ICU患者镇静镇痛的护理

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（一）
镇痛治疗
药物疗法 口服给药 肌内给药 静脉给药 患者自控镇痛 经皮芬太尼贴
非药物疗法 心理治疗 针灸止痛 物理治疗
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ICU常用镇痛药
吗啡 哌替啶


芬太尼
强痛定
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易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸、
伴随糖尿病的患者

处理
注意皮肤卫生，避免不良刺激
适当皮肤护理（轻度）
局部用药：无刺激性止痒药
全身用药：H1受体拮抗剂类
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选择合适的疼痛评估量表 将疼痛程度精确化、统一化 对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式
观察与疼痛相关的行为、生理指标
监测镇痛治疗后这些指标的变化 避免评估的偏差性
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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2、选用恰当的镇痛镇静措施

祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身
体因素

遵医嘱予镇痛镇静治疗
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1
个人主观知觉 体验 受心理、性格、 经验、情绪、文化 背景影响 痛苦、焦虑
2
机体对疼痛刺激
产生的生理病理变 化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔扩 大、出汗、骨骼肌 收缩等
痛觉
痛反应
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好痛
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坏痛
7
化学反应介质、激素
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低血压
硬膜外镇痛
麻醉
循环血量
心功能下降
长期卧床
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严密监测血压、中心静脉压、心率、心律 根据患者的血流动力学变化调整给药速度 力求血流动力学平稳 一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理
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咪唑安定
注意
起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者
持续缓慢静脉输注 长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰
患者慎用是ICU患者长期镇静治疗的首选药 地西泮 具有抗惊厥、抗焦虑作用
起效快，苏醒快，可用于急性躁动者
大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降
有注射痛
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丙泊酚 速清醒
起效快，作用时间短，撤药后迅
观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏
扩张、肌肉痉挛

继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱
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ICU患者镇静的理想水平
安静入睡又易被唤醒

定时评估：
有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标
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分 数 1
描
教会患者自我缓解疼痛的方法
教会家属对患者安慰和鼓励
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3、观察及处理不良反应及并发症

呼吸抑制 表现：频率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积
监测：SO2、CO2、PO2、PCO2
结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案
加强呼吸道护理
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疼痛会影响患者整体预后

重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识
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1.自身严重疾病的影响—病人因为病重而难以自理， 各种有创诊治操作，自身疾病的疼痛。 2.环境因素---病人被约束于床上，灯光长明，昼 夜不分，各种噪声（机器声、报警声、呼喊声等）， 睡眠剥夺，临床病人的抢救或去世等 3隐匿性疼痛---气管插管及气管切开，长时间卧床 4.对未来命运的忧患---对疾病的预后担心，死亡 的恐惧，对家人的思念与担心等 这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和 “恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛 苦，甚至使病人因为这种无助与恐惧而躁动挣扎， 危及生命安全”
镇静深度容易控制
可产生遗忘作用、抗惊厥作用
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危重患者
以持续静脉输注为主，先给负荷量
以经肠道、肌注为辅助
间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静
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大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒 断 症状

苯二氮卓类的戒断症状：
述
患者焦虑、躁动不安
2
3 4 5 6
患者配合，有定向力、安静
患者对指令有反应 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 嗜睡，无任何反应
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分值
7
定义
危险躁动
描述
拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎
疼痛 焦虑、躁动、兴奋
应激反应
内分泌功能改变 副交感神经系统活动
机体新陈代谢 交感神经系统活动 (肾上腺素、去甲肾上腺素）
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疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素 之一

各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧 烈疼痛


目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在
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有调查显示
50% 患者有痛苦的记忆

70%患者在ICU期间存在焦虑和躁动

80%ICU患者有谵妄的症状
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ICU患者镇痛镇静的意义 消除/减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经


改善睡眠
诱导遗忘,减少或消除病人在ICU治疗期
6
5 4 3
非常躁动
躁动 安静合作 镇静
需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅
即入睡
2 1 非常镇静 不能唤醒 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
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多发生于用药初期，大多4-7天缓解
第一周可预防性用胃复安
处理：轻度——胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇
重度——恩丹西酮、格兰西隆
持续重度——注意是否伴有便秘
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可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程 处理：多饮水，食用富含纤维素的食物 使用适量缓泻剂 重度便秘可使用强效泻药或予灌肠
躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、 恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、 谵妄、癫痫发作 防止戒断症状：有计划地逐渐减量
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护士在疼痛管理的地位

护士是患者疼痛状态的评估和记录者
护士是止痛措施的具体落实者
护士是其他专业人员的协作者
预防性用药、重复用药、非药物方法
根据效果调整用药剂量
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镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态 清醒期需严密监测和护理，防止意外 维持理想的镇静水平：Ramsay评分3—4分

做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教 指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位
护士是患者及家属的教育者和指导者
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责任心和同情心是护士应具备的基本素质 疼痛管理是护士的一项基本职责 疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容
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1、 准确评估疼痛程度

患者的主诉
要主动询问、耐心倾听并做好记录
第1个4h
后每2h共8h
每4h
每1h监测1次
监测1次
监测1次
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尿潴留

发生率低于5%，男性多见，24h-48h多见 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生


预防： 避免镇静镇痛药物同时用，安排合理 的排尿时间、空间 诱导自行排尿：流水、热水、按摩 导尿 更换药物

镇静药物的作用

减轻应激反应
辅助治疗患者紧张焦虑及躁动
提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性
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苯二氮卓类：
是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同作 用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。 ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮 ：
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间病痛的记忆

消除/减轻焦虑、躁动、谵妄，消除病人无意识行
为，干扰治疗，保证病人安全


降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤
先镇痛后镇静
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面部表情疼痛量表
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数字分级法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无 痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一 个最能代表其疼痛程度的数字。

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视觉模拟法 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代 表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最 能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估 者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。


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护士应该尽可能找出引起疼痛的原因
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过度镇静
镇静评分：
选用恰当的镇静状态评分标准
长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划
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呼吸抑制、撤机困难 昏迷 麻痹性肠梗阻 心动过缓 低血压 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 戒断综合征
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1995 年美国疼痛学会 提出将疼痛列为
第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a
basic human right” 。——“消除疼痛是患者的基本
权利”。 2002 年第 10国际疼痛研究协会世界疼痛大会（IASP） 与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。
济南市第四人民医院 重症医学科 王晓光
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疼痛的概念 镇静镇痛的目的及意义
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ICU患者镇静与镇痛的护理
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什么是疼痛
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Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU
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疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 )