾性，需合理控制用药时间和 剂量。
06 总结与展望
研究总结
危重病医学危重患者的镇静与镇痛是 当前医学研究的热点和难点，涉及多 个学科领域的交叉。
现有的镇静与镇痛药物和技术手段多 样，需要根据患者的具体情况进行个 体化选择和应用。
镇静与镇痛治疗对于危重患者的生理 和心理具有重要影响，有助于减轻患 者痛苦、稳定生命体征和提高生存质 量。
量。
关注镇静与镇痛治疗对患者生 理和心理的影响，以及如何减 轻副作用和预防并发症的发生
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
2024成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识
2024成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谱妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。
因此，镇痛、镇静、防治谱妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。
近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。
为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。
二、疼痛与镇痛疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在,静息时疼痛发生率可达61% ,而临床操作时疼痛发生率高达94%。
原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等,也可导致患者疼痛。
准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。
【问题U如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numeric rating scale , NRS )评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表(critical-care pain observation tool , CPOT )或行为疼痛量表(behavioral pain scale , BPS )评分(弱推荐，中级证据质量\具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述。
对于能自主表达的患者,常用的疼痛评估方法有NRS x语言测定评分(verbal rating scale , VRS )和视觉模拟评分(visual analog scale , VAS X 1项纳入了19项研究的系统性回顾比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果,NRS不仅敏感度高,且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。
ICU镇痛镇静指南2023
ICU镇痛镇静指南2023重症监护室（ICU）是对重症患者进行监测和治疗的特殊病房。
处于ICU的患者往往需要处于镇痛和镇静的状态，以减轻疼痛、焦虑和不适感，增强患者的舒适度，并为医护人员提供更安全、有效的护理环境。
本指南旨在提供ICU镇痛镇静的最佳实践，以确保患者的安全和舒适。
一、镇痛与镇静的目标和原则：1.1 目标：- 减轻疼痛：提供足够的镇痛措施，确保患者在醒觉状态下疼痛不超过3-4分（10分为最大疼痛程度）。
- 减轻焦虑和不适感：提供足够的镇静措施，保持患者的舒适感，不过度镇静。
- 改善患者与医护人员的协作：提供适当的镇静，使患者能够与医护人员进行有效的沟通和合作。
1.2 原则：- 个体化：根据患者的疼痛评估、镇静需求、疾病状态和过程，制定个体化的镇痛和镇静计划。
- 监测和评估：定期监测和评估患者的疼痛程度、镇静状态、镇静深度，及时调整镇痛和镇静措施。
- 安全：确保镇痛和镇静措施的安全性，减少不良事件和并发症的发生。
注意药物的剂量和给药途径，避免滥用和过量使用药物。
- 多学科团队协作：ICU患者的镇痛和镇静是一个多学科协作的过程，由医生、护士、临床药师等共同参与管理。
- 单一药物原则：优先选择单一药物进行镇痛和镇静，同时避免联合使用多种药物导致的药物相互作用和不良反应。
- 最小有效剂量原则：按最小有效剂量给予镇痛和镇静药物，减少不必要的药物暴露，降低药物不良反应的风险。
二、疼痛的评估和管理：2.1 疼痛评估：在ICU中应采用疼痛评分工具，如VAS （Visual Analog Scale）、NRS（Numeric Rating Scale）等，对患者的疼痛进行定量评估，并按照评分结果制定个体化的镇痛计划。
2.2 镇痛方案：- 首选镇痛药物：口服或静脉给予NSAIDs（非甾体抗炎药）或弱效阿片类药物（如吗啡）。
- 镇痛药物调整：根据患者的疼痛评估结果，调整药物的剂量和给药途径，以达到疼痛控制的目标。
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点
危重病人镇静镇痛治疗与护理要点危重病人的镇静镇痛治疗是在重症监护环境中的重要任务之一。
正确的镇痛管理可以帮助病人减轻疼痛，缓解紧张情绪，同时保证病人的各项生命体征稳定。
本文将介绍危重病人镇静镇痛治疗的要点，以及在护理过程中应注意的事项。
I. 镇静镇痛治疗的目标与原则在进行危重病人的镇静镇痛治疗时，应确立以下治疗目标和原则：1. 目标：a. 提供全面的疼痛缓解；b. 减轻焦虑与紧张情绪；c. 保持病人清醒程度与合作度。
2. 原则：a. 个体化治疗：根据病人疼痛程度和特点，制定个性化的治疗方案；b. 安全有效性：选择适当的药物和治疗方式，并严密监测病人反应；c. 病情评估：持续监测病人疼痛程度、镇痛效果以及应激状态。
II. 镇静镇痛药物的选择与管理1. 镇痛药物的选择：a. 镇痛层次：根据疼痛程度，从非麻醉类药物（如阿片类镇痛药物、非甾体消炎药等）开始，逐步增加镇痛药物的强度；b. 镇静副作用：考虑药物的镇静副作用，在满足镇痛需求的同时，避免过度的镇静。
2. 药物管理与监测：a. 药物给予途径：根据病情选择静脉滴注、口服或注射等途径；b. 剂量调整：根据病人反应和需要进行剂量调整，以维持疼痛控制；c. 监测镇痛效果与不良反应：密切观察病人的镇痛效果和不良反应，及时调整治疗方案。
III. 护理要点1. 定期疼痛评估：根据病人情况和疼痛指标，定期进行疼痛评估，以调整治疗方案。
2. 个性化的镇痛计划：根据病人个体差异，制定个性化的镇痛计划，包括药物治疗和其他非药物治疗。
3. 病人交流与参与：在治疗过程中，与病人进行充分的交流，了解其疼痛感受，并让病人参与镇痛治疗决策。
4. 心理支持和安慰：提供情感支持和安慰，减轻病人的焦虑和紧张情绪，增强疼痛治疗的效果。
5. 环境优化：创造安静、舒适的治疗环境，减少噪音和干扰，有利于病人的休息与恢复。
6. 镇痛效果与不良反应的监测：定期评估镇痛效果和药物不良反应，通过监测指标，调整和优化治疗计划。
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hemorrhage. Stroke 2000,31:901-906.
下丘脑－垂体－肾上腺皮质系统
机体创伤后，通过传人神经投射于蓝斑和下 丘脑，合成和分泌 大量的促肾上腺皮质激素 释放激素，刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质 激素，肾上腺皮质合成和释放糖皮质激素。
糖皮质激素的作用
1、促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 2、提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 3、降低毛细管的通透性，有利于血容量的维持 4、稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5、抑制化学介质（白三烯、血栓素、前列腺素和 5～羟色胺等）的合成，减轻炎症反 应，减轻组织损伤 6、降低肾小球入球小动脉的阻力，增加肾小球的滤过率
依托咪酯（etomidate）
• 在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量 减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低 45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的 反应性不消失 • 颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈 突发性抑制时，颅内压下降50% • 快速降低眼内压，注射0.3mg /kg，使眼内 压下降达30%-60% • 麻醉中致癫 • • 临床应用 镇痛 急性左心衰所致的肺水肿 支气管哮喘禁用
麻醉性镇痛药
• 吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10% 脱 去甲基形成去甲吗啡。 • 主要从尿排除，约7%-10% 随胆汁排除，不到10%以原形 随尿排除 • 消除半衰期为2-4小时 • LD：2-4mg IV ，MD：0.07-0.5mg/kg/h • 50mg配 50ml 生理盐水 • VD 3.2-3.7L/kg，有效镇痛 血浆浓度是60ng/ml，但个体 差异范围为2-20ng/ml (3.7×60=0.222mg/kg )
调控应激反应的措施
• 使用β受体阻断剂
• 使用α2受体激动剂
• 钙通道阻滞剂
• 非甾体类的抗炎药 • 抑制炎性反应
镇痛镇静有效吗？
麻醉性镇痛药
• 吗啡（morphine）
作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传 导区的阿片受体 对躯体和内脏痛都有效 持续性钝痛效果优于间断性锐痛 作用于边缘系统消除由疼痛所引起的焦虑 和紧张等情绪反应
持续输注瞬时半衰期
t1/2CS 概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的
意义： 如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使 在较长时间（>3小时）的静脉输注后，其持续输 注即时半衰期仍小于25分钟。 如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快
的苏醒和恢复。
持续输注瞬时半衰期
异丙酚（propofol）
麻醉性镇痛药
• • • • • 哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内 压力 • 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物 的病人
麻醉性镇痛药
• 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 • 对呼吸有抑制作用 • 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩 力，可显著降低低血容量患者的血压 • 没有组胺释放作用 • 脂溶性强 • 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼 的重要部位
炎性反应
交感—肾上腺髓质系统
交感神经纤维末梢释放去甲肾上腺素
肾上腺髓质释放肾上腺素 血中儿茶酚胺浓度上升
• 在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常 的几十倍至200倍。 • 蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在48小时内 升高3倍，至少持续7-10天。
• 动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水
• 异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘 • 与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠 剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性 • 异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作 • 颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与 脑灌注压稍下降有关 • 颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注 压的明显下降，脑血流量减少 • 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用 • 可眼内压降低30%-40%
异丙酚（propofol）
• 静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%40% • 外周血管扩张和直接心脏抑制 • 对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速 度有关 • 抗呕吐作用 • 支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供 有效的支气管扩张作用 • 异丙酚输注综合征 • 血浆甘油三酯升高
地西泮（安定，diazepam，valium）
• • • • 长期应用，产生耐药 很少产生依赖性 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋
地西泮（安定，diazepam，valium）
• 麻醉前用药：镇静和消除焦虑 • 与氯胺酮合用，减轻氯胺酮的高血压反应 和精神运动性反应 • 控制肌痉挛和抽搐
7、抑制肥大细胞的脱颗粒反应，减少组胺释放
创伤时糖皮质激素受体的变化
• 糖皮质激素受体表达和功能下调
• 糖皮质激素受体的改变参与了严重创伤后机体应 激反应紊乱的发生 • 与继发性全身损害的发生发展密切相关
其他激素
生长激素 抗利尿激素 β-内啡肽
甲状腺素
胰高血糖素和胰岛素
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
麻醉性镇痛药
• 快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而 影响通气 • 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作 用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 • 依赖性较吗啡和哌替啶轻
麻醉性镇痛药
• 输注即时半衰期（contex-sensitive half-time；t1/2c-s）
：维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药 物浓度下降50%所需的时间。 • 芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼输注4小时后t1/2c-s分别 为262、58和34分钟。 • 芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多 种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排除。 • 消除半衰期为2.4-4小时
危重症患者的镇痛镇静治疗
如何让我们的患者舒适安全
昆明医学院第一附属医院中心ICU
许汪斌 代冬梅
重症患者处于强烈的应激环境中 …
重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因
Now I know why they call it icu !
强烈持久的应激反应对机体造成的损害…
交感神经兴奋
神经-内分泌-免疫系统的变化
• 体内过程： 口服后吸收完全迅速，30-60分钟血药浓度 达峰值 肌肉注射吸收缓慢不完全 消除半衰期为20-40小时 在肝脏生物转化，代谢物去甲地西泮和澳 沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，反 复用药后可引起蓄积作用
地西泮、安定（diazepam，valium）
• 对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、 遗忘和抗惊厥作用 • 对呼吸系统的作用: • 对循环系统的作用 静脉注射地西泮可扩张冠状动脉
• 主要用于麻醉诱导 • 适合于心血管疾病、呼吸系统疾病和颅内 高压等患者的麻醉诱导 • 应禁忌长时间用药
苯二氮卓类药物
• 苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，增 加脑内5-羟色胺水平，增强γ-氨基丁酸（GABA）的作用 ，而GABA可抑制去甲肾上腺能神经元的作用 • BZ受体分布于整个中枢神经系统，在肺、肝和肾等中也存 在。 • BZ受体与GABA受体相邻，偶合于共同的氯离子通道，成 为GABA受体-氯离子通道复合体的组成部分 • 在BZ受体水平存在着GABA调控蛋白，阻止GABA与其受 体结合，当苯二氮卓类药物与BZ受体结合时阻止GABA调 控蛋白发生作用，从而增强GABA与其受体结合，促使氯 离子通道开放，大量氯离子进入细胞内，形成超极化
神经内分泌系统对免疫的调控
• • • • 淋巴细胞数目减少 CD4+/CD8+比值减小 T细胞、B细胞增殖抑制 NK细胞活性降低
细胞因子的改变
• 1、肿瘤坏死因子（TNF-α）:失血无创伤者在 出血后2小时TNF-α浓度达顶峰，出血伴创伤 者TNF-α浓度升高在4小时达顶峰。 • 2、IL-6:出血伴创伤者1-2小时内明显升高，至 少维持1-3天。 • 3、 IL-1：创伤或失血后，循环中IL-1不升高， 但在肺内单核细胞内有IL-1mRNA水平明显升 高。 • 4、 IL-2和IFN-γ产生下降。
咪达唑仑（midazolam）
• 抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗 忘 • 对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍 • 个体差异较大 • 对呼吸的影响 • 不影响心肌的收缩力 • 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能
咪达唑仑（midazolam）
• 口服吸收迅速，30-60分钟血药浓度达峰值 • 但通过肝脏的首过消除大，生物利用度为 40%-50%，口服剂量需增大到静脉注射剂 量的两倍才能获得相同的效果 • 消除半衰期2.4+0.8小时 • 肝脏氧化代谢 • 间断用药0.02-0.06mg/kg Q6h • 静脉持续输注0.04-0.2mg/kg/h
依托咪酯（etomidate）
• 对心血管功能的影响小，静脉注射0.3mg/kg， 动脉压轻度下降，末梢阻力稍减小，心输出量 和心脏指数稍增加 • 对冠状血管有轻度扩张作用 • 但对二尖瓣或主动脉瓣病变患者平均动脉压下 降可达20% • 抑制肾上腺皮质功能(可逆行抑制11-β羟化酶)
依托咪酯（etomidate）
麻醉性镇痛药
• • • • 吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、 呕吐 • 多突触传导途径（+） • 单突触传导途径（-）
麻醉性镇痛药
• • • • • 吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气 管痉挛激发哮喘发作
苯二氮卓类药物
• 边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合， 抗焦虑 • 大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊 厥 • 脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用 • 苯二氮卓类药物的作用还与BZ受体被占领的 量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于 60%催眠）