特殊情况紧急输血知情同意书
输血治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
饶平县中医院
输血治疗知情同意书
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要受到段，输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况，如：
1.发热反应 5.感染巨细胞病毒及EB病毒
2.过敏反应 6.感染疟疾
3.感染病毒性肝炎 7.其它
4.感染艾滋病、梅毒
患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪守职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：
洽谈输血治疗医师：
患者本人：
患者家属：与患者的关系：同意签字时间或年月日时。
输血治疗知情同意书
长治市第二人民医院
输血/血液制品治疗知情同意书
门诊号：
住院号：
科室：患者姓名：性别：年龄：床号：
临床诊断：
输血目的：
拟输血成分：
输血前检查：
ALT：____U/L 抗-HCV：____抗-HIV：____
HBsAg：____ HBsAb：____ HBeAg：____
HBeAb：____ HBcAb：____梅毒：____
结果报回时间：年月日
注明：根据卫生部《临床输血技术规范》要求，患者输血前必须完善以上检测，此患者因危重抢救急需输血治疗，输血前已抽取血标本送以上检测，检测结果待报回。
主管医师签字：患者/受托人签字：
签字时间：年月日时分尊敬的患者：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院为患者提供的血液均经供血机构按国家规定进行检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种经血传播疾病或输血不良反应发生。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及您的受托人了解上述可能发生情况后
同意输血治疗签字：不同意输血治疗签字：
患者签字：受托人签字：患者签字：受托人签字：
签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分谈话医师签字：签字时间：年月日时分。
临床输血知情同意书
临床输血知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
临床诊断：
因患者病情严重，在今后的治疗或手术前后，需通过输血来补充血容量或其他血液成分，以治疗疾病和拯救生命。
医院将进行输血前后的有关化验及核查，遵守输血的各项规章制度，以保证输血安全。
患者将要输注的血液或血液成分由贵州省卫生厅批准的采供血机构（贵州省血液中心）提供，虽经严格检测，但由于存在“窗口期现象”所致的漏检，不能完全避免输血后相关疾病的发生，如：
1.各种类型的过敏反应；
2.各种类型的肝炎（乙、丙、丁、庚等型肝炎）；
3.一些不常见的其它传染性疾病。
患者及家属了解上述情况后，知道输血有一定风险，如果患者发生以上输血相关疾病，患者本人及家属表示理解。
鉴于治疗需要，同意医院为患者输血或血液制品，输血时间和数量由医师决定。
接受同型异体输血治疗：是（）否（）
患者（或家属）签名：经治医师签名：
（家属）与患者关系：
年月日。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
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***医院特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
患者
由于您的特殊情况，我院必须启动《特殊情况紧急抢救疑难输血方案》，您目前的情况属于：①特殊情况疑难血型患者紧急抢救输血；②ABO 同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；③RhD 阴性患者紧急抢救输血；④交叉配血不合；⑤抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
《特殊情况紧急抢救输血方案》启动指征：由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输( 备) 血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《特殊情况紧急抢救输血方案》程序。
1. 采取各种措施，输血科( 血库) 血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者ABO血型。
3. 输血科( 血库) 在30 分钟内无法确定患者RhD血型。
4. 输血科( 血库) 在30 分钟内交叉配血试验不合。
虽然我院所有使用的血液均已按卫生部有关规定进行了检测，并达到相应的要求，但由于当前科技水平的限制，特殊情况紧急抢救输血仍然存在以下风险：①相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
②输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD 阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病( 女童患者成年后风险同上) 等。
如您及亲属了解上述可能发生的情况，如同意特殊情况紧急抢救输血，请在下面签名。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我同意特殊情况紧急抢救输血治疗。
受血者（亲属）签名签名时间年月日时分
与受血者关系
医师签名签名时间年月日时分
武威市凉州医院。