髌骨骨折的治疗(综述)

髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和/ 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。

髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。

保守治疗

1. 适应症

包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。

横行骨折可以出现明显的移位，例如4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。

除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。

2. 方法

保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的0~30°的膝关节运动，每周加大15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。

手术治疗

1. 手术适应症

手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。

图1 A 侧位X 线显示开放性髌骨横行骨折，骨折移位明显；B 和C 使用4.0 mm 空心拉力螺钉张力带固定后的前后位和侧位X 线

图2 A 和B 分别为严重粉碎的髌骨骨折正侧位X 线片

2. 术前检查

髌骨骨折的标准术前X 线片包括膝关节的正侧位片。通过X 线片了解髌骨的位置与高度。侧位片可以很好的评估骨折以及髌骨高度（图3A 和B）。虽然并不常用，但是CT 检查可以更好的提供骨折的细节和关节面台阶的情况（图3C-E）。

图3 A 和B 髌骨垂直型粉碎骨折的前后位和侧位X 线片；C-E 冠状位、矢状位以及水平位CT 显示骨折的粉碎程度

3. 手术器械和患者体位

除了用于固定的手术器械之外，也许用到小型手术器械以及点式骨折复位钳。那些对钢丝进行操作的拉伸器、绕丝钳和钢丝钳也是非常有用的（图4）。导管有助于将钢丝从髌骨上方或者髌骨下方穿过。

患者仰卧，止血带放置在大腿近端尽可能高的位置，屈膝后进行充气，以避免充气后将股四头肌向近端牵拉。

图4 推荐用于髌骨骨折手术的工具和器械

4. 手术入路和步骤

最常使用的手术入路为正中纵形切口或者髌旁纵形切口。这种入路有利于骨折复位，并且不会对后期可能的膝关节置换手术造成影响。该入路有助于避免损伤隐神经，它通常位于切口的内侧。有一些研究推荐使用关节镜技术辅助复位和固定轻度移位的髌骨骨折，但它并不适合严重粉碎或者移位的骨折。

手术步骤：空心螺钉联合钢丝固定

（1）沿膝关节前正中切开皮肤和皮下组织。

（2）清理骨折边缘并对关节进行冲洗去除碎骨。

（3）从骨折面向近端逆行转入克氏针，距离关节面的距离大概为5 mm，其位置位于髌骨厚度的后2/3 处。克氏针的尾端平齐骨折面。

（4）采用类似的方式平行置入第二根克氏针。

（5）采用Weber 复位钳或者髌骨复位钳复位骨折。

（6）将克氏针穿过骨折远端和髌腱。

（7）使用空心钻沿克氏针进行钻孔，随后置入3.5 mm 或4.0 mm 空心螺钉。

（8）使用18 号钢丝穿过空心螺钉，并使用导管穿过髌腱，然后逆行穿过另外一枚空心螺钉和股四头肌腱。收紧钢丝，在髌骨背侧打结。

（9）通过韧带支持带触诊以及透视检查的方法了解关节面的复位情况。

5. 术后康复

在完成解剖复位和稳定固定之后，鼓励患者进行小心的运动。可以使用CPM，但是需要注意内固定失败。术后第一天开始进行股四头肌等长练习，术后第二天去除引流装置。膝关节可以放置在可拆卸的支具中，支具设置为伸膝时锁定，物理治疗时运动角度上不锁定。

伤口愈合前不建议进行膝关节的物理治疗，通常需要2~3 周。6 周之后，当影像学上出现骨质愈合迹象时，逐渐进行对抗性练习。在术后3 个月确定骨折愈合后去除支具。物理治疗可以持续到术后6 个月，然后解除对体育运动的限制。

当骨折固定并不非常牢靠的时候，需要调整术后处理方法。膝关节制动在伸膝位，术后2 周再开始股四头肌等距肌力练习。根据术中情况决定膝关节的屈曲活动度。

没有骨折愈合之前禁止进行主动的屈伸活动。虽然可以进行完全伸膝位的负重，但是没有确定骨折愈合之前禁止进行负重屈膝活动。在这种情况下，要重点告知患者采取这些预防措施可促进骨折修复，但是会造成膝关节僵硬和肌力下降。

当骨折愈合之后，采用积极的物理治疗可以提高膝关节活动度和肌力。

疗效

无移位的髌骨骨折通过保守治疗可以取得良好的疗效，即膝关节活动不受影响，没有关节炎、肌力下降、疼痛等情况。Boström 回顾性评估了422 例髌骨骨折患者。其中219 例采用保守治疗，所有患者的髌骨骨折台阶小于4 mm，98% 的患者功能优良。

对于髌骨骨折的手术治疗，外科医生通常依据骨折类型选择不同的手术方法，根据骨折类型和手术方法报道疗效，很少有研究进行直接比较。改良张力带固定可以取得良好疗效，根据2 项纳入59 例患者的研究，85% 的患者可以取得优良疗效。Weber 研究发现钢丝张力带固定的生物力学性能优于环形固定。但是钢丝张力带固定存在较高比例的内固定植入物激惹，因此也产生了许多新型方式的固定。

Chen 对横行或粉碎性髌骨骨折采用骨内缝合技术进行治疗，和张力带固定相比，取得了良好疗效，并发症发生率明显降低。但是他们的病例数量较少，只有25 例。Hoshino 比较了克氏针张力带和空心钉张力带，他们发现空心螺钉张力带的失败发生率较高（7.5% 比3.5%），但是内固定取出发生率较低（23% 比37%）。

也有关于锁定钢板张力带、角度固定钢板、加压空心螺钉或螺栓治疗髌骨骨折的生物力学研究，但是，目前尚无临床疗效的研究报道。最新的循证研究表明，5 项随机对照研究中，成人髌骨骨折的治疗，尚无足够的证据支持哪种方法会更好。

Lebrun 对40 例单纯髌骨骨折患者，采用切开复位内固定和髌骨部分切除术进行治疗。样本量较小，在膝关节损伤和膝关节骨性关节炎疗效评分方面均存在明显功能障碍，前方钢丝张力带环扎固定的得分最高。